V roce 1988 SZO vyhlásilo celosvětovou eradikaci dětské přenosné obrny. To vedlo k poklesu z původních 350.000 případů ročně v roce 1988 k méně než 2000 případů ročně v roce 2005 a polio zůstává endemickým onemocněním pouze ve čtyřech státech světa (Afganistan, Indie, Nigérie a Pákistán) (1). Přesto existují ještě dvě překážky pro dosažení cíle - celosvětové eradikace. Riziko propuknutí dětské přenosné obrny přetrvává a souvisí s nízkým stupněm proočkovanosti v těch zemích, kde se používá živá perorální vakcína (OPV). Navíc dlouhodobé vylučování neurovirulentního polioviru odvozeného z vakcinačního viru (iVDPV - immunodeficiency-associated vaccine-derived polioviruses) u imunodeficitních očkovanců může vést k rozšíření polioviru běžným kontaktem. Vysoký stupeň proočkovanosti zabraňuje dalšímu šíření polioviru, včetně VDPV (vaccine derived poliovirus = poliovirus odvozený z vakcinačního viru), avšak nezabraňuje možnosti vzniku přetrvávajících VDPV nákaz u určitých osob s B-buněčnou imunodeficiencí (např. které mají defekt tvorby protilátek). Tento nedostatek v proočkovanosti populace dává vznik cVDPV (cirkulační polioviry odvozené z vakcinačních poliovirů) a to tak, dlouho dokud bude používána OPV vakcína. Proto SZO zdůrazňuje ve své strategii přejít z používání OPV vakcíny k IPV všude tam, kde se podařilo eliminovat (eradikovat) divoký poliovirus (2-5), tak, aby se zabránilo šíření VDPV.

Biologické vlastnosti VDPV
Kritickou vlastností VDPV jsou jejich schopnost způsobit paralytické polio u člověka a nadále mezi lidmi cirkulovat. VDPV ztratilo schopnost dále oslabovat a může se podobat divokému polioviru (2). Všechny známé cVDPV (vyjma čínského), ne však iVDPV, jsou rekombinanty s nestrukturálními proteinovými sekvencemi odvozenými z enterovirů druhu C. Většina VDPV jsou antigenními variantami Sabinova vakcinačního kmene. Antigenní evoluce je však rychlejší u iVDPV než u cVDPV.

Kategorie VDPV
VDPV se liší od většiny vakcinačních izolátů a mají genetickou vlastnost prodloužené replikace nebo transmise. Vzhledem k tomu, že genomy polioviru se vyvíjejí rychlostí zhruba 1% za rok, pak u vakcinačních izolátů, které se liší od odpovídajícího OPV kmene více než 1% nukleotidových pozic (nejčastěji v pozici virového povrchového proteinu VP1), se odhaduje, že replikovaly minimálně za 1 rok po podání OPV dávky, tj. významně déle než běžná perioda vakcinačního viru (4-6 týdnů). Poliovirové izoláty lze rozdělit do tří kategorií na základě rozsahu nukleotidové sekvenční divergence VP1 z odpovídajícího Sabin OPV kmene:

1. virus podobný OPV (<1% odlišnosti)
2. VDPV (1-15% odlišnosti)
3. WPV (- divoký poliovirus, >15% odlišnosti) (2)
   

VDPV lze dále dělit na:

1. iVDPV izoláty pocházející z osob s primární imunodeficiencí, které byly vystaveny dlouhodobě VDPV nákaze po očkování OPV
   
2. cVDPV izoláty pocházejí z komunity s nedostatečnou proočkovaností s vakcínou OPV
   
3. aVDPV (ambiguous - poliovirus odvozený z vakcinačního polioviru nejasného původu) klinické izoláty z osob s neznámou imunodeficiencí a izoláty z vnějšího prostředí, jejichž konečný zdroj není identifikován.
   

iVDPV
U malého procenta imunodeficitních osob, které byly vystavěny OPV, došlo k vylučování iVDPV v prodloužené době (>6 měsíců). Od doby zavedení OPV vakcíny v letech 1961-1962, bylo toto vylučování zaznamenáno jen u 30 osob. Pouze osoby s primární B-buněčnou imunodeficiencí (ne však osoby s T-buněčnou imunodeficiencí, tj. např. HIV pozitivní) jsou vystaveny riziku iVDPV nákaze (6). Zhruba 70% případu iVDPV nákaz spontánně vymizí během 3 let po expozici OPV. Pouze u 5 osob docházelo k vylučování VDPV po dobu 3-8 let a u 3 osob toto vylučování přetrvávalo déle než 9 let - tabulka 2. Osmnáct (60%) dokumentovaných případů iVDPV bylo přiřazeno polioviru typu 2, 8 (27%) typu 1 a 1 (3%) typu 3 a 3 (9%) byly směsí typů. Dosud neexistuje žádný antivirotický přípravek vhodný pro léčbu těchto typů nákaz.

