Úvod
Tento souhrnný článek není obhajobou hliníku či hlinitých sloučenin ve vztahu jeho obecné bezpečnosti k člověku. Nicméně hlinité soli bývají častou součástí vakcín, a tak vznikají teorie o jeho případné škodlivosti. Ty však jsou v naprostém rozporu s běžnými mnoha desítky let ověřenými zkušenostmi. Nabízí se tedy otázka, kde je chyba a zda jsou množící se teorie odůvodněné?

Článek se pokusí objasnit zásadní kapitoly:
1. Imunologie hlinitých solí ve vakcínách
2. Kinetika injekčně podaných hlinitých solí ve vakcínách
3. Bezpečnost hliníkových adjuvans ve vakcínách
4. Rozpory "konspiračních" teorií
5. Souhrn

Existují tři hypotézy, které se snaží vysvětlit účinek hlinitých solí jako adjuvans ve vakcíně:
Depótní mechanismu: účinná imunizující složka se adsorbuje na povrch nerozpustné hlinité soli, a tak relativně dlouhodobě může přetrvávat v místě podání vakcíny, tj. účinná imunizující složka vakcíny se uvolňuje postupně, a tím je lépe prezentovaná příslušným buňkám imunitního systému (tzv. imunokompetentním buňkám), které pak následně spustí mechanismus tvorby specifické postvakcinační imunity.
Zánětlivý mechanismu: tato hypotéza předpokládá, že hliníkové soli vyvolají lokální zánět v místě vpichu vakcíny, což umožní rychlejší vábení důležitých buněk imunitního systému do místa vpichu, které se zde koncentrují a zesilují tím odpověď na příslušné očkování.
Pohlcovací mechanismu: v důsledku adsorpce imunizující složky na nerozpustnou hlinitou sůl dochází ke konverzi "rozpustného" antigenu na částicový antigen. Díky tomu mohou specifické buňky imunitního systému (tzv. antigen prezentující buňky jako jsou zejména dendritické buňky či makrofágy) lépe pohltit částici s imunizující složkou a fagocytovat ji. Tomu nasvědčují i relativně nedávné výzkumy, neboť uvolněný antigen z povrchu hliníkové soli je vstřebán dendritickou buňkou tzv. makropinocytózou, zatímco antigen setrvale navázaný na tuto sůl je vstřebán spolu s hlinitou solí tzv. fagocytózou (Morefield 2005).

Všechny tři uvedené hypotézy mají své odůvodnění a není vůbec vyloučeno, že se na mechanismu účinku mohou podílet vzájemně. Přesto ale bývá hlinitým solím mylně připisován imunizující účinek, nebo účinek na buňky imunitního systému, včetně produkce některých specifických pomocných látek imunitního systému, tzv. cytokínů. V rámci preklinického i klinického testování nových vakcín se vždy konfrontují výsledky očkovací látky adsorbované na hliníkovém adjuvans s výsledky bez adjuvans nebo samotného adjuvans. Z nich pak jednoznačně pramení, že samotná hlinitá sůl není imunizující, tj. nemění koncentraci jak specifických buněk imunitního systému, tak specifických látek, jako jsou cytokíny a už v žádném případě nevede ke stimulaci nějakých protilátek specifických vůči hliníku či hlinité soli.
Proč se však diskutuje vliv hlinitých solí na odpověď po očkování vakcínou, která je obsahuje, pramení z konfrontace výsledků vakcíny s příslušnou imunizující složkou, která je či není na hlinité soli vázána.

