Předčasně narozené děti (nedonošení novorozenci), bez ohledu na věk a porodní hmotnost, mohou být očkovány podle stejných očkovacích schémat při zachování stejných vakcinačních dávek jako u dětí narozených v řádném termínu, vyjma očkování proti virové hepatitidě typu B (1). Očkování proti virové hepatitidě typu B u předčasně narozených dětí s porodní hmotností nižší než 2.000 g může vést ke snížené imunitní odpovědi; takové očkování se doporučuje odložit o 30 i více dní po porodu tak, aby bylo možné dosáhnout podobné imunitní odpovědi jako u dětí s porodní hmotností vyšší než 2000 g (1,2).Předčasně narozené děti HBsAg pozitivní matek nebo těch matek u nichž je stav HBsAg pozitivity neznámý by měly být očkovány proti virové hepatitidě typu B a současně se jim podává imunoglobulín specifický vůči hepatitidě typu B (HBIG) během prvních 12 hodin po porodu; přetrvává-li porodní hmotnost pod 2000 g, musí se podávat další 3 dávky vakcíny, přičemž první z nich se podává ve věku 1 měsíce. Poznámka: schéma se upraví z původního 0,1,2 a 12 měsíců na 0, 1,2,3 a 12 měsíců.
Vzhledem k možnosti prodloužené hospitalizace a riziku invazivních bakteriálních onemocnění, lze doporučit podání konjugované pneumokokové a meningokokové vakcíny ve věku od 2 měsíců (poznámka: ostatní očkování se přizpůsobí, byla-li podána TBC vakcína pak se toto další očkování odkládá minimálně na dobu od počátku 4. měsíce případně po zhojení jizvy po TBC očkování). Imunogenita, účinnost a bezpečnost těchto konjugovaných vakcín je shodná u nedonošených dětí jako u dětí narozených v řádném termínu (3,4). Dosud schází klinické údaje o podávání rotavirových vakcín u předčasně narozených dětí.
Každoroční očkování proti chřipce v podzimních měsících, tj. ve věku od 6 měsíců, je zvlášť významné a důležité u nedonošených dětí s chronickým plicním onemocněním (1). Stejně tak očkování všech členů rodiny a dalších osob, které jsou v blízkém domácím kontaktu s nedonošeným dítětem je více než užitečné a to zejména je-li takové dítě v chřipkové sezóně mladší 6 měsíců.
I když se nejedná o absolutní kontraindikaci, očkování proti TBC se u dětí s nižší porodní hmotností než 2000-2500 g odkládá (tj. ne ve 4. dni po narození) do doby, kdy se dosáhne hmotnosti vyšší než 2000-25000 g (5).

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Atkinson WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC; Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR. 2002;51(RR-2):1-35.
3. Shinefield H, Black S, Ray P, Fireman B, Schwalbe J, Lewis E. Efficacy, immunogenicity and safety of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in low birth weight and preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:182-6.
   
4. Tavares EC, Ribeiro JG, Oliveira LA. Imunizaç?o ativa e passiva no prematuro extremo. J Pediatr (Rio J). 2005;81(1 Supl):S89-94.
   5. Brasil, Ministério da Saúde, Fundaç?o Nacional de Saúde. Manual de normas de vacinaç?o. 3? ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
   

V posledních třiceti letech se došlo k významnému nárůstu podmínek, které vyvolávají imunodeficit: transplantace orgánů, imunosupresivní léčba, dlouhodobé užívání kortikoidů, HIV nákaza a další. Zvýšený počet dětí i dospělých, kteří trpí tímto postižením. se stává vnímavým k infekčním agens, a proto je očkování může před nimi chránit. Před volbou imunoprofylaxe pro daného jedince je třeba odhadnout správně a pečlivě následující body: intenzitu a délku doby imunosuprese, rizika onemocnění a prospěch (nebo potencionální riziko) očkování, předešlé zkušenosti s použitím imunologických přípravků u imunosuprimovaného pacienta. Obecně platí, že inaktivované vakcíny a anatoxíny lze podávat podobně jako zdravým jedincům; živé vakcíny (virové nebo bakteriální) by se podávat neměly. Očkování osob v blízkém domácím kontaktu s těmito imunosuprimovanými pacienty, zejména živými virovými vakcínami, by mělo být striktně zhodnoceno vzhledem k možnosti přenosu a šíření vakcinačních virů, jako např. při používání OPV vakcíny (1). U dětí, které užívají substituční protilátkovou imunoterapii (podávání imunoglobulínů), se očkování nesmí provádět; časový odstup mezi léčbou imunoglobulíny a podáním vakcíny se musí hodnotit pro každý přípravek zvlášť (2).

Imunizace je důležitým prostředkem k získání aktivní ochrany u dětí i dospělých s vrozenou imunodeficiencí, avšak B nebo T-buněčný imunodeficit může změnit účinnost vakcíny a zvýšit riziko nežádoucích účinků po očkování.
BCG vakcína podaná těmto dětem může často způsobit systémovou diseminaci vakcinačního mykobakteria nebo lokálně regionální komplikace (3,4). Aby se předešlo možným komplikacím po BCG očkování, které by mohlo být fatální, se u děti s příslibem imunodeficience v rodinné anamnéze (např. sourozenec se syndromem náhlého úmrtí nebo u něhož došlo k rozvoji abnormálního vývoje vakcinační jizvy) toto očkování odkládá do doby, kdy je jejich stav imunokompetence vyjasní.

Živá vakcína proti dětské přenosné obrně (OPV) se nesmí podávat dětem s vrozenou imunodeficiencí, protože u nich existuje zvýšené riziko vzniku paralytické poliomyelitidy v souvislosti s očkováním a navíc u nich dochází k dlouhodobému vylučování viru. To platí i pro osoby v dlouhodobém domácím kontaktu s imunosuprimovaným pacientem, neboť existuje zvýšené riziko šíření viru po dobu až 4 týdnů (1). Ostatní očkování jako např. proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, proti žluté zimnici je kontraindikováno u dětí s T buněčným deficitem, avšak neexistuje žádná kontraindikace pro toto očkování pro osoby v blízkém domácím kontaktu s imunodeficitním pacientem, protože vakcinační virus není dále šířen z očkovaného jedince (1). Atenuovaná živá vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám může být podána dětem s mírným protilátkovým imunodeficitem (1).

Vakcínu proti planým neštovicím lze podávat dětem s mírným protilátkovým deficitem, ale jinak je kontraindikována u všech osob s buněčným deficitem (5). Očkování osob v blízkém domácím kontaktu s imunodeficitním dítětem naopak snižuje riziko této nákazy pro pacienty se změněnou imunitní odpovědí. V případě vzniku postvakcinačních kožních lézí by očkované osoby neměly přijít do kontaktu s imunosuprimovanými pacienty.

Každoroční očkování proti chřipce (v podzimním období) je bezpečné a je indikované i pro pacienty s vrozeným imunodeficitem, u nichž existuje vyšší riziko smrtnosti na chřipku. (6) Vakcínu je vhodné podávat i osobám v blízkém kontaktu s tímto pacientem, což snižuje riziko nákazy.

Děti s imunodeficitem komplementu mohou být očkovány všemi vakcínami zařazenými do očkovacího kalendáře; existuje přesná indikace pro očkování proti meningokokovým nákazám, Haemophilus influenzae typu b (Hib) a pneumokokovým nákazám (7).