cVDPV
Izoláty VDPV nejsou schopny cirkulovat v populaci s vysokým stupněm proočkovanosti. Naopak nízká proočkovanost vede k tomu, že se v populaci vyskytuje vyšší počet neimunních osob a to zvyšuje potenciál VDPV izolátu cirkulovat. Za jistých okolností nízká proočkovanost populace může vytvořit podmínky pro vznik lokalizovaných ohnisek dětské přenosné obrny. Osm nezávislých ohnisek (tj. dva nebo více případů dětské přenosné obrny) v osmi zemích souviselo s cVDPV - tabulka 1. Dosud největším dokumentovaným ohniskem (46 případů polia) se objevilo na Indonéském ostrově Madura. Genetické studie uchovaných izolátů naznačují, že typ 2 cVDPV cirkuloval endemicky v Egyptě po dobu 10 let (a to zhruba v letech 1983 až 1993) a pravděpodobně způsobil víc případů polia než bylo hlášeno (2). Propuknutí cVDPV souvisí se všemi třemi sérotypy poliovirů.

aVDPV
Izoláty aVDPV jsou takové, které nelze jednoznačně přiřadit buď k iVDPV nebo cVDPV. Bývají zpravidla izolovány z ochrnutých osob bez důkazu o případné expozici VDPV v blízkém kontaktu. Vysoce divergentní (>12% nukleotidové odlišnosti VP1) byly zjištěny v odpadních vodách v Estonsku, Izraeli a Slovensku. Tyto izoláty měly podobné genetické a antigenní vlastnosti jako iVDPV, ale zjištění nakažených osob bylo neúspěšné. Již v roce 1966 bylo aVDPV zjištěno v Bělorusku po použití suspenze OPV; v roce 1999 se objevily u ruských dětí v sirotčinci (2). Rostoucí počet izolátů aVDPV s mírně odlišnou sekvencí VP1 (nad 1%) bylo zjištěno v celé laboratorní síti pro sledování polia.
Byl pozorován jen omezený přenos aVDPV z člověka na člověka. V roce 2005 byl izolován aVDPV typu 3 z jednoho pacienta a sedmi nepostižených kontaktů v Madagaskaru. Podobně tomu bylo v letech 2002-2006 v Rumunsku, Laosu, Minessotě a Myanmaru.

Literatura

1. CDC. Progress toward interruption of wild poliovirus transmission-AWRSIworldwide, January 2005-March 2006. MMWR 2006;55:458-62.
2. Kew OM, Sutter RW, de Gourville EM, Dowdle WR, Pallansch MA. Vaccine-derived polioviruses and the endgame strategy for global polio eradication. Annu Rev Microbiol 2005;59:587-635.
3. Duintjer Tebbens RJ, Pallansch MA, Kew OM, et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. In press 2006.
4. World Health Organization. Progress towards global poliomyelitis eradication: preparation for the oral poliovirus vaccine cessation era. Wkly Epidemiol Rec 2004;79:349-55.
5. World Health Organization. Conclusions and recommendations of the Advisory Committee on Poliomyelitis Eradication, Geneva, 11-12 October 2005. Wkly Epidemiol Rec 2005;80:410-6.
6. Hennessey KA, Lago H, Diomande F, et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Cote d'Ivoire. J Infect Dis 2005;192:2124-8.
   
7. Halsey NA, Pinto J, Espinosa-Rosales F, et al. Search for poliovirus carriers in persons with primary immune deficiency diseases in the United States, Mexico, Brazil, and the United Kingdom. Bull WHO 2004;82:3-8.
   
8. National Research Council. Workshop report: exploring the role of antiviral drugs in the eradication of polio. Washington, DC: National Academies Press; 2006.
   
9. CDC. Imported vaccine-associated paralytic poliomyelitis-United States, 2005. MMWR 2006;55:97-9.
   
10. CDC. Laboratory surveillance for wild and vaccine-derived polioviruses, January 2004-June 2005. MMWR 2005;54:958-61.
    

M.Petráš