Adjuvantní účinek hlinité soli na imunitní systém
Původně se předpokládalo, že hlinité soli jako adjuvans nejsou schopny stimulovat T lymfocyty, neboť ovalbuminová imunizace krys nevyvolala tzv. opožděnou hypersenzitivitu (DTH) (Bomford 1980). Přestože pozdější preklinické studijní očkování chřipkovou vakcínou s obsahem hydroxidu hlinitého stimulovalo myší cytotoxické T lymfocyty, velmi významnou složku buněčné ochrany (Dillon 1992), ovšem u většiny běžného lidského očkování vakcínami s adjuvantní složkou hlinitý sole se tento efekt již nepotvrdil. V 80. let minulého století se ukázalo, že hliníková adjuvans jsou schopna stimulovat pomocné T lymfocyty- CD4+ (Grun 1989).
Uvedená stimulace je doprovázená vyplavování specifických látek imunitního systému, tzv. cytokínů (Franchi 2008, Li 2007). Na zvířecím modelu se potvrdilo, že tetanický anatoxin adjuvovaný na hlinité soli mimo jiné vede ke zvýšení hladin IL-1 (Mannhalter 1985).
Dnes je obecně přijato, že hliníkové adjuvans se podílejí na stimulaci pomocných T lymfocytů třídy 2 (Th2), které jsou zodpovědné za podporu stimulace protilátkové odpovědi na konkrétní vakcinační antigen nesený tímto adjuvans. Tato stimulace je v korelaci cytokínu IL-4 (Brewer 1996).
Zajímavým úkazem se stala kombinace hydroxidu hlinitého s IL-12 nebo IL-18 (tzv. interleukíny), která pak byla v rámci adjuvantního systému schopna stimulovat pomocné T lymfocyty třídy 1 (Th1) (Jankovic 1999, Pollock 2003).

V důsledku stimulace Th2 buněk hlinikové adjuvans napomáhá stimulaci IgE protilátek (Kenney 1989, Hamaoka 1973). Zdá se, že by tento stimul mohl představovat riziko vzniku přecitlivělosti či alergie na imunizační složku, ovšem dosud není žádný důkaz o jejím vzniku v důsledku očkování. Možná naopak, neboť stejná hliníková adjuvans se velmi často úspěšně uplatňují v alergenových přípravcích pro specifickou imunoterapii (hyposenzibilizaci) pacientů s alergickým onemocněním. Existuje dokonce předpoklad, že by specifické IgE protilátky mohly být protektivními minimálně vůči parazitárním infekcím (jako je např. schistosomóza).
Existuje předpoklad, že aktivované Th1 (regulované produkcí IL-2 a interferonu-gama) pomáhají stimulaci cytotoxických T lymfocytů. Nicméně v klinických studiích se po očkování sice u některých očkovanců objevuje zvýšená hladina aktivovaných Th1 ovšem bez přítomnosti zvýšené hladiny cytotoxických T lymfocytů (CD8+).