Děti s defektem fagocytózy nesmí být očkovány vakcíny BCG, ale jinak mohou být očkovány všemi ostatními vakcínami podle očkovacího kalendáře (8). Protektivní odpověď po očkování takovýchto pacientů nemusí být vždy přiměřený: titry protilátek mohou být nedostatečné a nebo mohou rychleji klesat než u zdravých jedinců. Proto u těchto pacientů může i po očkování dojít k zachování vnímavosti vůči těmto nákazám, a proto se doporučuje u nich provádět sérologické vyšetření , aby se zjistil stav protilátek po očkování; dodatečné podání další dávky vakcíny nebo zvýšené dávky vakcíny může být v některých případech nezbytné a to dokonce i když získaná imunitní odpověď není optimální. V případě expozice infekčního onemocnění by měli být tito pacienti považováni za stále vnímavé a měla by jim případně provedena pasivní imunizace, pokud je dostupná (9,5).

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2002;51(RR-2):1-35.
3. Deeks SL, Clark M, Scherifele DW, Law BJ, Dawar M, Ahmadipour N, et al. Serious adverse events associated with bacille Calmette-Guerin vaccine in Canada. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:538-41.
4. The role of BCG vaccine in the prevention and control of tuberculosis in the United States: a joint statement by the Advisory Council for the elimination of tuberculosis and the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR. 1996;45(RR-4):1-18.
5. Prevention of varicella. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5.
6. Bridges CB, Fukuda K, Cox NJ, Singleton JA; Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2001;50(RR-4):1-44.
7. Bilukha OO, Rosenstein N; National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2005;54(RR-7):1-21.
8. Jungman PL. Vaccination of immunocompromised host. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 155-68.
   
9. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR. 1993;42(RR-4):1-18.

Před očkováním pacientů s nádorovým onemocněním se musí důkladně zhodnotit podmínky imunosuprese v závislosti na samotném onemocnění a léčbě. Živé vakcíny jsou formálně kontraindikovány a inaktivované, subjednotkové, rekombinované, polysacharidové vakcíny spolu s anatoxíny lze podávat, přestože je známé, že účinnost vakcíny může být významně zredukována. Imunitní odpověď je obvykle přiměřená po dobu 3 měsíců až jednoho roku po chemoterapii. Je-li základní onemocnění v remisi a imunosupresivní léčba byla ukončena před minimálně 3 měsíci, je použití živých virových vakcín možné zvážit (1,16). Za těchto podmínek lze podávat vakcínu proti planým neštovicím u osob s akutní lymfocytární leukémií (1,2,3): remise přetrvávající minimálně 1 rok, počet lymfocytů a krevních destiček v periferní krvi je vyšší než 700/mm3 a 100.000/mm3. Celkem by měly být podány dvě dávky v intervalu 8 týdnů.

Chřipková vakcína (1) by se měla podávat nejméně 3-4 týdny po přerušení chemoterapie a periferní počet granulocytů a lyfocytů je vyšší než 1.000 buněk/mm3. Očkování osob v blízkém kontaktu s pacientem by měl být ve shodě jako očkování u osob s vrozenou imunodeficiencí.

U dětí s nádorovým onemocnění existuje zvýšené riziko vzniku Hib onemocnění než u zdravých dětí. Intenzivnější a prodloužená chemoterapie zhoršuje imunitní odpověď po očkování, proto se u těchto dětí doporučuje provést toto očkování po stanovení základní diagnózy, tedy ještě před zahájením chemoterapie (2), pokud je to možné. Dětem mladším 5 let, které nebyly dosud očkovány nebo je jim podána pouze jediná dávka (tj. jsou mladší 12 měsíců), se doporučuje podat 2 dávky konjugované vakcíny v intervalu 2 měsíců; pokud byly očkovány 2 dávkami této vakcíny ve věku mladším 12 měsíců, podává se jim jedna dodatečná dávka vakcíny (1). Dětem starším 5 let, které v minulosti nebyly očkovány, by měly být očkovány 2 dávkami konjugované vakcíny v intervalu 1 nebo 2 měsíců.

Přestože existuje zvýšené riziko vzniku pneumokokového invazivního onemocnění, podání pneumokokové vakcíny může mít za následek sníženou protektivní odpověď u pacientů s hematologickou neoplazií; aby bylo možné dosáhnout dostatečně vysoké hladiny ochranných protilátek po očkování, vakcína se musí podávat bezprostředně po stanovení základní diagnózy, pokud je to možné, před zahájením radioterapie nebo chemoterapie (4). Dětem mladším 5 let se musí podávat sedmivalentní konjugovaná vakcína; dětem ve věku od 2 do 5 let, které nebyly v minulosti očkovány se podávají 2 dávky konjugované vakcíny v intervalu 6-8 týdnů, pak se podávají 2 dávky polysacharidové vakcíny: první dávka 6-8 týdnů po podání 2. dávky konjugované vakcíny a druhá dávka 3-5 let po podání první polysacharidové vakcíny (4). Dětem, které dokončily vakcinační schéma v příslušném věku, je třeba podat boosterující dávku konjugované vakcíny a 2 dávky polysacharidové vakcíny ve shodném intervalu, jak bylo popsáno dříve (4). Dětem ve věku mezi 5-10. rokem se podávají 2 dávky polysacharidové vakcíny v intervalu 3 let; dětem ve věku starším 10 let se podávají rovněž 2 dávky vakcíny v intervalu 5 let (4).

Protilátky vůči tetanu, záškrtu a dětské přenosné obrně mohou být nízké u pacientů s nádorovým onemocněním, kteří podstoupili chemoterapii; po ukončení chemoterapie se musí podávat tyto vakcíny dětem i dospívajícím osobám, které dokončily základní očkování vůči zmíněným nákazám.

Pacienti s Hodgkinovým onemocněním, kteří mohou mít funkční poruchu sleziny v důsledku onemocnění nebo jsou po splenektomii v rámci terapie, bývají velmi vnímaví k diseminovaným pneumokokovým nákazám. Pneumokokové vakcíny lze podávat obdobně, jak bylo již popsáno. Imunitní odpověď je lepší tehdy, je-li vakcína podávána 10-14 dní před splenektomií nebo zahájením chemoterapie (2,5). Vakcína podávána během nebo brzy po chemoterapii poskytuje horší výsledky, avšak schopnost tvorby protilátek po očkování bývá rychle obnovena, a tak je možné považovat toto očkování za rozumné po minimálně 3 měsíčním intervalu po ukončení chemoterapie. Pacienti, kteří jsou očkováni během chemoterapie se musí očkovat další dodatečnou dávkou po 3 měsících po ukončení chemoterapie (1). U těchto pacientů hrozí rovněž zvýšené riziko vzniku Hib nákaz, a proto se u nich doporučuje očkování proti Haemophilus influenzae typu b.

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR. 1993;42(RR-4):1-18.
3. Prevention of varicella. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5
4. Brasil, Ministério da Saúde, Fundaç?o Nacional de Saúde. Recomendaç?es para imunizaç?o ativa e passiva de doentes com neoplasias. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
5. Jungman PL. Vaccination of immunocompromised host. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 155-68.
   

Anatomická nebo funkční asplénie má za následek zvýšené riziko rozvoje fulminantní bakteriémie s vysokou smrtností (1). Pneumokokové a Hib nákazy jsou nejčastější infekčními agens, dále je následují meningokokové nákazy a další streptokokové a E.coli nákazy. Pneumokoková konjugovaná, meningokoková C konjugovaná a Hib vakcína jsou pro tyto pacienty indikovány v souladu se stejným očkovacím schématem jako u pacientů s neoplazií (2).

