|
Existuje
zadání Ministerstva zdravotnictví na přípravu nové či doplňující vyhlášky
k provádění očkování v České republice. Údajně by měla vejít v platnost
od 1.1.2009, i když poslední vývoj (změny v regulaci poplatků za zdravotní
péči) její začátek platnosti trochu zpochybňuje.
A jaká jsou nečastěji diskutovaná témata právě v souvislosti s novou vyhláškou?
Předně by mohlo dojít k zavedení celoplošného očkování proti pneumokokovým
nákazám u malých dětí. Jedná se o masivní očkování novorozenců a pravděpodobně
by se takové očkování provádělo s dosud jedinou komerčně dostupnou vakcínou
Prevenar. Zvažují se dva typy schémat. Jedno je tradiční, které zahrnuje
celkem 3 základní dávky a 1 posilující dávka, které by se mohly podávat
souběžně se šestivalentní vakcínou (schéma je v souladu s dosavadním očkováním).
Vzhledem však k ceně této vakcíny existuje i úspornější schéma tzv. 2+1,
např. by se toto očkování zahajovalo souběžně až s podáváním druhé dávky
šestivalentní vakcíny. Toto alternativní schéma zajišťuje srovnatelnou
proočkovanost a protektivitu dětské populace zpravidla jen tehdy, je-li
na počátku kampaně provedeno doočkování i starších ročníků, tj. nezahajuje
se celoplošné očkování jen u cílené dětské populace a doočkuje se např.
i zbývající ročníky např. ve věku 2-5 let (u této věkové skupiny stačí
k očkování pouze jedna dávka uvažované vakcíny). Oba přístupy jsou možné,
oba mají své klady a zápory a je jen třeba vyhodnotit zejména finanční
zátěž pro státní pokladnu.
Dalším
bodem případné změny ve vyhlášce o očkování je zavedení tzv. posilující
dávky vůči dávivému kašli. Po zavedení acelulární vakcíny proti dávivému
kašli do pravidelného očkování se s časem snižuje komplexní ochrana očkované
populace vůči dávivému kašli. Proto v některých státech již zavedli dodatečné
očkování, celkově 6. dávku vakcíny proti dávivému kašli. Jednalo by se
v našem případě o očkování prováděné pravděpodobně u osob ve věku 13-16
let. K tomu existuje kombinovaná vakcína se sníženou koncentrací záškrtového
anatoxinu a sníženou koncentrací acelulárních vakcinačních složek vůči
dávivému kašli při zachování klasické koncentrace tetanické vakcíny, tj.
Tdap. Nabízí se možnost nahradit stávající očkování proti tetanu očkováním
proti všem třem nákazám tj. proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli s tímto
typem vakcíny. K dispozici jsou vakcíny Boostrix nebo Adacel. Poslední
výsledky studií s acelulárními vakcínami proti dávivému kašli vedou k
závěru, že vůči dávivému kašli bude třeba očkovat každých 10 let (maximálně
každých 15 let) podobně jako se očkuje proti tetanu. Spolehlivá ochrana
po očkování s acelulární vakcínou zpravidla nepřetrvává déle než 10 let.
Ne
méně významným bodem diskutovaným v souvislosti s novou vyhláškou se stalo
očkování proti tuberkulóze. Díky vysokému stupni proočkovanosti (větší
než 95 % české dětské populace) u osob mladších 20 let byla tuberkulóza
během let 2003-2007 zjištěna u 3 neočkovaných osob, u 50 očkovaných osob
a u 41 osob s neznámým stavem očkování. Odhad klinické účinnosti BCG očkování
včetně kolektivní imunity v důsledku očkování může dosahovat až 96% v
této věkové skupině. I přesto se diskutuje možnost vyřadit toto očkování
z pravidelného očkovacího kalendáře. Zdá se však, že zastánců tohoto očkování
je naštěstí více a k vyřazení základního očkování s BCG vakcínou nedojde.
Prokázalo se, že v Německu, kde očkování proti tuberkulóze bylo před několika
lety vyřazeno z pravidelného očkování, došlo během posledních let až k
10násobnému nárůstu počtu případů TBC u novorozenců původního obyvatelstva
(2,3/100.000 novorozenců) a až k 100násobnému nárůstu u novorozenců přistěhovalců
(20,7/100.000 novorozenců).
Jako
určitý ústupek se zvažuje možnost přesunutí tohoto očkování z období po
narození do věku 6-12 měsíců, tj. po ukončení podání prvních 3 dávek šestivalentní
vakcíny. Zde však vzniká určité riziko. Klinické studie a ověřování ukazují,
že toto očkování má nejvyšší význam právě po narození, tj. dosahuje nejpříznivější
protekce očkovaných dětí a přináší i vedlejší prospěch v důsledku skutečné
stimulace buněčné imunity novorozence (což příznivě např. snižuje incidenci
astmatu u dětí v pozdějším věku). Často se uvádí jistá nevhodnost tohoto
očkování v blízké době po narození z důvodu možného vzniku tzv. BCGitíd.
I přes jakkoli nevhodný nežádoucí účinek tohoto očkování, lze tento typ
považovat za první indikátor stavu imunitního systému novorozence a podle
toho lze dále postupovat v dalším dětském očkování (tj. je např. možné
volit odklad očkování, delší časové intervaly očkování, případně sérologicky
kontrolovat stav po očkování apod.). Proto by bylo jistě vhodnější stávající
očkování po narození ponechat a do vyhlášky případně uvést jakousi variabilitu
dalšího očkování v souladu s reakcí po BCG očkování po narození.
Dalším bodem tohoto očkování je tak trochu přežitek BCG revakcinace v
pozdějším věku (2-3 roky nebo 11-12 rok). Rovněž se diskutuje možnost
odstranění nutnosti revakcinace v pozdějším věku v případě, že tuberkulínová
zkouška byla negativní. Případné zrušení revakcinace by bylo asi na místě
a to z důvodu prokázané klinické účinnosti BCG očkování po narození a
empirickému charakteru tuberkulínové zkoušky. V každém případě by měla
existovat možnost doočkování těch, kteří nemohli být po narození očkováni.
Kromě
těchto asi nejvýznamnějších bodů případné nové vyhlášky se odborné kruhy
zmiňují i o možnosti změny systému úhrady plošného očkování. Jde o to,
že by v budoucnu vakcíny a očkování prováděné v rámci očkovacího kalendáře
nemusel hradit stát přímo, ale hradily by jej zdravotní pojišťovny. Existuje
dokonce i návrh, že by se mohlo na zkoušku např. plošné očkování proti
pneumokokovým nákazám provádět s novým systémem úhrady. Znamenalo by to,
že by dětský lékař objednával vakcíny přímo u distributora a úhradu by
prováděla příslušná zdravotní pojišťovna, u které je očkované dítě evidováno.
Nejedná se o nový systém, ale jde o transformaci systému známého v jiných
evropských státech do českého prostředí. Velkou obavou by však mohl být
jeho důsledek, neboť tento systém snižuje proočkovanost populace o minimálně
10-15%. Vzniká totiž možnost nekontrolovaného odmítnutí příslušného očkování.
Na druhou stranu takový systém umožňuje jistou volnou volbu výběru odpovídající
komerční vakcíny.
|