Za 80letou historii používání hlinitých solí jako adjuvans ve vakcínách nebyl zjištěn neobvykle vysoký počet závažných nežádoucích účinků, které by mohly být alespoň v možné souvislosti s aplikovaným hliníkem. Proto v roce 1993 FDA (americký registrační úřad) po důkladném zvážení všech argumentů deklaroval vysokou bezpečnost těchto minerálních solí užívaných ve vakcínách (Goldenthal 1993).
Dodnes neexistuje žádný relevantní důkaz, že by hlinitá sůl v očkování zvyšovala riziko vzniku imunkomplexních nebo kontaktních hypersenzitivních reakcí (McDougall 1969, Böhler-Sommeregger 1986).
Hlinité soli mohou být příčinou vzniku lokálních reakcí, jak je otok, zatvrdlina, zarudnutí v místě vpichu nebo podkožní uzlíky přetrvávající i několik měsíců (Gupta 1993, Frost 1985). Jejich vysvětlením se stává lokální (či ložisková) zánětlivá reakce, jako důsledek přitahování a kumulace imunokompetentních buněk relativně brzy po očkování (WHO 1976). Zda se lokální reakce v místě vpichu objeví či nikoli závisí na individuálních možnostech časového rozptýlení/vstřebání aplikovaného inokula (očkovací látky). Je-li totiž delší, pak se v místě vpichu hromadí fagocyty ("pohlcovači") a další imunnokompetentní buňky, které mimo jiné produkují tzv. cytokiny (specifické bílkoviny zprostředkovávající vzájemné dorozumívání mezi imunokompetentními buňkami), které přispívají k manifestaci zánětlivého ložiska s projevy přechodného otoku, podráždění nebo zarudnutí. Tento jev jednoznačně dokladují studie očkování vakcíny s a bez hlinitého adjuvans (Walls 1977). Dokonce podle Matzingerova modelu (Matzinger 1994), může tato reakce vést k porušení celistvosti tkáně a vyslat tak varovné signály a generovat stresové proteiny společně s cytokiny, které následně mohou pomoci zesílit požadovanou postvakcinační imunitní odpověď. Podle očekávání je podkožní podání vakcíny náchylnější k vyšší četnosti těchto lokálních reakcí než nitrosvalové (intramuskulární), neboť pod kůží je vrstva bohatší na imunokompetentní buňky i nervová zakončení.
Ovšem hlinitá sůl ve vakcínách také přispívá ke snížení systémových reakcí. Jak již bylo uvedeno, hlinité soli jsou ve formách nerozpustných amorfních krystalů, které mají velkou plošnou kapacitu na sebe adsorbovat biologické molekuly (tj. účinné i reziduální složky vakcíny). Díky tomu se tak navážou relativně reaktogennější složky jako jsou lipopolysacharidy, peptidoglykany nebo pertusový toxín (tzn. cukerné a tukové složky). Ty zůstávají uvězněny na hlinité soli a neprostupují do krevního oběhu a omezeně oslovují imunitní systém (tj. uvolňují se některé cytokiny - jako IL-6 nebo TNF v minimální míře). V důsledku toho se pozoruje snížený výskyt třesu, přechodné leukopenie (snížení bílých krvinek), zvýšené teploty nebo horečky atd. (Butler 1969, Shi 2001, Norimatsu 1995).

Makrofágová myofascitida
Poprvé byla diagnostikována ve Francii v roce 1993. Dosud bylo celosvětově dokumentovaných méně než 200 případů, obvykle u starších dospělých ročníků. Pacienti mívají ve většině případů difúzní artro-myalgii (rozptýlená bolest svalů či kloubů), někdy doprovázenou chronickou únavou nebo svalovou ochablostí. V některých ojedinělých případech může dojít až k rozvoji roztroušené sklerózy, ovšem s nejasnou souvislostí s očkováním (Authier 2001). Obvykle se objevuje u osob starších, v průměrném věku 52 let (Authier 2003). Pouze ve velmi vzácném počtu případů se může toto onemocnění objevit také u dětí (Lach 2008, Gruis 2006).
Obvykle se u starších osob objevila přítomnost krystalků hydroxidu hlinitého ve svalové tkáni (deltovém svalu), někdy až v koncentraci 6-24krát vyšší než je normální koncentrace hliníku u zdravých jedinců (Gherardi 2001). Naopak u postižených dětí je přítomnost hliníku vzácná, tj. asi jen u čtvrtiny těchto dětí (Lach 2008). Tato pozorování potvrzují teoretický předpoklad, že hlinitá sůl z vakcinačního adjuvans by mohla být příčinou nebo spolupříčinou této imunopatologie, tj. makrofágové myofascitidy. Dosud schází jednoznačný příčinný vztah s očkováním, nicméně se nabízí, že až 99 % expoziční dávky hlinité soli aplikované ve vakcíně se ve svalu nerozpouští v mezibuněčných tekutinách a nemůže se tak dostat do krevního oběhu. Jediným přirozeným vylučováním se stává pot a kůže. Pokud se tento proces odstraňování stane u některého jedince nedostatečným, mohou se nerozpustné krystalky skutečně ve svalu dlouhodobě hromadit. Zbytkové krystalky jsou pak pravděpodobně odstraňovány makrofágy ("uklízeči"), které do postiženého svalu pronikají. To potvrdily různé metody jako je elektronová mikroskopie, atomová absorpce apod. (Brenner 2002).
Přímý vztah s očkováním schází, neboť sérologicky byl prokázán v posloupnosti očkování proti hepatitidě typu B (86 % případů), tetanu (58 %) a hepatitidě typu A (19 %). Schází další možná očkování vakcínami s obsahem těchto solí. Nedostatečnost průkazu dále dokumentuje časový nález, neboť makrofágová myofascitida se objevovala v období 1 měsíce až 8 let po očkování, průměrně tedy 1-3 roky po očkování (Authier 2001, Authier 2003, Gherardi 2001). Proč se však tato choroba objevuje tak velmi vzácně vysvětluje pravděpodobně genetická predispozice některých jedinců, kteří mají nedostatečnou determinantu cytotoxických T buněk (CD8+ - imunokompetentních buněk), které právě mohou zasahovat do procesu odstraňování zbytkového hliníku nejen po očkování ale také po dalších expozicí ze vzduchu, potravin a nápojů (Authier 2006). Výrobci vakcín tuto chorobu jako nežádoucí účinek v příbalových informacích či souhrnech vlastností přípravku neuvádí, neboť jak již bylo zmíněno, objevuje se velmi vzácně a obvykle s relativně velkým zpožděním. Relativní roční výskyt tohoto potenciálního postvakcinačního nežádoucího účinku nedosahuje ani jednoho případu na miliardu podaných dávek. Celosvětově je ročně očkováno zhruba 150 miliónů dětí minimálně 3 dávkami dětské vakcíny, která obsahuje jako adjuvans hlinitou sůl, tj. pravděpodobnost, že jedno očkované dítě může být postiženo tímto nežádoucím účinkem, není vyšší než 10(-7).