Při očkování pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně nebo orgánovou transplantaci, je třeba nutné uvažovat základní onemocnění, imunosupresivní léčku, imunitu dárce, dobu po transplantaci a případnou hostitelskou reakci (1).

Pneumokokové nákazy patří mezi významné příčiny úmrtnosti po transplantaci kostní dřeně. Riziko je větší u pacientů, u nichž se objevila hostitelská reakce po transplantaci. Protektivní odpověď je dobrá, je-li vakcína podávána 6-12 měsíců po transplantaci a pacient je bez hostitelské reakce; odpověď je beze změny, byl-li dárce před transplantací očkován.

Hib nákazy jsou rovněž významnou příčinou infekčního onemocnění u pacientů po transplantaci kostní dřeně, ale očkování dárců před transplantací může vyvolat dobrou protilátkovou odpověď, je-li příjemce očkován 3 měsíce po transplantaci. Jedna dávka Hib konjugované vakcíny podaná 12 měsíců po transplantaci, spolu s booster dávkou po 24 měsících, poskytuje dobrou ochranu. To však by mohlo být použito u dětí podle standardního očkovacího schématu čtyřmi dávkami: 3, 6, 12 a 24 měsíců po transplantaci (1).

Účinnost vakcíny proti chřipce u této skupiny pacientů závisí na rozmezí doby mezi transplantací a očkováním: žádná imunitní odpověď se nevytvoří, je-li očkování provedeno dříve než 6 měsíců po transplantaci; 25% pacientů si vytváří protilátkovou odpověď, je-li očkování provedeno 6-12 měsíců po transplantaci, a více než 60% pacientů si vytváří imunitní odpověď, je-li očkování provedeno 2 roky po transplantaci (1). Dvě dávky vakcíny v intervalu 1 měsíce mohou poskytnou lepší odpověď. Všichni pacienti musí být očkováni na podzim, za předpokladu, že podstoupili transplantaci před minimálně 6 měsíci (1). Očkování osob v blízkém kontaktu s těmito pacienty včetně zdravotnického personálu je považováno za dostatečnou ochranu samotných pacientů než jejich očkování.

Imunita vůči tetanu a záškrtu bývá zpravidla po transplantaci ztracena. Očkování ve třídávkovém schématu s vakcínou proti tetanu a záškrtu (dT) v intervalech jednoho měsíce lze zahájit 12 měsíců po transplantaci a vede k obnovení imunity u prakticky všech pacientů. Očkování dárců před transplantací společně s bezprostředním očkováním příjemce po transplantaci se zdá, že vede k vyvolání imunitní odpovědi obou vakcinačních antigenů. Nicméně, dojde-li u pacienta v prvním roce po transplantaci k úrazu, vždy se mu podává hyperimunní antitetanové imunoglobulíny (TIG) bez ohledu na to, zda byl očkován v posledních třech měsících či nikoli (1).

Pacienti po transplantaci nesmí být očkováni živou perorální vakcínou proti dětské přenosné obrně. Jsou-li děti vystaveny živému vakcinačnímu viru, v důsledku běžného pravidelného očkování ostatních dětí, musí být očkovány třemi dávkami inaktivované vakcíny, i když nelze garantovat dostatečnou protektivní odpověď u všech takových pacientů.

Není dosud mnoho informací ohledně imunogenity vakcíny proti vidové hepatitidě typu B u pacientů po transplantaci kostní dřeně nebo orgánové transplantaci (3,4,5), ale předpokládá-li se riziko přenosu virové hepatitidy typu B v krevních transfúzích, pak se imunizace provádí podáním tří dávek této vakcíny po 12 měsících po transplantaci. Kdykoli je to možné se provede postvakcinační sérologické vyšetření a případně se podají další tři dávky vakcíny séronegativním jedincům (1,3). Sérum negativní jedinci by měli být před orgánovou transplantací očkováni proti virové hepatitidě typu B. V případě chronických pacientů s dialýzou nebo těch, kteří mají chronickou hepatitidu nemusí mít imunitní odpověď po očkování ideální a po orgánové transplantaci jen 5-15% pacientů dosahuje sérokonverze.

Je-li to možné, vakcína proti spalničkám a planým neštovicím se musí podávat minimálně 1 měsíc před transplantací, neboť by toto onemocnění mohlo způsobit vážné komplikace u příjemců transplantátu. Vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám by se měla podávat 24 měsíců po transplantaci v závislosti na epidemiologické situaci v regionu, kde pacient žije. Pacienti, kteří byli vystaveni těmto chorobám musí podstoupit pasivní imunizaci s imunoglobulínem.
Vakcína proti planým neštovicím používána u dětí s transplantací ledvin poskytovala příznivé výsledky (6), ale dosud nebyla použita u pacientů s transplantací kostní dřeně. Indikuje se specifický varicelový imunoglobulín u vnímavých pacientů, kteří byli vystaveni tomuto onemocnění (1).

Vakcína proti TBC se nesmí podávat pacientům po transplantaci kostní dřeně a orgánové transplantaci.

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Brasil, Ministério da Saúde, Fundaç?o Nacional de Saúde. Manual dos centros de imunobiológicos especiais. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
   
3. Peters MG, Shouval D, Bonham A, Vierling JM, Lok AS. Posttransplantation: future therapies. Semin Liver Dis. 2000;20(Suppl.1):19-24.
   
4. Duca P, Del Pont JM, D'Agostino D. Successful immune response to a recombinant hepatitis B vaccine in children after liver transplantation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001;32:168-70.
   
5. Idilman R, Colantoni A, De Maria N, Ustun C, Sam R, Ing TS, et al. Impaired antibody response rates after high dose short interval hepatitis B virus vaccination of immunosuppressed individuals. Hepatogastroenterology. 2003;50:217-21.
   
6. Centers for Disease Control and Prevention. Routine screening for viral hepatitis in chronic hemodialysis centers. Hepatitis surveillance report n? 49. Atlanta: CDC; 1985:5-6.
   

Dávka a délka doby léčby kortikoidy způsobuje imunosupresi u imunokompetentních dětí i dospělých. Kromě dávky i četnost a způsob podání včetně základního onemocnění ovlivňují imunosupresi. Dávky vyšší nebo rovny 2,0 mg/kg/den prednisonu nebo 20 mg/den u dětí o tělesné hmotnosti vyšší než 10 kg (nebo ekvivalent ostatních kortikoidů) podávané po dobu 14 a více dní jsou považovány za dostatečné pro kontraindikaci očkování živými vakcínami (1,2). Americká pediatrická akademie ustanovila empirického průvodce pro podávání živých virových vakcín u dětí bez základního imunosupresivního onemocnění s léčbou kortikoidy:

• lokální použití kortikoidů, kožní, aerosolní nebo interartikulární nepředstavuje kontraindikaci pro použití živé virové vakcíny, kromě případů, kdy je potvrzena klinicky nebo laboratorně imunodeficience, kdy imunizace musí být odložena minimálně o 1 měsíc po přerušení této léčby;
• použití fyziologických dávek nebo dávek menších než 2 mg/kg/den prednisonu (nebo jeho ekvivalentu) nepředstavuje kontraindikaci pro očkování živou virovou vakcínou;
• použití dávek (denně nebo téměř denně) shodných nebo vyšších než 2 mg/kg/den prednisonu (nebo ekvivalent) po dobu kratší než 14 dní: lze živou virovou vakcínu podávat bezprostředně nebo pokud je to možné, 2 týdny po přerušení léčby kortikoidy;
• použití shora uvedených dávek po dobu delší než 14 dní je třeba léčbu kortikoidy přerušit na dobu 1 měsíce před podáním živé virové vakcíny.

