Publikace březen a duben 2017

Persistence protilátek po očkování konjugovanou meningokokem C u dětí a dospívajících infikovaných HIV virem
Antibody persistence following meningococcal C conjugate vaccination in children and adolescents infected with human immunodeficiency virus.

J Pediatr (Rio J). 2017 Apr 22;:
Authors: Frota ACC, Harrison LH, Ferreira B, Menna-Barreto D, Castro RBN, Silva GPD, Oliveira RH, Abreu TF, Milagres LG, Hofer CB

Cíl: HIV-infikovaní jedinci (HIVI) jsou ohroženi meningokokovou infekcí a vykazují nižší odpověď na vakcíny. Data týkající se dlouhodobé perzistence baktericidních protilátek měřených s lidským komplementem (hSBA) po očkování meningokokovou konjugovanou vakcínou séroskupiny C (MCC) u HIVI mladých jsou nedostatečné; autoři se pokusili popsat tuto perzistenci u HIVI jedinců.
Metoda: Byli zařazeni HIVI a HIV neinfikovaní jedinci (HIVU) ve věku 2-18 let, s CD4> 15%. Byla hodnocena séroprotekce (hSBA ≥ 1: 4) na počátku a po 12-18 měsících po imunizaci a vypočtena s pomocí logistické regrese asociace různých faktorů s s dlouhodobou perzistencí.
Výsledky: Celkem bylo imunizováno 145 HIVI a 50 HIVU s věkovým mediánem 11 let (průměrný věk u skupiny HIVI byl 12 let a 10 let ve skupině HIVU, p = 0,02). 85 HIVI (44%) mělo nedetekovatelnou virovou nálož (UVL). Séroprotekce byla 27,2%: 24,1% u HIVI a 36% u HIVU 12-18 měsíců po imunizaci (p = 0,14). Počáteční imunita (poměr šancí [OR] = 70,70, 95% CI: 65,2-766,6); UVL při vstupu (OR: 2,87, 95% CI: 0,96-8,62) a nižší rodinný příjem (OR: 0,09, 95% CI: 0,01-0,69) souvisely se seroprotekcí u HIVI jedinců.
Závěr: Séroprotekce 12-18 měsících po podání jedné dávky MCC byla u obou skupin nízká a vyšší u jedinců, kteří dosáhli imunity na počátku. U HIVI jedinců by měla být vakcína podávána po dosažení UVL.

OBJECTIVE: HIV-infected individuals (HIVI) are threatened by meningococcal infection and presented lower response to vaccines. Data are scarce on long-term persistence of human serum bactericidal antibody (hSBA) after a meningococcal C conjugate (MCC) vaccine in HIVI youth; the authors aimed to describe this persistence in HIVI.
METHODS: HIVI and HIV uninfected individuals (HIVU), aged 2-18 years, CD4 >15% were recruited. Seroprotection (hSBA ≥1:4) at baseline and at 12-18 months after immunization was evaluated and the association of the different factors with the long-term persistence was calculated using logistic regression.
RESULTS: A total of 145 HIVI, 50 HIVU were recruited and immunized, and their median age was 11 years (median age in HIVI group was 12 years, and 10 years in HIVU group, p-value=0.02). 85 HIVI (44%) had undetectable viral load (UVL). Seroprotection rate was 27.2%: 24.1% in HIVI and 36% in HIVU 12-18 months after immunization (p=0.14). Baseline immunity (odds ratio [OR]=70.70, 95% CI: 65.2-766.6); UVL at entry (OR: 2.87, 95% CI: 0.96-8.62) and lower family income (OR: 0.09, 95% CI: 0.01-0.69) were associated with seroprotection among HIVI.
CONCLUSION: Seroprotection at 12-18 months after single dose of MCC was low for both groups, and higher among individuals who presented baseline immunity. Among HIVI, vaccine should be administered after UVL is achieved.

Imunogenita vůči polioviru typu 2 po dvou frakcionovaných dávkách intradermální inaktivované poliovirové vakcíny: imunizační schéma šetřící dávku.
Immunogenicity to poliovirus type 2 following two doses of fractional intradermal inactivated poliovirus vaccine: A novel dose sparing immunization schedule.