Postvakcinační neurologické reakce
Přestože byly provedeny experimentální testy na myších, které měly ověřit neurotoxický účinky hliníku (hlinitých solí), dosud schází jednoznačný důkaz, zda přítomnost hlinitých solí ve vakcínách může vůbec mít nějaký neurotoxický dopad na očkovance.
Publikované byly pouze 2 práce zaměřené na simulaci očkování ve vztahu k neurologickým postvakcinačním reakcím (Petrik 2007, Shaw 2009). Obě práce sledovaly podobné parametry, tj. množství specifických nervových buněk v míše a imunokompetentních buněk v nervovém systému (tzv. aktivované mikroglie). Významným úskalím obou prací se stalo místo aplikace přípravků, neboť vždy se dávka podávala podkožně do "zátylku" myši (podle vysvětlení autorů to bylo pro ně nejjednodušší). Proč však nepostupovali podle lékopisu, který definuje simulaci lidského očkování na zvířatech tzv. intraperitoneálním podáním, tj. podkožně do pobřišnice, nevysvětlili. Podávání v experimentech tak bylo zatíženo potenciálním průnikem hliníku do nervové soustavy. Pokud se totiž hlinitá sůl podává přímo do nervového systému, např. tzv. intracerebrálně (do mozku) pak naprosto jednoznačně dochází k degeneraci nervových buněk. Takto se prokázal neurotoxický účinek hliníku (Wisniewski 1982, Klatzo 1965, McLachlan 1973, Petit 1980). Ovšem jak již bylo uvedeno farmakokinetika očkování (tj. časové vstřebávání) prokázala dominantní setrvalost těchto solí ve svalové tkáni s minimálním průnikem do mozku (tj. 0,003 % expoziční dávky hlinité soli).
Dalším kritickým bodem obou experimentů se stalo srovnání aplikace hydroxidu hlinitého v dávce odpovídající lidské a samotného PBS (fosfátový pufr s obsahem sodných a draselných iontů). Jako slepá větev scházelo podávání vody na injekce, neboť také zmíněné ionty pufru mohou ovlivnit sledované chování myšek. Ostatně to se ukázalo při hodnocení obou skupin myší, neboť myši první dny po aplikaci samotného pufru byly rychlejší v přímém pohybu ovšem pomalejší v angulárním vzhledem k pozdějšímu období či myškám po aplikaci hydroxidu hlinitého. Téměř dojemným poznáním se stalo, že myšky 3 dny po podání pufru se již rychleji naučily překonávat bludiště na rozdíl od "ubohých" myšek s aplikací hydroxidu hlinitého, které to 3 dny po aplikaci zvládaly asi za 2krát delší dobu. V jiných dnech po aplikaci mezi oběma skupinami myší nebyl zjištěn žádný rozdíl.
Je ale třeba připustit, že v tomto uspořádání experimentů byla zjištěna zvýšená hladina mikroglií, zhruba 2násobně. Ovšem schází interpretace tohoto výsledku, neboť mikroglie jsou imunokompetentní buňky (tedy buňky imunitního systému), které mají za cíl chránit nervové buňky, nikoli jim ubližovat (Streit 2002). Jejich vyšší aktivované množství by tak jen předznamenávalo, že se zvýšila ochrana v mozkomíšním moku. Ovšem stále zůstává otázka, zda stejný jev by mohl být pozorován, pokud by se očkovalo do obvyklého místa (tedy u dětí do stehna případně zadečku).
Uvedené experimenty nejsou důkazem vztahu očkování a postvakcinačních neurologických reakcí, jak ostatně uvádějí sami autoři (Shaw 2009).