Dětem se základním imunosupresivním onemocněním, které užívají dávky shodné nebo vyšší než 2 mg/kg/den prednisonu denně nebo téměř denně se živá virová vakcína nepodává.

Tato doporučení však nezajišťují účinnost očkování, ale předcházejí případným komplikacím nežádoucích účinků po očkování živými virovými vakcínami. V případě očkování ostatními inaktivovanými vakcínami existuje riziko sníženého účinku daného očkování, a proto je vhodné takové očkování odložit minimálně o 2-4 týdny po ukončení léčby kortikoidy.

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Atkinson WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC; Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR. 2002;51(RR-2):1-35.
   

Optimální doba, kdy lze provést očkování tak, aby se předešlo možným rizikům nebo sekundárním nežádoucím účinkům po očkování pacientů s HIV nákazou, není dosud ještě dobře definovaná. Schopnost jedince nakaženého HIV vytvořit si přiměřenou a protektivní protilátkovou odpověď po očkování závisí na stupni imunologického kompromisu ve chvíli imunizace; z tohoto důvodu je třeba u těchto pacientů počítat s možnou vnímavostí vůči dané nákaze i přesto, že byl v minulosti vůči ní očkován, pokud nebyla sérologicky prokázána přítomnost dostatečné hladiny protilátek (1). Obvykle bývá rutinní očkování bezpečné a účinné, je-li prováděno u dětí bez imunosuprese. Vážné komplikace vyplývající z imunizace živou vakcínou pacientů nakažených HIV byly popsány u BCG vakcíny, živé perorální poliovakcíny a spalničkové vakcíny (1). Proto se doporučuje takové očkování provádět co možná nejdřív po diagnóze této nákazy, kdy imunitní odpověď vůči takovému vakcinačnímu antigenu bývá ještě přiměřená a kdy existuje menší riziko vzniku nežádoucích účinků po očkování. U pacientů se závažným onemocněním a těžkými imunodepresemi se volí raději odložit očkování do doby, kdy je ho možné uskutečnit, tj. do doby, kdy je dosažena imunitní rekonstituce po příslušné léčbě. Účinnost vakcíny je považována za nedostatečnou před zahájením účinné kombinované antivirové terapie (HAART) (2), neboť ji tato léčba může významně ovlivnit.

BCG vakcína se doporučuje podat po narození v zemích, kde existuje vysoké riziko tuberkulózy, jako např. v Brazílii, ale je kontraindikována u pacientů, u nichž došlo k imunosupresi nebo k rozvoji klinických příznaků onemocnění (3). Dosud neexistují klinické studie, které zkoumají účinnost a bezpečnost BCG vakcíny na protekci vůči TBC u HIV nakažených dětí, u kterých je složité rozhodnout o riziku a prospěchu takového očkování. Ačkoli klinické zkušenosti ukazují dobrou bezpečnost této vakcíny u asymptomatických dětí, může se objevit regionální lymfadenitida a v některých případech může dojít dokonce k diseminaci vakcinační mykobakterie u těchto očkovaných dětí (4). Protože vakcína obsahuje oslabené živé mykobakterie, může dojít ke vzniku nežádoucích účinků dokonce po delší době od podání vakcíny u HIV nakaženého dítěte, u něhož byla zajištěna imunitní rekonstituce po HAART před očkováním; taková reaktivace se manifestuje jako absces v místě vpichu vakcíny nebo jako regionální lymfatické uzlíky (5). Tuberkulínový test provedený 6-12 měsíců po BCG vakcinaci u 90% HIV dětí v Brazílii nevykazoval reaktivitu (6).

OPV vakcína může být podávána HIV nakaženým dětem (7), ale i tak se dává přednost IPV vakcíně a to nejen z důvodů nemoci pacientů, ale rovněž i z důvodu blízkého domácího kontaktu. Byly popsány dva případy postvakcinační paralytické poliomyelitidy u HIV nakažených dětí v Rumunsku a Zimbabwe, ale není jasné, zda riziko vzniku této paralytické události u těchto dětí bylo větší po očkování než bez očkování při expozici v populaci (8,9,10). Symptomaticky HIV nakažené děti nebo děti s těžkou imunodeficiencí lze očkovat pouze výhradně IPV vakcínou (3).

U dětí narozeným HIV-pozitivním matkám může dojít k redukci přenosu mateřských protilátek vůči spalničkám, a tak mohou být již po narození vnímavé vůči přirozené nákaze spalniček (11). Protilátková odpověď po očkování může být snížená zejména u symptomatických dětí s imunosupresí (11,12). Spalničková vakcína podávána jako monovakcína nebo jako kombinovaná vakcína spolu s příušnicemi a zarděnkami je bezpečná a její podání nevyvolává větší četnost nežádoucích účinků u symptomaticky HIV nakažených dětí (10). Byly popsány dva případy spalničkové pneumonitidy po očkování: u jednoho dospělého došlo k fatálnímu vývoji (14) a jedno dítě bylo vyléčeno (313). Vzhledem k nežádoucím účinkům a nižší protektivní odpovědi se doporučuje, aby vakcína nebyla podávána dětem s těžkou imunosupresí (1,15). Obvykle HIV nakažení dospělí bývají vůči spalničkám imunní, pokud však jsou ke spalničkám vnímaví, lze vakcínu podat jen tehdy, pokud není v těžké imunosupresi a existuje vysoké riziko této nákazy v okolí. Byl-li pacient se symptomatickou HIV nákazou exponován spalničkami bez ohledu na to, zda byl v minulosti očkován proti spalničkám, podává se mu intramuskulárně imunoglobulín během 6 dní po kontaktu s dávkou 0,5 ml/kg hmotnosti až maximální dávkou 15 ml. Pokud dítě s AIDS, které je standardně léčeno intravenózním imunoglobulínem, přišlo do kontaktu se spalničkami, není nutné mu podávat profylaktický imunoglobulín, pokud poslední dávka imunoglobulínu byla podána před méně než 3 týdny (1,16).

Žádný problém nebyl zaznamenán u zarděnek nebo po očkování proti zarděnkám jak u HIV nakažených dětí tak u dospívajících. I tak se např. v Brazílii HIV nakažené děti s nízkým titrem protilátek a zvýšenou vnímavostí vůči zarděnkám po očkování ve věku 12 měsíců (17) očkují dodatečnou dávkou vakcíny, která snižuje vnímavost vůči zarděnkám u dospívajících osob. U nás se podle rutinního očkování vždy očkuje dvěma dávkami vakcíny proti zarděnkám bez ohledu na HIV nákazu.

Plané neštovice mohou být potenciálně vážné onemocnění u HIV nakažených dětí i dospělých. Dvě dávky vakcíny v intervalu 3 měsíců lze podávat asymptomaticky nebo mírně symtpomaticky HIV nakaženým dětem (klinická klasifikace N1 nebo A1) za předpokladu, že jejich počet T CD4+ lymfocytů je vyšší než 25% (18,3,19). Dětem nebo dospělým vnímavým vůči planým neštovicím, kteří byli vystaveni možné nákaze blízkým domácím kontaktem, ve škole nebo nemocnici, se podává VZIG intramuskulárně v dávce 125 U na 10 kg hmotnosti s maximální dávkou 625 U a to hned, jak je to možné, nejpozději do 96 hodin (1,16).