Vaccine. 2017 Apr 20;:
Authors: Anand A, Molodecky NA, Pallansch MA, Sutter RW

Úvod: Eradikace dětské přenosné obrny ukončuje strategické plány na postupné odstraňování sérotypů Sabinova polioviru z třívalentní perorální poliovirové vakcíny (tOPV), počínaje sérotypem 2 a zavedení ≥ 1 dávky inaktivované poliovirové vakcíny (IPV), aby se uchovala základní imunita vůči polioviru sérotypu 2. Celosvětová eradikace perorálního polioviru typu 2 byla úspěšně provedena v květnu roku 2016. Avšak omezení dodávek IPV vakcíny zabránilo její zavedení ve 21 zemí a vedlo k úplnému vyčerpání zásob ve > 20 zemích.
Metoda: Provedli jsme přezkoumání publikovaných dat a kontaktovali jsme zodpovědné autory nedávných studií s frakcionovanou dávkou IPV (fIPV), tj. jednou pětinou intramuskulární dávky podané intradermálně, abychom provedli další analýzu imunogenity vůči sérotypu 2 po aplikaci dvou dávek fIPV ve srovnání s jednou plnou dávkou IPV vakcíny.
Výsledky: Byly zahrnuty čtyři studie, které hodnotily imunogenitu dvou dávek fIPV ve srovnání s jednou plnou dávkou IPV. Dvě frakcionované dávky jsou imunogennější než 1 plná dávka, se zlepšující se sérokonverzí vůči sérotypu 2 v absolutním zvýšením o 19-42% (medián: 37%, p <0,001) a relativním zvýšením o 53-125% (medián: 82%) a titer protilátek vůči typu 2 se zvyšuje  2-32násobně (medián: 10krát). Časný věk očkování a kratší interval mezi dávkami byly spojeny s nižší imunogenitou.
Diskuze: Celkově jsou dvě frakcionované dávky fIPV imunogennější než jedna plná dávka, spojená se významně vyšší sérokonverzí a titry protilátek. Obě dvě dávky fIPV společně představují dvě pětiny ve srovnání s jednou plnou IPV dávkou. V reakci na současný nedostatek IPV vakcíny byl plán dvou dávek fIPV ve věku 6 a 14 týdnů schválen technickými komisemi pro dohled a byl zaveden v některých postižených zemích.

INTRODUCTION: The polio eradication endgame strategic plan calls for the sequential removal of Sabin poliovirus serotypes from the trivalent oral poliovirus vaccine (tOPV), starting with type 2, and the introduction of ≥1 dose of inactivated poliovirus vaccine (IPV), to maintain an immunity base against poliovirus type 2. The global removal of oral poliovirus type 2 was successfully implemented in May 2016. However, IPV supply constraints has prevented introduction in 21 countries and led to complete stock-out in >20 countries.
METHODS: We conducted a literature review and contacted corresponding authors of recent studies with fractional-dose IPV (fIPV), one-fifth of intramuscular dose administered intradermally, to conduct additional type 2 immunogenicity analyses of two fIPV doses compared with one full-dose IPV.
RESULTS: Four studies were identified that assessed immunogenicity of two fIPV doses compared to one full-dose IPV. Two fractional doses are more immunogenic than 1 full-dose, with type 2 seroconversion rates improving between absolute 19-42% (median: 37%, p<0.001) and relative increase of 53-125% (median: 82%), and antibody titer to type 2 increasing by 2-32-fold (median: 10-fold). Early age of administration and shorter intervals between doses were associated with lower immunogenicity.
DISCUSSION: Overall, two fIPV doses are more immunogenic than a single full-dose, associated with significantly increased seroconversion rates and antibody titers. Two fIPV doses together use two-fifth of the vaccine compared to one full-dose IPV. In response to the current IPV shortage, a schedule of two fIPV doses at ages 6 and 14weekshas been endorsed by technical oversight committees and has been introduced in some affected countries.

Buněčná a humorální imunita po očkování nebo přirozené infekci příušnic.
Cellular and humoral immunity after vaccination or natural infection of mumps. 