Megadávka hliníku
Hlavní nedostatečností těchto teorií je velikost dávky, respektive nerozlišování mezi pojmy expoziční dávka a dávka biodostupnosti. Mezi oběma pojmy je nesrovnatelný rozdíl. Expoziční dávka je dávka, kterou jedinec přijme (je mu podána ve vakcíně, tedy zhruba < 1,5 mg/0,5 ml dávky vakcíny). Ovšem dávka biodostupnosti, je pouze ta část, která se vstřebá do krve, neboť pronikne-li do krve, pak může ovlivnit funkce dalších orgánů. Jak bylo v tomto článku analyzováno 4,5 kg dítě očkované jednou dávkou vakcíny Infanrix Hexa a Prevenar 13 v jeden den může mít z vakcíny maximálně momentálních 2 mcg Al/l krve dítěte, což je v absolutní hodnotě celkového množství hliníku 0,7 mcg (neboť 4,5kg dítě má zhruba 450 ml krve). Teorie o "megadávce" hliníku se tímto jednoznačně rozplývají. Samozřejmě, pokud by celé množství hliníku proniklo do krve, pak by to představovalo skutečný problém. Ale hlinité sole (tj. hydroxid nebo fosforečnan hlinitý) jsou ve vodě buď zcela nerozpustné, nebo zanedbatelně rozpustné, a proto nemohou představovat zvýšené riziko pro očkovance. To ostatně odpovídá dosavadním poznatkům o bezpečnosti těchto adjuvans.

Hliník stimuluje nevhodnou imunitní odpověď
Bohužel za to nemůže "hliník" ale samotná účinná látka. Dosavadní a možná i budoucí očkování jsou založena primárně na stimulaci protilátkové odpovědi (jistou výjimkou bylo očkování proti tuberkulóze, ale to je jiná kapitola). Ta se zprostředkovává podporou Th2 buněk a to bez ohledu na přítomnosti či absenci zmiňovaného adjuvans, které jen tuto cestu může podpořit, a tak zesílit. Samozřejmě jako vedlejší produkt tohoto principu může být i stimulace IgE protilátek, které jsou v obecné rovině považovány za odpověď přecitlivělosti. Nicméně nejsou důkazem negativního účinku hliníkového adjuvans. Navíc také IgE protilátky mohou přispívat k ochraně vůči některým patogenům. Čili je více než obtížné zjednodušeně či banálně odsoudit stávající vakcíny a tvrdit, že jedině správné je stimulovat pomocné Th1, které mají podpořit tzv. cytotoxické T lymfocyty, které s téměř dokonalostí odstraňují nežádoucí patogen.
Všechny imunologické procesy jsou komplexní a nelze hodnotit jeden postup za lepší než druhý. Stávající poznatky vedou zatím k závěru, že všechny procesy musí být v určité harmonii (či souladu), aby systém fungoval správně.