Tvorba protilátek vůči tetanu, záškrtu a Hib nákazám se zdá být přiměřená po základním očkování u dětí s antivirovou léčbou (20); není žádná kontraindikace pro očkování s vakcínou DTP, dT a konjugovanou vakcínou proti Hib; nedochází ke vzniku jiných než očekávatelných nežádoucích účinků s běžnou četností, a proto se HIV pozitivní děti mohou vůči těmto nákazám očkovat při zachování rutinního očkování. Vzhledem k potencionálnímu riziku závažných bakteriálních infekcí u HIV nakažených dětí se děti starší 12 měsíců, které nebyly předtím očkovány vůči Hib, očkují dvěma dávkami vakcíny v intervalu 2 měsíců. Protilátková odpověď po očkování proti tetanu a záškrtu se zdá, že je snížena u ranně HIV infikovaných dětí a to zejména u dětí s imunosupresí (21); proto se doporučuje podat booster dávku u všech těchto vakcín (21).

Vakcína proti virové hepatitidě typu B bývá bezpečná u HIV nakažených dětí; avšak zhruba jen u 25-50% očkovaných dětí dochází ke vzniku protektivních protilátek (23,24); odpověď bývá lepší u mladších dětí bez imunosuprese. Pokud tato vakcína nebyla podávána během prvního roku života a očkování je zahájeno u symptomaticky nakaženého dítěte, musí se podávat dvojnásobná dávka vakcíny. V Brazílii se k tomu přidává ještě čtvrtá dávka vakcíny (3,15).

Vakcína proti virové hepatitidě typu A musí být podávána vnímavým jedincům, u nichž existuje hepatopatie, a to ve dvou dávkách v intervalu 6 měsíců (15). Výzkumná studie UNISFEP u dětí a dospívajících s HIV nákazou zjistila, že prevalence jedinců vnímavých k virové hepatitidě typu A u dospívajících je vyšší než u neinfikované populace (22) a že vakcína je jak bezpečná tak účinná, a dosahuje protekce 100% u všech očkovaných HIV nakažených dětí (bez těžké imunosuprese) (25). Vzhledem k tomu, že děti s AIDS jsou antiviroticky léčeny, což je potencionálně hepatotoxické, a hepatitida typu A by mohla zhoršit HIV nákazu, profylaktické podání vakcíny je u nich důležité.

HIV nakažené děti a dospělí by měli být každoročně očkováni proti chřipce, neboť se tím snižuje riziko komplikací z chřipky.

Pneumokoková vakcína by měla být podávána v obvyklém schématu a to již v prvních měsících života (např. 2,4,6 a 15 měsíců). Booster dávku polysacharidové vakcíny je třeba podávat ve věku 24 a 60 měsíců (9). Dětem ve věku 12-15 měsíců s nedokončeným očkováním stejně jako těm, které nebyly v minulosti očkovány, se podávají dvě dávky konjugované vakcíny v intervalu 2 měsíců a 2 booster dávky ve věku 24 a 60 měsíců. Dětem ve věku 2-10 let se podávají dvě dávky polysacharidové vakcíny v intervalu 3 měsíců. Dětem starším 10 let se podávají dvě dávky polysacharidové vakcíny v intervalu 5 let.

Účinnost a bezpečnost vakcíny proti žluté zimnici u HIV nakažených osob nebyla dosud stanovena; lze jí podávat dětem v endemických oblastech ve věku od 6 měsíců (15). Tuto vakcínu lze podat jen těm HIV nakaženým osobám, které cestují do endemických oblastí, v případě, že jejich onemocnění nevykazuje imunodeficienci či jen mírnou imunodeficienci; všem ostatním se toto očkování nedoporučuje (3).

Literatura:

1. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumstances. In: Pickering LK, editor. 2003 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2003. p. 54-81.
2. Dunn DT, Newell ML, Peckhan CS, Eijden VSV. Routine vaccination and vaccine-preventable infection in children born to human immunodeficiency virus-infected mothers. European Collaborative Study. Acta Paediatr. 1998;87:458-9.
3. Brasil, Ministério da Saúde, Fundaç?o Nacional de Saúde. Recomendaç?es para vacinaç?o em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
4. Sato HK. Eventos adversos pós-BCG em crianças com AIDS [dissertaç?o]. S?o Paulo: Universidade de S?o Paulo; 1994.
   
5. Puthanakit T, Oberdorf P, Punjaisee S, Wannarit P, Sirisanthanna T, Sirisanthanna V. Immune reconstitution syndrome due to bacillus Calmette-Guerin after initiation of antiretroviral therapy in children with HIV infection. Clin Infect Dis. 2005;41:1049-52.
   
6. Nunes ABM. Comportamento do teste tuberculínico e evoluç?o da les?o vacinal pós-BCG em crianças expostas e/ou infectadas pelo vírus da imunodefici?ncia humana [tese]. S?o Paulo: Universidade Federal de S?o Paulo; 2003.
   
7. Global Programme for Vaccines and Immunization. Expanded Programme on Immunization. Immunization Policy (WHO Document WHO/EPI/GEN/95.03, 25-27). Geneve: World Health Organization; 1996.
8. Ion-Nedelcu N, Dobrescu A, Strebel PM, Sutter RW. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis and HIV infection. Lancet. 1994;343:51-2.
   
9. Chitsike I, van Furth R. Paralytic poliomyelitis associated with live oral poliomyelitis vaccine in child with HIV infection in Zimbabwe: case report. BMJ. 1999;318:841-3.
10. Moss WJ, Halsey NA. Vaccination of human immunodeficiency virus-infected persons. In: Plotkin SA, Orenstein WA editors. Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 169-78.
    
11. Russo PC, Succi RCM, Santos AMN, Weckx LY, Moraes-Pinto MI. Resposta ? imunizaç?o primária contra o sarampo em crianças infectadas pelo HIV-1 em uso de HAART. 6? Encontro Nacional de Aids Pediátrico e 4? Simpósio Internacional sobre Aids Pediátrico; 2001 nov; S?o Paulo, Brasil.
    
12. Brunnel PA, Vimal V, Sandhu M, Courville TM, Daar E, Israele V. Abnormalities of measles antibody response in human immunodeficiency virus type-1 (HIV-1) infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1995;10:540-8.
13. Goon P, Cohen B, Jin L, Watkins R, Tudor-Williams G. MMR vaccine in HIV-infected children - potential hazards? Vaccine. 2001;19:3816-9.
14. Idilman R, Colantoni A, De Maria N, Ustun C, Sam R, Ing TS, et al. Impaired antibody response rates after high dose short interval hepatitis B virus vaccination of immunosuppressed individuals. Hepatogastroenterology. 2003;50:217-21.
15. Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Guia de tratamento clínico da infecç?o pelo HIV em crianças 2004. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.
    
16. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of opportunistic infections among HIV-infected persons - 2002. Recommendations of the US Public Health Service and Infectious Diseases Society of America. MMWR. 2002;51(RR 8):40-3.
17. Lima M, Succi RCM, Santos AMN, Weckx LY, Moraes-Pinto MI. Rubella immunization human immunodeficiency virus type 1-infected children - cause for concern in vaccination strategies. Pediatr Infect Dis J. 2004;23:604-7.
18. Prevention of varicella. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1999;48(RR-6):1-5.
19. Levin MJ, Gershon AA, Weinberg A, Blanchard S, Nowak B, Palumbo P, et al. Immunization of HIV-infected children with varicella vaccine. J Pediatr. 2001;139:305-10.
    
20. Pracanica A, Succi RCM, Santos AMN, Weckx LY, Moraes-Pinto MIM. Soroconvers?o em resposta ? vacinaç?o contra Haemophilus influenzae tipo b em crianças infectadas pelo HIV em uso de terapia anti-retroviral potente. 6? Encontro Nacional de Aids Pediátrico e 4? Simpósio Internacional sobre Aids Pediátrico; 2001 nov; S?o Paulo, Brasil.
    
