Očkování proti pneumokokům se zařadilo mezi běžné a doporučené a stále častěji je rodiče volí jako další ochranu svých dětí.

Má očkování proti pneumokokům smysl?
Očkování proti pneumokokovým nákazám má svůj význam, který nelze ani podceňovat, ale na druhé straně ani přeceňovat. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, která nejčastěji postihují osoby starší 60 let, je u nich toto očkování na místě.
Druhou věkovou skupinou, naštěstí méně postiženou pneumokokovými nákazy, bývají děti ve věku 6 měsíců až 4 let.
Hlavními obávanými projevy těchto nákaz jsou tzv. invazní pneumokoková onemocnění, mezi které patří pneumonie (zápal plic), meningitida (zánět mozkových plen), sepse (otrava krve) a případně artritida (zánět kloubů). Očkování je užitečným nástrojem, kterým lze těmto komplikovaným onemocněním předejít. K tomu slouží jak Prevenar tak Pneumo23.

Pro koho je očkování proti pneumokokům zdarma?
Podle nové vyhlášky (č. 537/2006) se očkují proti pneumokokovým nákazám s vakcínou Pneumo23 fyzické osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Očkování proti pneumokokům se dále provádí u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem.
Mimo to i u dětí do pěti let věku, které mají tyto zdravotní indikace:
1. Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu.
2. Závažné sekundární imunodeficity, zejména hemato-onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV.
3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku.
4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk.
5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie.
6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok.
7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou.
8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích.
se provádí očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou (Prevenar). Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou očkovací látku proti pneumokokové nákaze (Pneumo23).

Došlo v současnosti k nárůstu pneumokokových nákaz?
Výskyt pneumokokových onemocnění u obou věkových skupiny se v posledních letech ani nezvýšil ani nesnížil. U nejmladší věkové skupiny (malé děti do 5 let) dochází každoročně k onemocnění 25-50 dětí a počet úmrtí se pohybuje v rozmezí 0-2 případy ročně. To odpovídá výskytu i v dalších evropských státech.
Došlo však ke komercionalizaci nové konjugované vakcíny Prevenar, která je vhodná právě pro očkování malých dětí. S tím souvisí mediální zdůraznění existence těchto nákaz a jejich důsledků.

Chrání očkování proti pneumokokům vůči zánětu středního ucha?
Klinicky bylo ověřeno, že tradiční vakcína Pneumo23 může ale i nemusí vyvolat ochranu vůči onemocnění zánětu středouší, tj. její účinnost se pohybovala v rozmezí 0-50%. Naopak u vakcíny Prevenar byla potvrzena účinnost zhruba 30-60% vůči zánětu středouší způsobeného pneumokoky, jejichž sérotypy jsou ve vakcíně obsaženy. Vzhledem k tomu, že tato vakcína obsahuje pouze 7 sérotypů je tato ochrana limitována. Navíc se však zjistilo, že u očkovaných dětí s Prevenarem dochází k významnému nárůstu počtu případů zánětu středouší (až o 30%) způsobeného právě těmi sérotypy, které ve vakcíně nejsou zastoupeny. Tento nárůst je absolutní ve srovnání s neočkovanými dětmi. Proto celková účinnost této vakcíny v prevenci zánětu středouší dosahuje pouze 6%. Podle posledního doporučení SZO nemá být toto očkování indikováno pro prevenci zánětu středouší.

Zatím jednoznačně prokázanou ochranu vůči zánětu středouší splnilo očkování proti chřipce. Je to právě z toho důvodu, že zánět středouší bývá primárně vyvolán virovým původcem (jedním z nich jsou viry chřipky) a až posléze nastupuje bakteriální infekce (jednou z nich může být i pneumokoková nákaza). Očkování proti chřipce snižuje četnost výskytu všech zánětů středouší až o 30%.

Chrání očkování s vakcínou Prevenar proti rýmě nebo případně i proti meningokokovým nákazám?
Bohužel vakcína Prevenar nemá jiný účinek než ochranu proti invazivním pneumokokovým nákazám způsobeným těmi sérotypy, které jsou ve vakcíně obsaženy (tj. proti celkem 7 sérotypům z 90 známých sérotypově odlišných pneumokoků: 4,9V,14,18C,19F a 23F). Toto očkování nechrání nejen proti rýmě ale i dalším respiračním onemconěním.
Stejně tak nelze toto očkování používat k ochraně před meningokokovým onemocnění.