Pediatr Int. 2017 Apr 22;
Authors: Terada K, Hagihara K, Oishi T, Miyata I, Akaike H, Ogita S, Ohno N, Ouchi K

Cíl: Tato studie zaměřená na měření buněčné imunity (CMI) a hladin protilátek v séru, aby objasnila základ průlomu po očkování a reinfekci po příušnících.
Metoda: Z 54 vysokoškolských studentů bylo očkováno 17 séronegativních subjektů a 14 subjektů se středními hladinami protilátek proti příušnicím monovalentní vakcínou proti příušnicím a byla hodnocena CMI za použití testu uvolňování interferonu-y.
Výsledky: CMI pozitivita před očkováním u subjektů klasifikovaných podle předcházejících hladin protilátek, která poskytla skupiny s titry <2.0 (negativní), 2.0 ~ 3.9 (průměrný) a ≥ 4.0 indexové jednotky (pozitivní) byla 8/17 (47,1%) , 9/14 (64,3%) a 19/23 (82,6%). Ze 17 séronegativních subjektů bylo 7 (41,2%) v minulosti očkovaných a/nebo po přirozené infekci, 4 (57,1%) měly CMI pozitivní nebo průměrnou. Deset (71%) ze 14 jedinců s průměrnou hladinou CMI mělo v minulosti očkování očkování nebo přirozenou infekci a 8 (80%) z nich mělo pozitivní nebo průměrnou CMI hladinu. Po vakcinaci se titry protilátek a IFN-y hladiny významně zvýšily, ale 7 (41,2%) ze 17 séronegativních subjektů a 13 (92,9%) ze 14 subjektů s průměrnými hladinami bylo pozitivní jak na protilátky, tak CMI. Při porovnání skupiny s přirozenou infekcí (potvrzené IgG séropozitivitou a/nebo CMI pozitivitou bez očkování) oproti vakcinační skupině byly titry IgG protilátek (průměr ± SD) 14,4 ± 8,0 vs. 3,6 ± 2,4 indexových jednotek (p < 0,01) a hodnoty IFN-y byly 122,7 ± 90,0 pg/ml oproti 59,5 ± 37,8 pg/ml (p> 0,05).
Závěr: Očkování nebo dokonce přirozená infekce příušnic nevyvolává vždy buněčnou i humorální imunitu.

OBJECTIVE: This study measured cell-mediated immunity (CMI) and serum antibody levels to clarify the basis of breakthrough after vaccination and reinfection after mumps.
METHODS: From a pool of 54 college students, 17 seronegative subjects and 14 subjects with intermediate levels of antibodies against mumps were vaccinated with a monovalent mumps vaccine and CMI was assessed using an interferon-γ release assay.
RESULTS: CMI positivity in subjects classified by pre-existing antibody levels, which gave groups with titers of <2.0 (negative), 2.0~3.9 (intermediate), and ≥4.0 index units (positive), was 8/17 (47.1%), 9/14 (64.3%) and 19/23 (82.6%) before vaccination. Of the 17 seronegative subjects, 7 (41.2%) had a history of vaccination and/or natural infection, 4 (57.1%) of whom had CMI positive or intermediate. Ten (71%) of 14 subjects with intermediate levels had a history of vaccination or natural infection, and 8 (80%) of whom had CMI positive or intermediate. After vaccination the IFN-γ and antibody titers increased significantly, but 7 (41.2%) of the 17 seronegative subjects and 13 (92.9%) of the 14 subjects with intermediate levels tested positive for both antibody and CMI. In a comparison of the natural infection group (confirmed with IgG seropositive and/or CMI positive without vaccination) vs. the vaccination group, the IgG antibody titers (mean ± SD) were 14.4 ± 8.0 vs. 3.6 ± 2.4 index units (p<0.01) and the IFN-γ values were 122.7 ± 90.0 pg/mL vs. 59.5 ± 37.8 pg/mL (p>0.05), respectively.
CONCLUSION: Vaccination or even natural mumps infection did not always induce both cellular and humoral immunity. This article is protected by copyright. All rights reserved.

Bezpečnost a imunogenita kvadrivalentní vakcíny HPV (qHPV) u osob se systémovým erytematózním lupusem
The safety and immunogenicity of Quadrivalent HPV (qHPV) vaccine in systemic lupus erythematosus. 

Dhar JP, Essenmacher L, Dhar R, Magee A, Ager J, Sokol RJ.
Vaccine. 2017 May 9;35(20):2642-2646. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.04.001. Epub 2017 Apr 9.