21. Takano DM, Rufino AM, Succi RCM, Moraes-Pinto MI. Níveis de anticorpos para o tétano e difteria em crianças infectadas pelo HIV e adequadamente imunizadas. VIII Congresso de Iniciaç?o Científica da UNIFESP; 2000 out; S?o Paulo, Brasil.
22. Gouvea AFTB, Moraes-Pinto MI, Machado DM, Carmo FB, Beltrao SV, Cunegundes KS, et al. Preval?ncia de anticorpos contra hepatite A em crianças e adolescents expostos e/ou infectados pelo HIV. J Pediatr (Rio J). 2005;81:205-8.
    
23. Choudhury AS, Peters VB. Responses to hepatitis B vaccine boosters in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:65-7.
    
24. Succi RCM, Machado DM, Nunes AMB, Weckx LY. Soroconvers?o após vacina recombinante contra hepatite B em crianças expostas ao HIV. XII Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica; 2000 jun; Rio de Janeiro, Brasil.
25. Gouvea AFTB, Moraes-Pinto MI, Ono E, Dinelli MIS, Machado DM, Weckx LY. Immunogenicity and tolerability of hepatitis A vaccine in HIV-infected children. Clin Infect Dis. 2005;41:544-8.

Vzhledem k tomu, že očkování ovlivňuje složení krve a imunitní systém, je třeba zvážit kdy je možné, aby očkovaná osoba mohla darovat krev, tj. takové okolnosti, kdy dárcovství pro ní nepředstavuje bezprostřední riziko. Očkování v žádném případě neznamená kvalitativní poškození darované krve, ale naopak její zhodnocení.

Z uvedeného přehledu (Guide to the preparation, use and duality assurance of blood components, Council of Europe Publishing; Recommendation No. R(95) 15) vyplývá, že očkovaná osoba může darovat krev bezprostředně po jakémkoli očkování s výjimkou očkování živými vakcínami, které se považují za zvýšenou zátěž pro dárce krve. Navíc taková krev obsahuje živé vakcinační viry, které by mohly pro některé příjemce představovat zvýšené riziko. Proto se v těchto případech doporučuje dárcovství krve odložit minimálně o 4 týdny po tomto očkování. V tabulce jsou uvedena jen ta očkování, která souvisí s očkováním dospělých osob. U malých dětí je dárcovství krve za běžných podmínek nemožné, proto není třeba uvažovat, jak je ovlivněno po očkování.

Očkování proti klíšťové encefalitidě lze uplatnit při imunizaci pacientů s imunodeficiencí obdobně jako očkování ostatními inaktivovanými či subjednotkovými virovými vakcínami. Vždy je třeba zvážit prospěšnost nebo spolehlivost očkování vůči možným rizikům, neboť podobně jako např. u očkování proti chřipce dochází k tvorbě slabší imunitní odpovědi. Proto se v některých případech doporučuje provést imunologické vyšetření hladin specifických protilátek a v případě potřeby očkování doplnit dalšími posilujícími dávkami.

Očkování k postexpoziční profylaxi vztekliny se provádí prakticky téměř vždy, a pokud je pacient zdravotně stigmatizován, je třeba jeho stávající léčbu upravit tak, aby nedošlo k interferenci aktivní imunitní odpovědi s např. imunosupresívy, kortikoidy apod. Pokud je nutné podávat během profylaxe vztekliny imunosupresivní látky, je třeba paralelně provádět sérologická vyšetření na přítomnost specifických protilátek a podle výsledků léčbu imunosupresivními látkami upravovat tak, aby došlo ke tvorbě adekvátní imunitní odpovědi.

Očkování imunodeficitních osob a HIV infikovaných osob
Osoby s imunodeficiencí stejně jako osoby ve společné domácnosti s nebo zdravotnický personál přicházející do kontaktu s těmito osobami by neměly být imunizovány OPV vakcínou. K těmto účelům se očkování provádí podání IPV, tj. inaktivovanou vakcínou. Důvodem je nízká pravděpodobnost pomnožení poliovirů u těchto osob a navíc u dětí s vrozenou imunodeficiencí může očkování OPV vakcínou vést k těžkým progresivním neurologickým komplikacím. I když výsledek očkování IPV vakcínou bývá v těchto případech rovněž nejistý, inaktivovaná očkovací látka je z tohoto pohledu bezpečnější.
Dojde-li k očkování osoby žijící nebo pracující v blízkém kontaktu s imunodeficitní osobou, doporučuje se vyvarovat se bližšímu kontaktu minimálně po dobu 1 měsíce, což je obvyklá doba pro možnost vylučování polioviru.
Přestože OPV vakcína není nikterak škodlivá pro asymptomaticky HIV infikované osoby, její použití je pro asymptomaticky i symptomaticky HIV infikované osoby obecně kontraindikováno a imunizace se provádí přednostně IPV vakcínou.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná a proto se očkování u těchto osob odkládá na dobu 3 měsíců po ukončení léčby imunosupresivními látkami.

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Po transplantaci kostní dřeně se nedoporučuje podávat OPV vakcínu a očkování lze provést inaktivovanou IPV vakcínou.
Očkování osob s diabetes a chronickým onemocněním ledvin
Osoby s diabetes mellitus stejně jako osoby s chronickým onemocněním ledvin je možné očkovat živou perorální vakcínou proti dětské přenosné obrně.

Očkování osob s neurologickým onemocněním
Děti s degenerativním případně s metabolickým postižením centrálního nervového systému nelze očkovat proti dětské přenosné obrně živou OPV vakcínou. Pokud dítě mělo febrilní záchvaty, lze jej očkovat OPV vakcínou až po 3 měsících od posledního záchvatu. Děti s epilepsií III. a IV. stupně (částečně kompenzovanou i nekompenzovanou) lze imunizovat i OPV vakcínou, zatímco děti s epilepsií I. a II. stupně je možné očkovat OPV vakcínou bez omezení.
V některých případech, jako při dětské mozkové obrně, se doporučuje očkování s OPV vakcínou provádět při současném podávání diazepamu.

Očkování osob s imunodeficiencí
U osob s aktivní neléčenou TBC, u pacientů léčených ACTH, kostikosteroidy, zářením, alkylujícími činidly nebo antimetabolity, u pacientů s leukémií, lymfomy či jinými neopláziemi, postihující kostní dřeň či lymfatický systém a u pacientů s prokázanou závažnou poruchou imunity je očkování MMR kontraindikováno.
HIV pozitivní děti starší 15 měsíců se mohou očkovat proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Proti spalničkám, příušnicím i zarděnkám se očkují i symptomaticky HIV infikovaní pacienti, neboť přirozená infekce spalniček může způsobit velmi vážné komplikace u těchto osob. Dílčí klinické studie nepotvrdily zvýšený výskyt nežádoucích účinků ani nebyly zaznamenány závažné komplikace po očkování jak symptomaticky tak asymptomaticky HIV infikovaných osob. Symptomaticky HIV infikované osoby stejně jako osoby s vážnou imunodeficiencí se po prokázané expozici spalniček pasivně imunizují specifickým imunoglobulinem, bez ohledu na předešlý stav očkování.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná; z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob odkládá na dobu 3 měsíců po ukončení léčby imunosupresivními látkami.
Kožní tuberkulínový test se nedoporučuje provádět před očkováním proti spalničkám, neboť živá spalničková vakcína přechodně potlačuje průkaznost kožní reakce.

