V posledních letech se stále častěji uplatňuje očkování novou konjugovanou vakcínou proti pneumokokovým nákazám, která je určitě spolehlivější v ochraně vůči invazivním pneumokokovým onemocněním než je původní tradiční polysacharidová vakcína. Přesto má tato nová konjugovaná vakcína i své limity, a tak nelze jednoduše nahradit očkování polysacharidovou vakcínou očkováním s konjugovanou.

Od 70. let minulého století se v praxi celosvětově používá dnes již tradiční polysacharidová vakcína. Protože pneumokokové nákazy jsou vyvolávány celou řadou od sebe sérotypově odlišných bakterií Streptococcus pneumonie (označované jako pneumokoky), bylo třeba zvolit tolik vakcinačních antigenů, aby byla pokryta incidence nejčastějších a nejzávažnějších pneumokoků. Podařilo se připravit celkem 23valentní vakcína, která obsahuje sérotypově odlišné antigeny těchto pneumokoků: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F a 33F.

V 90. letech minulého století se podařilo připravit tzv. konjugovanou vakcínu, která obsahuje vakcinační polysacharidy navázané (konjugované) na proteinové nosiče (v dosud komerčně používané vakcíně je mutantní difterický anatoxin, CRM197). Vzhledem k tomu, že konjugací dochází ke změně epitopů daného antigenu, podařilo se zatím připravit 7valentní vakcínu, která obsahuje sérotypově odlišné antigeny: 4,9V,14,18C,19F a 23F.

Imunogenita
Z hlediska imunogenity dosahuje konjugovaná vakcína lepších výsledků, neboť vyvolává vysoké hladiny protilátek specifických vůči všem vakcinačních sérotypům již po podání 4 dávek. Více než 90% očkovaných dětí si vytvoří hladiny vyšší než 1,0 µg/ml. Naopak po podání jedné dávky polysacharidové vakcíny dochází k tvorbě hladin vyšších než 1,0 µg/ml u 70-90% očkovaných osob v závislosti na daném sérotypu. Tyto výsledky jsou dosaženy výhradně u zdravých osob, zatímco u chronicky nemocných osob nebo dětí bývá imunogenita snížena. I tak bývá vždy vyšší u osob očkovaných konjugovanou vakcínou.
I když je imunogenita u tradiční polysacharidové vakcíny nižší než u konjugované vakcíny, je třeba zdůraznit, že očkování polysacharidovou vakcínou je tvořeno vždy pouze jednou dávkou (tj. pro všechny osoby starší 2 let). Jednodávkové schéma se uplatňuje v případě očkování s konjugovanou vakcínou u osob starších 3 let, zatímco u dětí mladších 3 let je schéma očkování 2 až 4dávkové (v závislosti na věku očkovaného dítěte).
Navíc se ukázalo že jedna dávka konjugované vakcíny podaná dospělým osobám může vyvolat méně spolehlivou ochranu než původní polysacharidová vakcína. Vysvětlení spočívá v množství podaného antigenu. V jedné dávce (0,5 ml) tradiční vakcíny bývá koncentrace každého sérotypově odlišného polysacharidu zhruba 25 µg. Naopak v konjugované vakcíně je tato koncentrace pouze 2 µg pro všechny sérotypy vyjma sérotypu 6B, kterého jsou 4 µg. Imunogenita zpravidla zesílí po podání další dávky ať už konjugované nebo polysacharidové vakcíny u těch dospělých osob, u nichž očkování bylo zahájeno s konjugovanou vakcínou. Tento efekt se však nepotvrdil při očkování s polysacharidovou vakcínou. Tj. podání druhé dávky polysacharidové vakcíny (během krátkého intervalu) nevede k zesílení imunogenního účinku této vakcíny.
Proto se u dospělých chronicky nemocných osob doporučuje v případě očkování s konjugovanou pneumokokovou vakcínou podávat více než 1 dávku.

Hlavní význam konjugované vakcíny spočívá v její schopnosti indukovat protilátkovou odpověď u dětí mladších 2 let, které nemají ještě dostatečně vyvinutý imunitní systém a ten není schopen odpovídat na všechny polysacharidové antigeny v původní tradiční vakcíně. Ukazuje se, že rovněž osoby s limitovanou funkcí imunitního systému je vhodné očkovat s konjugovanou vakcínou.

