S uvedením komerční vakcíny určené k očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vedle státem hrazené tradiční vakcíny vznikla řada mýtů a omylů. Samotné očkování s sebou nese mnoho dotazů rodičů.

Jaký je rozdíl mezi dostupnými vakcínami proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám v České republice?
Ve světě se dnes používá vedle třívalentních vakcín i čtyřvalentní společně ještě s vakcinační složkou proti planým neštovicím (Priorix Tetra). Tato možnost očkování existuje i v ČR.
Pokud jde o očkování výhradně proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, jsou u nás k dispozici dvě vakcíny. Jedna (Trivivac) je státem hrazená a používá se u nás již více než 10 let. Před několika lety se komerčně uvedla i další vakcína (Priorix). Obě vakcíny jsou srovnatelné v účinnosti a bezpečnosti, respektive v jejich toleranci. Absolutně je vyloučené, aby některá z nich byla šetrná nebo šetrnější. Jde o marketingový mýtus.

Proč nemůže být některá z u nás dostupných vakcín šetrnější?
Důvodem je skutečnost, že obě vakcíny obsahují živé oslabené vakcinační viry, jejich mechanismus účinku je právě založen na principu vzniku vakcinační virémie. Díky ní se pomnoží účinná látka (imunizující antigen) a v dostatečné míře může očkovanou osobu (dítě) imunizovat. Vakcinační virémie se od virémie přirozené infekce liší právě intenzitou a rozsahem, ty jsou významně mírnější. Důvodem toho jsou jednak oslabené vakcinační viry, které se nedokážou masivně pomnožit a které mají nízký infekční potenciál. Na druhé straně je tato virémie kontrolována vlastním imunitním systémem očkované osoby. Je-li totiž vyvinuta dostatečně tzv. nespecifická (obecná) imunita, pak dochází k dodatečné regulaci vakcinační virémie. V důsledku obou principů (oslabené viry a nespecifická imunita) je riziko vzniku závažnějších nežádoucích účinků (v podobě vysokých teplot >39°C, vyrážky apod.) téměř vyloučeno. Naopak v případě, že jeden z principů selže (vakcíny jsou kontrolované, zatímco nespecifická imunita není měřitelná a je závislá na věku očkované osoby), je riziko vzniku těchto reakcí zvýšené. To potvrzuje fakt, že tento typ reakcí se zpravidla objevuje po podání první dávky vakcíny ve věku do 2 let, zatímco podávání druhé dávky bývá obvykle bez jejich výskytu (očkování ve věku >2 roky).
Vzhledem k tomu, že u nás státem hrazená vakcína (Trivivac) obsahuje oslabenější viry než komerčně dostupná vakcína (Priorix), je nasnadě předpokládat nižší riziko vzniku těchto reakcí právě po podání vakcíny Trivivac než Priorix. Bohužel nebyla nikdy provedena regulérní srovnávací studie na dostatečně velkém souboru očkovaných osob. V minulosti se u nás obě vakcíny srovnávaly ve studii provedené výrobcem vakcíny Priorix, avšak výsledky nebyly nikdy publikovány v odborném časopisu. Další informace srovnání obou vakcín je uvedeno zde.

Kdy se objevuje zvýšená nebo vysoká teplota po tomto očkování, případně i další systémové reakce?
Výskyt těchto nežádoucích účinků nastupuje kolem 5. dne a zpravidla kulminují do 12. dne po očkování. Není však výjimkou, že se jejich nástup může buď opozdit, nebo uspíšit. Přestože tyto reakce spontánně vymizí, je možné případně teplotu snižovat vhodnými přípravky, nejlépe vždy po poradě s pediatrem.