Osoby s léčbou krevními deriváty, plazmou nebo imunoglobulíny
Živé atenuované vakcíny MMR se podávají minimálně s tří měsíčním časovým odstupem od aplikace imunoglobulínu nebo naopak se imunoglobulíny podávají minimálně po 2 týdnech po očkování MMR vakcínou. Tím se zabraní možné interferenci pasivně získaných protilátek se živými viry, které mohou být takto neutralizovány, aniž by mohly stimulovat imunitní systém očkované osoby. Toto pravidlo platí pro všechny přípravky obsahující imunoglobulíny (krev, plazma, krevní deriváty apod.).

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Očkování MMR vakcínou se doporučuje provádět buď před transplantací kostní dřeně nebo po více než 2 letech po transplantaci kostní dřeně nebo minimálně 3 měsíce po ukončení imunosupresivní léčby.
Očkování osob s diabetes a chronickým onemocněním ledvin
Osoby s diabetes mellitus stejně jako osoby s chronickým onemocněním ledvin je možné očkovat živou trivakcínou MMR bez omezení.

Očkování osob s neurologickým onemocněním
Děti s progresivním neurologickým onemocněním by měly být vyloučeny z aktivní imunizace vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám.
Děti s epilepsií I. a II. stupně (kompenzovanou) mohou být očkovány trivakcínou MMR se současným podáváním diazepamu. Naopak epilepsie III. a IV. stupně je pro toto očkování kontraindikací. Děti s febrilními záchvaty se doporučuje očkovat trivakcínou MMR minimálně 12 měsíců po posledním záchvatu.

Očkování osob s imunodeficiencí
Varicellová vakcína není určena k běžné imunizaci osob, které mají nádorové onemocnění, včetně dyskrazie plazmatických buněk, leukémie, lymfomu jakéhokoli typu a jiných zhoubných nádorů.
Ve Spojených státech se tato imunizace může ovšem provádět u leukemických dětí (s akutní lymfoblastickou leukémií, ALL), které splňují následující ustanovení:
- musí být v úplné remisi minimálně 1 rok;
- v době očkování musí mít celkový počet periferních lymfocytů alespoň 700 buněk na mm3;
- testy buněčné imunity (jako např. stimulace periferních krevních lymfocytů antigeny) jsou volitelné;
- antileukemická chemoterapie by měla být přerušena minimálně 1 týden před imunizací a 1 týden po ní. Toto platí pouze pro podávání první dávky vakcíny.
- léčba steroidy by neměla být prováděna minimálně 2 týdny po vakcinaci;
- vakcinace se provádí podáním 2 dávek v časovém intervalu 3 měsíců a doporučuje se získanou imunitní odpověď sérologicky ověřit;
- doporučuje se děti po očkování sledovat delší dobu z důvodu možného vzniku nežádoucích účinků. Dětem, u nichž se objeví více než 50 kožních lézí, by měl být perorálně podáván acyclovir, obvykle ve 4 denních dávkách o velikosti 900 mg/m2. Objeví-li se více než 200 kožních lézí, měl by být acyclovir aplikován intravenózně v obvyklé dávce pro léčbu varicely.
Jsou-li splněna tato kritéria, bylo potvrzeno, že očkování je imunogenní a protektivní bez zvýšeného rizika výskytu nežádoucích účinků. Většina běžných mírných nežádoucích účinků po očkování se objeví u zhruba 5% pacientů s ALL, jejichž chemoterapie byla zakončena před očkováním, a zhruba u 40% pacientů, u nichž chemoterapie byla pouze přerušena.
Vakcína by neměla být podávána osobám s primární nebo získanou imunodeficiencí (např. buněčná imunodeficience, hypogamaglobulinemie, dysgamaglobulinemie apod.) a osobám s rodinou anamnézou vrozené nebo dědičné imunodeficience. Podobně není vhodné očkovat ani osoby s imunosupresivní léčbou, vyjma pacientů s ALL, protože u nich po podání imunosupresivních dávek kortikosteroidů může očkování živou oslabenou vakcínou vést až k velmi extenzivnímu onemocnění planými neštovicemi s diseminovanou formou. Tato kontraindikace neplatí pro pacienty, kterým je aplikována substituční kortikosteroidní léčba.

Osoby s HIV infekcí
Přestože očkování proti VZV infekci není obecně doporučováno osobám s buněčnou imunodeficiencí, poslední studie ukázaly, že je možné očkovat děti postižené HIV infekcí. V jedné klinické studii byly asymptomatickým a mírně symptomatickým HIV pozitivním dětem (CDC třídy N1 nebo A1, věkově specifický počet CD4+ T lymfocytů musí být vyšší než 25%) podávány dvě dávky vakcíny, které poskytly dostatečnou specifickou imunitu. Toto očkování se doporučuje pouze vhodným dětem, která splňují shora uvedená kritéria. Druhá dávka se podává po 3 měsících.

Osoby s léčbou steroidy
Přestože nejsou dostupné žádné publikované výsledky, týkající se bezpečnosti očkování dětí s léčbou inhalačně aplikovaných steroidů, je mnoho odborníků, kteří se na základě svých klinických zkušeností shodují v názoru, že toto očkování je bezpečné. Vnímavé děti, které jsou za jistých podmínek (např. astma) systémově léčeny steroidy a nemají jiné imunitní onemocnění, mohou být očkovány, pokud se jim podává prednison či jiný jeho ekvivalent v dávce menší než 2 mg/kg nebo celkem méně než 20 mg/den. U těchto dětí by se po 6 týdnech měla provést sérologická kontrola stavu protilátek a v případě nízké či žádné sérokonverze toto očkování opakovat. Někteří odborníci doporučují steroidní léčby přerušit na 2 až 3 týdny po očkování, pokud je to možné.
V jedné klinické studii provedené v Japonsku, která byla zaměřena bezpečnost podávání vakcíny dětem s nefrózou léčených steroidy. Nebyly zaznamenány žádné závažné nežádoucí účinky ani u dětí, u nichž léčba steroidy nebyla přerušena. Přesto obecné ustanovení doporučuje tuto léčbu přerušit alespoň na dobu 1 až 2 týdnů po očkování.
Děti, které jsou léčeny vysokými dávkami steroidů (> 2 mg/kg prednisonu) po dobu delší než 2 týdny, mohou být imunizovány nejdříve 3 měsíce po ukončení nebo přerušení této léčby tak, jak se obecně doporučuje u očkování živými oslabenými vakcínami. Podle některých odborníků je možné tento interval zkrátit již na jeden měsíc.

Osoby s léčbou krevními deriváty, plazmou nebo imunoglobulíny
Vzhledem k možné inhibici imunitní odpovědi na varicellovou vakcínu pasivně získanými protilátkami, doporučuje se očkovat minimálně po 5 měsících od podání krevních derivátů, kromě červených krvinek.
Imunoglobulíny či hyperimunní sérum (VZIG) by se neměly podávat minimálně 3 týdny po očkování proti planým neštovicím. Navíc všechny osoby by měly být revakcinovány po 5 měsících nebo by jejich imunitní stav měl být po 6 měsících překontrolován.

Osoby s léčbou salicyláty
Přestože nebyl zaznamenán zvýšený počet nežádoucích účinků po očkování proti varicelle u osob léčených salicyláty, výrobci doporučují, aby pacienti po očkování nepřijímaly salicyláty minimálně po dobu 6 týdnů z důvodu souvislostí mezi používáním aspirinu a Reyeovým syndromem po varicelle.