Klinická účinnost
Očkování proti pneumokokům je primárně určeno k prevenci invazivních pneumokokových nákaz (jako je pneumonie, meningitida, sepse a artritida). Oba typy vakcín tuto podmínku splňují. Klinická účinnost tradiční vakcíny se odhaduje na 60-80% a konjugované vakcíny dokonce až na více než 95%. To však platí jen pro prevenci vůči invazivním pneumokokovým nákazám, které jsou vyvolány právě těmi sérotypově odlišnými pneumokoky, jejichž antigenní složky jsou ve vakcíně zastoupeny. V případě, že se uvažuje klinická ochrana vůči všem sérotypově odlišným pneumokokům, pak účinnost konjugované vakcíny klesá na 80-85%. I přesto je její klinická účinnost o něco vyšší než u polysacharidové vakcíny. Na rozdíl od ostatních klinických parametrů účinnosti (jako je akutní zánět středouší nebo bacilonosičství) nebylo u osob očkovaných konjugovanou vakcínou zjištěna alterace výskytu invazivních onemocnění způsobených pneumokoky nevakcinačních sérotypů. Pravděpodobně je tato ochrana zajištěna zejména IgG protilátkami, které mají křížově reaktivní charakter a mohou tak účinně působit při prevence ataku nevakcinačních pneumokoků.

Jiná situace nastává v případ klinické účinnosti tohoto očkování vůči akutnímu zánětu středouší. Výsledky některých studií napovídají, že již tradiční polysacharidová vakcína je schopna vytvořit dostatečnou ochranu asi u 50% očkovaných osob vůči tomuto onemocnění. Naopak jiné studie tento výsledek vyvrací. Předpokládá se, že polysacharidová vakcína může ovlivnit slizniční imunitu jen okrajově, tj. pokud vůbec dochází ke stimulaci tvorby IgA protilátek, pak jen omezeně.
Naopak konjugovaná vakcína prokázala snížení incidence akutního zánětu středouší způsobeného pneumokoky (kterých nebývá více než 20-30% v závislosti na regionu). Předpokládá se, že konjugovaná vakcína stimuluje tvorbu IgA protilátek, které však na rozdíl od IgG protilátek nemají křížově reaktivní charakter, a proto snižují výhradně jen incidenci vůči těm sérotypově odlišným pneumokokům, které jsou zastoupeny ve vakcíně. Co však přinesly výsledky klinických studií, je skutečnost, že dochází k alteraci pneumokokových sérotypů, tj. u očkovaných dětí s konjugovanou vakcínou sice klesl počet případů zánětu středouší způsobeného pneumokoky (v rozmezí 30-60% v závislosti na regionu), jejichž antigeny jsou ve vakcíně zastoupeny, ale naopak vzrostl u nich počet případů zánětu středouší způsobený pneumokoky nevakcinačních sérotypů (zhruba o 30% v absolutním počtu).

Podobná situace se objevila i v případě sledování bacilonosičství. U dětí očkovaných konjugovanou vakcínou sice klesl výskyt nových bacilonosičů pneumokoků vakcinačních sérotypů o asi 10%, ale o více než 10% stoupl počet bacilonosičů pneumokoků nevakcinačních sérotypů.
Podobná alterace se u tradiční polysacharidové vakcíny nepotvrdila, což souvisí pravděpodobně s rozsahem vakcinačních sérotypů (celkem 23 sérotypově odlišných antigenů). A stejně jako v případě nejednoznačného potvrzení klinické účinnosti v prevenci akutní otitis media byla stejným způsobem sledována účinnost při snížení incidence nových bacilonosičů po očkování polysacharidovou vakcínou (dochází ke snížení buď 50% nebo žádného).

Většina světové odborné veřejnosti se shoduje v tom, že stávající konjugovaná vakcína nepřináší v prevenci akutního zánětu středouší jednoznačný prospěch stejně jako není jednoznačným přínosem ve snižování nových pneumokokových bacilonosičů. Proto u nás platná indikace této vakcíny v případě, že dítě má více než 4 ataky zánětu středouší za rok, nemá ve světě obdobu a není důvodem pro toto očkování. Zda má i přesto toto očkování u těchto dětí pozitivní význam nebo naopak negativní z důvodu dominance pneumokoků nevakcinačních sérotypů nebylo zatím objasněno. Možná je to i důvod, proč se ve světě tento stav nepovažuje za vhodnou indikaci pro očkování s konjugovanou vakcínou.

I přes určitá omezení přineslo toto očkování svůj prospěch a to především v těch zemích, které provádějí očkování celoplošně. Jednoznačně a prokazatelně se snížila incidence invazivních pneumokokových onemocnění u plošně očkované věkové skupiny. Dosud nebyl interpretován efekt alterace vakcinačních sérotypů za nevakcinační sérotypy, tj. není zřejmé, zda to může mít nějaký epidemiologický dopad v očkované a neočkované populaci. Stávající snahy výrobců konjugované pneumokokové vakcíny vedou k rozšíření počtu sérotypově odlišných antigenů tak, aby se zvýšil rozsah pokrytí celosvětově se vyskytujících sérotypově odlišných pneumokoků, a tím se minimalizoval případný účinek alterace. Předpokládá se, že by mohla být již v roce 2010 k dispozici 13valentní konjugovaná vakcína.

Marek Petráš