Metody
Subjekty: 34 žen ve věku 19-50 let (let) s mírnou až středně závažnou SLE a minimálně aktivní nebo neaktivní SLE bylo očkováno s qHPV vakcínou ve standardním dávkovacím schématu.
Kritéria vyloučení: aktivní onemocnění SLE (SELENA-SLEDAI> 2), anamnéza závažného onemocnění SLE, hluboká žilní trombóza,> 400 mg / den hydroxychlorochinu,> 15 mg / den prednisonu nebo akutní infekce. Pacienti byli sledováni pro nežádoucí příhody (AE), SLE vzplanutí, tvorbu trombogenních protilátek a trombózu. Hladiny protilátek (Ab) vůči HPV 6, 11, 16 a 18 byly měřeny pomocí HPV kompetitivní Luminexové imunozkoušky a pro každý HPV typ byl vypočten geometrický průměr titrů (GMTs). Sérokonverze byla hodnocena u séronegativních před očkováním.
Výsledky
Ženy ve studii: Afroameričanky (79%), průměrný věk = 38,1 let, průměrný věk při diagnóze SLE = 28,6 let, 35,3% v minulosti kouřilo, 91% mělo 4 nebo více sexuálních partnerů, 50% mělo v anamnéze pohlavně přenosné choroby a 27,3% pravidelně užívalo kondomy. Reakce v místě aplikace vakcíny (VSR) se vyskytly u 62%, všechny byly mírné. Devadesát sedm procent mělo nejméně 1 nežádoucí příhodu (nvAE) s celkovým počtem 493 nvAE u 33 pacientů, z nichž 90% bylo v souvislosti s očkováním nebo SLE jen okrajově nebo vůbec ne. Bylo 9 závažných AE, žádná nebyla spojena s očkovací látkou nebo SLE, všechny byly vyřešeny. U žádného pacienta nedošlo k vzplanutí SLE, k trombóze nebo k tvorbě trombogenních protilátek. Sérokonverze byla 100% se průměrnými GMTs srovnatelnými s údaji v příbalovém letáku Gardasil®.
Závěr
V této studii byla vakcína qHPV obecně bezpečná, dobře snášená a vysoce imunogenní u SLE pacientů.

Methods
Subjects: 34 women ages 19–50 years (yrs.) with mild to moderate SLE & minimally active or inactive SLE received qHPV vaccine at the standard dosing schedule.
Exclusion criteria: active SLE disease (SELENA-SLEDAI > 2), history of severe SLE disease, deep venous thrombosis, on >400 mg/day of hydroxychloroquine, on >15 mg/day of prednisone, or active infections. Patients were monitored for adverse events (AE), SLE flare, generation of thrombogenic antibodies and thrombosis. Antibody (Ab) levels to HPV 6, 11, 16 & 18 were measured by HPV competitive Luminex Immunoassay and Geometric Mean Titers (GMTs) were calculated for each HPV type. Seroconversion was assessed for those seronegative at baseline.
Results
The women in the study: African-American (79%), mean age = 38.1 years, mean age at diagnosis of SLE = 28.6 years, 35.3% had a history of smoking, 91% had 4 or more sexual partners, 50% had a history of sexually transmitted diseases, and 27.3% used condoms on a regular basis. Vaccine site reactions (VSRs) occurred in 62%, all mild. Ninety-seven percent experienced at least 1 non vaccine adverse event (nvAE) with a total of 493 nvAEs in 33 patients, of which 90% were mild and none were related to vaccine or SLE. There were 9 serious AEs, none were related to vaccine or SLE, all resolved. No patient experienced an SLE flare, thrombosis, or generation of thrombogenic antibodies. Seroconversion rate was 100% with mean GMTs comparable to Gardasil® package insert data.
Conclusion
In this SLE vaccine study, qHPV vaccine was generally safe, well tolerated, and highly immunogenic.

Perzistence imunity vůči hepatitidě B po základním očkování s 3 dávkami u HIV pozitivních thajských adolescentů a imunitní  odpověď na revakcinaci.
Persistence of Hepatitis B Immunity Following 3-Dose Infant Primary Series in HIV-Infected Thai Adolescents and Immunologic Response to Revaccination.