Očkování osob s imunodeficiencí a HIV infekcí
Očkovat BCG vakcínou lze osoby s asymptomatickou HIV infekcí, zatímco osoby se symptomatickou HIV infekcí nebo s AIDs onemocněním jsou z tohoto očkování vyloučeny.
U pacientů s tuberkulózou, s buněčnou nebo kombinovanou imunodeficiencí, s chronickým onemocněním ledvin nebo jater, se zánětlivým kožním onemocněním, s generalizovanou formou kožního ekzému a dermatózy, hemoblastózou, u pacientů léčených kortikosteroidy a imunosupresivními léky je očkování BCG vakcínou kontraindikováno.

Osoby s léčbou krevními deriváty, plazmou nebo imunoglobulíny
Dočasnou kontraindikací pro očkování živou BCG vakcínou je léčba nebo postexpoziční profylaxe imunoglobulíny, transfúze krve a podání plazmy, léčba kortikosteroidy a imunosupresivními léky, léčba isoniazidem (INH) po dobu 3 (až 5) měsíců.

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Očkování BCG vakcínou se zatím nedoporučuje provádět po transplantaci kostní dřeně, protože nejsou k dispozici žádné výsledky klinické studie sledující stav BCG očkovaných pacientů po transplantaci kostní dřeně.

Očkování osob s diabetes a chronickým onemocněním ledvin
Osoby s diabetes mellitus stejně jako osoby s chronickým onemocněním ledvin je možné očkovat živou BCG vakcínou jen v těch případech, kdy je to nezbytně nutné, např. předpokládá-li se možná expozice TBC.

Očkování osob s neurologickým onemocněním
Děti s progresivním neurologickým onemocněním by měly být vyloučeny z aktivní imunizace vůči dávivému kašli. V ojedinělých případech je možné takové děti očkovat acelulární vakcínou proti dávivému kašli (tj. subjednotkovou vakcínou) samostatně nebo v kombinaci se zbývajícími složkami trivakcíny DTP.
Děti s hypoxicko-ischemickými či případně krvácivými projevy do centrálního nervového systému v perinatálním období, pouze s lehkou psychomotorickou retardací, mohou být očkovány trivakcínou DTP až od 6. měsíce věku a to podle standardního časového schématu očkování. Pokud nelze podávat trivakcínu DTP, základní očkování se provádí pouze divakcínou proti záškrtu a tetanu.
Děti s degenerativním případně metabolickým postižením centrálního nerovového systému nemohou být očkovány nejen trivakcínu vůči záškrtu, tetanu a dávivému kašli, ale ani divakcínou či monovakcínami vůči jednotlivým infekcím.
Děti s epilepsií I. a II. stupně (kompenzovanou) mohou být očkovány trivakcínou DTP s acelulární složkou nebo pouze divakcínou proti tetanu a záškrtu. Někdy se imunizace provádí za současného podávání diazepamu.
Naopak epilepsie III. a IV. stupně je pro toto očkování kontraindikací. Děti s febrilními záchvaty se doporučuje očkovat trivakcínou acelulární DTaP nebo jen DT minimálně 3 měsíce po posledním záchvatu.

Očkování osob infikovaných HIV
Děti infikované HIV mohou být očkovány vakcínou proti záškrtu, tetanu i dávivému kašli. Podobně lze očkovat i dospělé osoby, vyjma očkování vůči dávivému kašli a s podmínkou, že očkovací látka vůči záškrtu je určena pro imunizaci dospělých osob, tj. s nižší koncentrací difterického anatoxínu.
Stejně jako pro ostatní očkování platí, že u osob se symptomatickou HIV infekcí může být tato imunizace méně účinná. Proto se někdy provádí sérologické stanovení získaných hladin protilátek vůči jednotlivým infekcím, a je-li třeba, mohou se podat navíc dodatečné vakcinační dávky.

Očkování osob s imunodeficiencí
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná; z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob odkládá na konec léčby imunosupresivními látkami (nejlépe po 3 měsících po ukončení terapie) nebo se podává dodatečná dávka vakcíny měsíc po ukončení této léčby.

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Očkování DTP vakcínou se doporučuje provádět buď před transplantací kostní dřeně nebo po transplantaci minimálně 3 měsíce po ukončení imunosupresivní léčby.

Očkování dětí s imunodeficiencí
Schéma očkování se pro imunosuprimované děti neliší od běžné imunizace. Děti starší 5 let, které nebyly očkovány vůči Hib infekcím, a které trpí chronickým onemocněním souvisejícím se zvýšením rizika této infekce (např. děti s anatomickou nebo funkční asplénií nebo se srpkovitou anémií nebo děti, které se mají podrobit splenektomii), se doporučuje očkovat vůči Hb infekcím. Přestože neexistují kompletní klinické údaje o tom, zda k tomuto očkovaní v těchto případech stačí podat pouze jedinou dávku, zdá se, že např. u dětí se srpkovitou anémií je jedna vakcinační dávka nedostačující.

Očkování osob infikovaných HIV
V případě HIV infikovaných osob se imunizace vůči hemofilovým infekcím typu b provádí zejména v takových případech, kdy existuje možné riziko vzniku této infekce.

Očkování pacientů s nádorovým onemocněním
Pacienti s Hodgkinovým onemocněním by měly být očkovány vůči Hib infekcím minimálně 2 týdny před zahájením chemoterapie nebo pokud to není možné pak nejdříve po 3 měsících po ukončení chemoterapie.

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Hib očkování se doporučuje provádět buď před transplantací kostní dřeně nebo po transplantaci minimálně 3 měsíce po ukončení imunosupresivní léčby. Toto očkování není účinné, provede-li se dříve než po 6 měsících po transplantaci kostní dřeně.

Očkování osob s chronickým onemocněním
Pneumokoková vakcína se obecně doporučuje k očkování všech osob starších 2 měsíců, které trpí chronickým onemocněním, jenž zvyšuje riziko možné nákazy pneumokokovou infekcí nebo naopak by mohlo dojít k zhoršení chronického onemocnění (např. anatomická nebo funkční asplenie, včetně srpkovité anémie, nefrotický syndrom, imunodeficience, včetně HIV infekce, kardiovaskulární, respirační onemocnění, rekurentní záněty středního ucha s frekvencí více než 4x za rok, osoby s kochleárními implantáty, cirhóza, diabettes mellitus apod.). Dětem mladším 2 let se k očkování doporučuje konjugovaná vakcína s nížším stupněm valence, zatímco pro děti starší 2 let a dospělé osoby je vhodná tradiční pneumokoková vakcína.

Očkování pacientů po transplantaci kostní dřeně
Očkování proti pneumokokovým infekcím se doporučuje provádět buď před transplantací kostní dřeně nebo po transplantaci minimálně 3 měsíce po ukončení imunosupresivní léčby. Očkování není účinné, provede-li se dříve než po 6 měsících po transplantaci kostní dřeně.

Očkování proti meningokokovým infekcím skupin A a C lze uplatnit u pacientů s imunodeficiencí obdobně jako očkování ostatními inaktivovanými či subjednotkovými bakteriálními vakcínami. Vždy je třeba zvážit prospěšnost nebo spolehlivost očkování vůči možným rizikům, neboť podobně jako u jiných očkování může dojít k tvorbě slabší imunitní odpovědi. Proto se v některých případech doporučuje provést imunologické vyšetření hladin specifických protilátek a v případě potřeby očkování doplnit dalšími posilujícími dávkami.
Obvykle se toto očkování doporučuje u osob, které patří do vysoce rizikové skupiny, jako jsou např. osoby s terminální komplement-komponentní deficiencí nebo osoby po splenektomii.