Jak minimalizovat případné riziko systémových nežádoucích účinků, kdy je vhodné očkování zahájit?
Obecně platí, že čím později se očkuje proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, tím existuje menší riziko vzniku systémových nežádoucích účinků. V některých státech se očkuje nebo očkovaly děti již od 12. měsíce věku. Důvodem byla epidemiologická situace, tj. existovalo vysoké riziko přenosu minimálně jedné ze tří virových infekcí (především spalniček). V tomto věku bylo zaznamenáno více nežádoucích účinků než při očkování v pozdějším věku. Proto v jiných státech se zavedlo očkování kolem 15. měsíce (14-16. měsíc věku), umožňuje-li to epidemiologická situace. V tomto věku se incidence systémových nežádoucích účinků významně snížila. Zpravidla se toto očkování všude na světě zahajuje u dětí mladších 2 let.
Vzhledem k tomu, že výskyt těchto reakcí je závislý na dostatečně dobře vyvinuté nespecifické imunitě dítěte, je vhodné, existuje-li jakékoli podezření či pochybnost, že nespecifická imunita není u takového dítěte v době očkování (15. měsíc věku) vyvinuta, očkování raději odložit o několik měsíců. Bohužel nespecifickou imunitu nelze dobře, spolehlivě či jednoznačně měřit a lze jen její kvalitu odhadovat na základě různých atributů jako je např. očkování staršího sourozence, tolerance k předešlému očkování, četnost infekčních onemocnění, chronická onemocnění apod.

Je třeba se obávat stejných nebo podobných nežádoucích účinků po podání druhé dávky podobně jako po podání první dávky?
Jak již bylo zmíněno, očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám vyvolává významně méně systémových nežádoucích účinků (vysoké teploty, vyrážky, otok příušních žláz, apod.) po podání druhé dávky této vakcíny. Reakce po podání první dávky nepředstavují kontraindikaci pro podání druhé dávky této vakcíny a nejsou ani důvodem pro změnu použití vakcíny. Naopak nedokončené očkování (tj. očkování pouze s jednou dávkou vakcíny) představuje riziko nedostatečné ochrany očkovaného dítěte.
Proč se po druhé dávce této vakcíny neopakují stejné nežádoucí účinky v rozsahu stejném či podobném jako po podání první dávky, vysvětluje jednak dostatečně vyvinutá nespecifická imunita (2. dávka vakcíny se podává nejdříve věku od 2 let) a jednak již částečná specifická imunita vytvořená po podání první dávky vakcíny. Obě imunity totiž přispávají ke kvalitní regulaci vakcinační virémie a rychleji se účastní tzv. klírens (odstraňování či čištění) rozmnožených vakcinačních virů.

Může být některá z vakcín účinnější?
Z u nás dostupných vakcín nelze považovat ani jednu za účinnější. Obě vakcíny mají shodné vakcinační složky proti spalničkám a zarděnkám. Dílčí rozdíl existuje pouze ve vakcinační složce proti příušnicím. Vakcína Trivivac vychází z kompletního kmene Jeryl Lynn, což je kmen složený ze dvou kmenů označených JL2 a JL5. Naopak vakcína Priorix byla připravena genetickou manipulací pouze kmene JL5, tj. pouze jediného kmene ze dvou v plnohodnotném příušnicovém viru kmene Jeryl Lynn. Dosud není znám důsledek obou dílčích kmenů Jeryl Lynn a jejich význam v získané ochraně proti příušnicím. V tomto ohledu se vakcína Priorix používá celosvětově zatím krátkodobě a neexistují poznatky z epidemiologického dopadu. Naopak příušnicová vakcína s kompletním kmenem Jeryl Lynn se používá celosvětově již od 80. let minulého století.
Charakter vakcinačních virů potvrzují i zkoušky neutralizačních testů, kdy protilátky po očkování s původní příušnicovou vakcínou (MMR II) neutralizují divoké nebo laboratorní viry příušnic nejlépe. Již po očkování jednou dávkou spolehlivě chrání 76% očkovaných dětí. Vakcína Trivivac se stejným testem chrání 70% dětí a vakcína Priorix 68%. I tak lze obě vakcíny považovat za spolehlivé a podobně ochranné bez významných odchylek. Další informace jsou zde.