Pediatr Infect Dis J. 2017 Apr 17;:
Authors: Lapphra K, Oungkananukit P, Saihongthong S, Phongsamart W, Wittawatmongkol O, Rungmaitree S, Chokephaibulkit K

Princip: Infekce HIV může u dětí změnit imunitní odpověď a imunologickou paměť po očkování proti virové hepatitidě typu B (HBV). Tato studie měla za cíl určit potřebu revakcinace perinatálně HIV-infikovaných thajských adolescentů.
Metoda: Byly provedeny průřezové serologické testy na HBV, včetně povrchového antigenu hepatitidy B (HBsAg), povrchových protilátek vůči hepatitidě B (anti-HBs) a jádrových protilátek vůči hepatitidě B (anti-HBc) u perinatálně infikovaných adolescentů. Dospívající s anti-HBs <100 mIU/ml, negativními anti-HBc a HAART byli revakcinováni ve 3-dávkového schématu, tj.  (10 mcg) 3 intramuskulární dávky podané v 0, 2 a 6 měsících.
Výsledky: Ze 193 adolescentů, kteří v dětství dostali 3-dávkové očkování proti HBV, 6 bylo léčeno HAART během očkování, s věkovým mediánem (IQR) současného věku 14,5 (11,7-16,2) let, 7 (3,6%) mělo pozitivní anti-HBc (indikující průlomovou infekci) , z nichž 4 (2%) měli pozitivní HBs-Ag (indikující chronickou infekci). Dvacet dva (11,4%) adolescentů mělo koncentraci anti-HBs> 10 mIU / ml. U 164 revakcinovaných adolescentů mělo 142 (86,6%) HIV virovou nálož <40 kopií / ml. Sérokonverze s anti-HBs> 10 mIU / ml byla po první dávce 58,0% (94/162) a 97,5% (158/162) po třetí dávce revakcinace. 45 subjektů (28%), které odpovědělo na první dávku s anti-HBs ≥ 100 mIU / ml, mělo kratší medián přetrvání počtu CD4 <15% (6,2 měsíců vs. 11,1 měsíců, p = 0,049).
Závěr: Pouze polovina perinatálně HIV-infikovaných adolescentů byla schopna si vytvořit odpověď anti-HBs po jedné dávce HBV vakcíny. Perinatálně HIV-infikovaní dospívající, kteří v době kojeneckého očkování neměli HAART, vyžadují revakcinaci ve 3-dávkovém schématu.

BACKGROUND: HIV infection may alter immunologic response and the establishment of immune memory to infant hepatitis B virus (HBV) vaccination. This study aimed to determine the need to revaccinate perinatally HIV-infected Thai adolescents.
METHODS: Cross-sectional serologic tests for HBV, including hepatitis B surface antigen (HBs-Ag), anti-hepatitis B surface antibody (anti-HBs), and anti-hepatitis B core antibody (anti-HBc) were performed in perinatally HIV-infected adolescents. Adolescents having anti-HBs <100 mIU/ml with negative anti-HBc and immune reconstitution from HAART were revaccinated using regular (10 mcg) 3-dose schedule given intramuscularly at 0, 2, and 6-month intervals.
RESULTS: Of 193 adolescents who received 3-dose infant HBV vaccination, 6 were receiving HAART during vaccination, median (IQR) current age 14.5 (11.7-16.2) years, 7 (3.6%) had positive anti-HBc (indicating breakthrough infection), of which 4 (2%) had positive HBs-Ag (indicating chronic infection). Twenty-two (11.4%) adolescents had protective anti-HBs concentration >10 mIU/mL. Of 164 revaccinated adolescents, 142 (86.6%) had HIV viral load <40 copies/mL. Anti-HBs seroconversion rates >10 mIU/mL were 58.0% (94/162) following the first dose and 97.5% (158/162) following the third dose of revaccination. 45 (28%) subjects responded to the first dose with anti-HBs antibody ≥100 mIU/ml had a shorter median duration with CD4 count <15% than their counterparts (6.2 months vs. 11.1 months, p=0.049).
CONCLUSIONS: Only half of perinatally HIV-infected adolescents were able to elicit anti-HBs response with a single-dose HBV vaccine. Revaccination with 3-dose schedule is required in perinatally HIV-infected adolescents who did not initiation HAART at the time of infant vaccination.

Post-hoc analýza randomizované kontrolované studie: Diabetes mellitus modifikuje účinnost 13valentní pneumokokové konjugované vakcíny u starších
Post-hoc analysis of a randomized controlled trial: Diabetes mellitus modifies the efficacy of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in elderly. 