Jaké očkování je lepší: s Prevenarem nebo s Pneumem23?
I když Pneumo23 je dnes již "stará" vakcína svůj význam neztratila. Její hlavní předností je to, že obsahuje celkem 23 vakcinačních sérotypově odlišných pneumokokových antigenů, a tím pokrývá v Evropě téměř 99% všech vyskytujících se pneumokoků. Jejím hlavním nedostatkem je snížená účinnost a to zejména u dětí mladších 2 let.
Naopak "nová" vakcína Prevenar byla zkonstruována právě tak, aby vyvolala dostatečnou ochranu u malých dětí, zejména mladších 2 let. Jejím jistým omezením je počet vakcinačních pneumokokových antigenů (sérotypově odlišných), kterých je celkem 7, což pokrývá v Evropě asi 65-80% výskyt rozdílných pneumokoků.
Přesto lze jednoznačně doporučit očkování Prevenarem dětí mladších 5 let (v počtu dávek jak uvádí výrobce této vakcíny) a naopak u starších osob využít vakcínu Pneumo23.
Je-li třeba z jakéhokoli důvodu uplatnit přednost obou vakcín, pak je možné očkovat nejprve např. s vakcínou Prevenar a nejdříve po 6-8 týdnech (ale i později i třeba po několika letech) podat jednu dávku vakcíny Pneumo23. Tím se dosáhne výhody obou vakcín. Tento postup je vhodný zejména pro očkování malých dětí v nejrizikovějších skupinách (viz zdravotní specifikace vyhlášky).

Bude vícevalentní vakcína proti pneumokokovým nákazám (dostupná od příštího roku) lepší než je Prevenar a má tedy smysl očkování odložit do doby dostupnosti této vakcíny?
I další výrobci připravují další konjugované vakcíny proti pneumokokovým nákazám (podobně jako je Prevenar). Snad již příští rok by mohla být i u nás jedna z nich dostupná. Tato vakcíny by měla mít na rozdíl od Prevenaru celkem 10 vakcinačních sérotypově odlišných pneumokokových antigenů. Výrobce však tuto vakcínu rozšířil o sérotypy, které se vyskytují v Africe a Asii. Proto nelze předpokládat významně zvýšenou ochranu a účinnost v našich evropských podmínkách.
Určitě již dnes nemá smysl odkládat toto očkování s Prevenarem (je-li rodič o tomto očkování přesvědčen) na pozdější dobu po zavedení nové vakcíny na trh.

Mám dítě nechat očkovat teď nebo mám počkat, až bude očkování zdarma v očkovacím kalendáři?
Zavedení celoplošného očkování s vakcínou Prevenar či jinou novou konjugovanou vakcínou je především politickým rozhodnutím, za předpokladu, zda na to stát má dostatek financí (lze odhadovat, že rozpočet to zatíží o částku asi 0,5 miliardy ročně).
Určitě platí, že je-li rodič rozhodnut očkovat své dítě s vakcínou Prevenar, pak nemá smysl čekat na dobu, až stát toto očkování zařadí do očkovacího kalendáře.

Jak dlouho je očkovaná osoba proti pneumokokům chráněna?
Očkování s vakcínou Pneumo23 zajišťuje minimální ochranu u zdravých očkovanců po dobu 5 let (někdy i déle, zpravidla v důsledku stavu imunitního systému).
U vakcíny Prevenar se předpokládá, že by ochrana mohla být dokonce delší (někdy se uvádí až 10 let). Vzhledem k tomu, že však inkubační doba onemocnění je poměrně rychlá a to během 1-3 dní, bude třeba, aby u očkované osoby protilátky přetrvávaly v minimální hladině 0,35-1,0 µg/ml. Imunologická paměť by v případě absence protilátek nemusela být dostatečná, neboť k reaktivaci protilátek po stimulu imunologické paměti dochází zhruba po 5-7 dnech, tj. později než dojde ke vzniku onemocnění.

Existuje nějaké úskalí očkování s vakcínou Prevenar?
Bohužel existuje, jak již bylo uvedeno v předešlých odpovědí, nechrání toto očkování vůči ostatním onemocněním způsobeným jinými sérotypově odlišnými pneumokoky, které nejsou v této vakcíně zastoupeny. Navíc se ukázalo, že v těch zemích, kde se celoplošně očkuje, výskyt pneumokokových onemocnění vyvolaných ostatními pneumokoky (tj. nevakcinačními) roste. Mimo to v některých státech se výskyt dokonce vyrovnává s incidencí před zahájením celoplošného očkování.
Této skutečnosti jsou si vědomi i výrobci, kteří se snaží připravit a zavést vícevalentní vakcíny (9 až 13valentní), které by vzniklé situaci lépe předcházely. V současné době je jediným úskalím stávající dostupné vakcíny relativně nízké sérotypově odlišných pneumokoků ve vakcíně vzhledem k výskytu rozličných pneumokoků v populaci.

M.Petráš