Jak dlouho vydrží ochrana po očkování?
Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám patří mezi očkování s dlouhodobým účinkem. Je-li očkování kompletní, tj. jsou-li celkem podané 2 dávky vakcíny, bývá ochrana spolehlivá po dobu až 20 let pro spalničky, až 15 let pro příušnice a více než 20 let pro zarděnky (podle klinického a imunologického sledování). Doby ochrany však může být i delší. Existují dvě teorie, které nelze jednoznačně dokázat, ale je velmi pravděpodobné, že mohou pro toto očkování platit. První teorie je postavena na tom, že díky celoplošnému očkování dochází k vylučování vakcinačních virů, které ovlivňují celou populaci (bez věkového rozdílu) a ta se může díky nim kontinuálně očkovat - tj. posilující očkování. Druhá teorie předpokládá, že část vakcinačních virů zůstává v těle očkované osoby a v případě, že klesnou protilátky nebo specifické buňky imunitního systému, dojde díky působení těchto "ukrytých" vakcinačních virů k jejich opětovnému obnovení. To znamená, že se ochrana kontinuálně obnovuje.
Podle výsledků sledování protilátkové imunity, bylo zjištěno, že po přirozené infekci bývají specifické protilátky pozorovány kratší dobu než po očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám.

Kdy podávat druhou dávku této vakcíny?
Podle české legislativy platí, že se druhá dávka této vakcíny má podat po 6-10 měsících po podání první dávky, případně později. Tato eventualita o možném odkladu podání druhé dávky vychází ze zahraničního schématu očkování. Trend ve světě, je spíše opačný. Dokonce v Rakousku se doporučuje podat druhou dávku nejdříve po 28 dnech od podání první dávky. Není příliš vhodné odkládat druhou dávku této vakcíny a to zejména z důvodu toho, že v období mezi oběma dávkami nemusí být očkovaná osoba dostatečně dobře chráněna zejména vůči příušnicím. Tato skutečnost byla v 70. letech minulého století potvrzena. První schéma se navrhovalo podávat 2. dávku až před zahájením povinné školní docházky. První roky celoplošného očkování potvrdily nedostatečnou ochranu, naopak zavedení dnešního schématu zajistilo spolehlivou ochranu všech dětí.

Jaké je riziko přenosu vakcinačních virů na těhotnou matku očkovaného dítě?
Velmi často se stává, že těhotná maminka má dítě ve věku plánovaného očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Riziko z přenosu vakcinačních virů všech tří virových infekcí je vysoce malé a v případě, že k němu dojde, pak riziko vlivu na plod není žádné. Zpravidla jsou dnešní matky již z minulosti očkované vůči všem třem nákazám, tj. dojde u nich po případném přenosu k zabránění dalšího šíření vakcinačního viru. Další informace jsou zde.

Jak se očkují ženy ve fertilním věku před plánovaným otěhotněním?
Dnes se ženy ve fertilním věku očkují vůči zarděnkám, případně spalničkám nebo příušnicím očkují jen výjimečně (důvodem je předešlé očkování z dětství). Pokud však existuje tato potřeba, pak se očkuje kombinovanou vakcínou a po očkování se doporučuje minimálně 3 měsíce neotěhotnět. Důvodem je vakcinační virus vůči zarděnkám, u něhož existuje potenciální riziko vlivu na plod.

Existuje samostatná monovakcína proti zarděnkám?
Ano, vakcína určená k očkování pouze proti zarděnkám. Před více než 15 lety se k nám dovážela tato monovakcína (Rudivax nebo Ergevax), se kterou se doočkovávaly ročníky dívek, které nebyly v dětství očkovány. Dnes již tyto vakcíny nejdou u nás k dispozici a případné očkování se provádí s kombinovanou vakcínou (Trivivac nebo Priorix).

M.Petráš