Vaccine. 2017 Apr 12;
Authors: Huijts SM, van Werkhoven CH, Bolkenbaas M, Grobbee DE, Bonten MJM

Princip: 13-valentní pneumokoková konjugovaná vakcína (PCV13) byla účinná při prevenci pneumonie vakcinačních sérotypů získané v komunitě (VT-CAP) a invazivní pneumokokové nemoci (VT-IPD) u starších osob, avšak účinnost vakcíny (VE) u pacientů s komorbiditami v době očkování není známá.
Metody: Jedná se o post hoc analýzu studie CAPiTA, dvojitě zaslepené, randomizované kontrolované studie u 84.496 imunokompetentních subjektů ve věku ≥65 let, kteří dostávali buď PCV13 vakcínu nebo placebem. Přítomnost diabetes mellitus (DM), srdečních onemocnění, onemocnění dýchacích cest, onemocnění jater, asplenie a kouření v době imunizace byla ověřena z lékařských záznamů u 139 subjektů s komunitně získanou pneumonií. (VT-CAP) Přítomnost DM a respiračních onemocnění založená na kódování Mezinárodní klasifikace primární péče (ICPC) byla stanovena také u 40.427 subjektů.
Zjištění: U 139 subjektů se získanou VT-CAP, DM způsobilo významnou modifikaci účinnosti očkování (p = 0,002), tj. VE 89,5% (95% CI, 65,5-96,8)  u osob s DM a 24,7% (95% CI, -10.4 až 48.7) u osob bez DM. Srovnatelná změna účinnosti (p = 0,020) byla zjištěna u 40.427 subjektů s nebo bez ICPC klasifikací DM, tj. VE 85,6% (95% CI, 36,7-96,7) a 7,0% (95% CI, -58,5 - 45.5). Modifikace účinnosti v důsledku onemocnění dýchacího traktu nebyla statisticky významná, ačkoli bodový odhad VE byl nižší u osob s respiračním onemocněním v obou analýzách. Nebyly zaznamenány žádné změny účinnosti u subjektů stratifikovaných se srdečními chorobami, kouřením a přítomností jakékoliv jiné komorbidity.
Závěry: Mezi imunokompetentními staršími osobami byla účinnost VE PCV13 očkování u osob s DM s vyšším. Významná změna účinnsoti nebyla pozorována u subjektů se srdečním onemocněním, respiračním onemocněním, kouřením nebo přítomností jakékoliv jiné komorbidity.

BACKGROUND: The 13-valent pneumococcal conjugate-vaccine (PCV13) was effective in preventing vaccine-type Community-Acquired Pneumonia (VT-CAP) and Invasive Pneumococcal Disease (VT-IPD) in elderly subjects, but vaccine efficacy (VE) in patients with comorbidities at time of vaccination is unknown.
METHODS: This is a post hoc analysis of the CAPiTA study, a double blind, randomized controlled trial with 84,496 immunocompetent participants aged ⩾65years, receiving PCV13 or placebo vaccination. Presence of diabetes mellitus (DM), heart disease, respiratory disease, liver disease, asplenia, and smoking at the time of immunization was verified on medical records in 139 subjects developing the primary endpoint of VT-CAP. Presence of DM and respiratory disease based on International Classification of Primary Care (ICPC) coding was also determined in 40,427 subjects.
FINDINGS: In the 139 subjects developing VT-CAP, DM caused significant effect modification (p-value 0.002), yielding VE of 89.5% (95%CI, 65.5-96.8) and 24.7% (95%CI, -10.4 to 48.7) for those with and without DM, respectively. Comparable effect modification (p-value 0.020) was found in the 40,427 subjects with and without ICPC-based classification of DM with VE of 85.6% (95%CI, 36.7-96.7) and of 7.0% (95%CI, -58.5 to 45.5) respectively. Effect modification through respiratory disease was not statistically significant, although the point estimate of VE was lower for those with respiratory disease in both analyses. There was no evidence of effect modification in subjects stratified by heart disease, smoking, and presence of any comorbidity.
CONCLUSIONS: Among immunocompetent elderly, VE of PCV13 was modified by DM with higher VE among subjects with DM. Significant effect modification was not observed for subjects with heart disease, respiratory disease, smoking, or presence of any comorbidity.