Hliník jako důsledek postvakcinačních neurologických komplikací
Studie farmakokinetiky - tj. pronikání hliníku (neboli hlinitých solí z adjuvans) do krve a dalších orgánů jednoznačně ukázaly, že jen kumulovaně 17 % hliníku může během 28 dní po očkování proniknout do krve. Toto množství se ale v těle, respektive v orgánech neusazuje, ale zhruba ze 40 % se vyloučí močí. Nabízí se tedy otázka, kam se dostává zbytek hliníku, který do krve pronikl. Nejčastěji končí v ledvinách (tj. 0,5% expoziční dávky). Jen 0,003 % z původní expoziční dávky se může dostat do mozku, tj. zhruba 0,03 mcg Al. I když existují 2 experimentální práce na myškách, jejich výsledky nepřinesly jednoznačné potvrzení negativního vlivu hliníku z vakcín na nervovou soustavu. Pokud by skutečně mělo takto nízké množství hliníku nepříznivě ovlivňovat vývoj nervového systému, stalo by se problémovým rovněž kojení, konzumace potravin, nápojů, vycházky v přírodě apod.

Injekční podání hliníku je významně nebezpečnější než ostatní formy expozice
Samozřejmě injekční podávání rozpustných solí hliníku nebezpečné je, ovšem je-li hliník v nerozpustné podobě (jako je hydroxid či fosforečnan), situace je o poznání odlišná. Pro člověka se stává nejvyšším příjmem hliníku konzumace potravin a nápojů. Riziko se navíc zvyšuje jeho každodenním příjmem. Naštěstí biodostupnost hliníku je velmi omezená, což snižuje jeho koncentraci v krvi. Přesto se denní koncentrace hliníku v krvi zvýší až 10krát více z potravin (perorální aplikace) ve srovnání s denní koncentrací hliníku v krvi po očkování (nitrosvalová aplikace), která je dokonce nižší než je denní plazmatická koncentrace hliníku vstřebaného ze vzduchu.

Dnešní očkování je větší hliníková zátěž
Jiným argumentem se stává zvýšení počtu dávek dětských vakcín, a tedy i vyššího celkového množství podaného hliníku. Je pravdou, že ještě v 90. letech se očkovalo proti méně infekcím, než je tomu dnes. Do konce 80. let se obecně hliníkem (míněno jeho sloučeninami) v průmyslu nešetřilo, takže i farmaceutický průmysl nekorigoval používané množství hlinitých solí v adjuvans. Překvapením pro mnohé z těchto argumentátorů bude skutečnost, že např. oni sami byli očkováni vakcínou Alditepera (vakcína proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli), která obsahovala 2 mg Al/dávka, což je o poznání více než dnešní kombinace Infanrix Hexa a Prevenar 13 (0,945 mg/obě dávky). Tady by se nabízel úšklebek, že asi oni sami (argumentátoři) se stali postiženými z tzv. "megadaváky" podané v jejich raném dětství v minulém století.

Hlinitý sole jako adjuvans v dětských i dospělých vakcínách:

• nepředstavují žádné zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků;
  
• nejsou v žádném prokazatelně negativním vztahu s postvakcinačními neurologickými nežádoucími účinky;
  
• nezvyšují riziko hypersenzitivity jakéhokoli typu;
  
• mohou být spoluodpovědné za opožděnou imunopatologii, tj. vznik makrofágové myofascitidy ovšem jen u geneticky predisponovaných jedinců (v četnosti 1 případ/1.000.000.000 dávek);
  
• mohou být z větší míry zodpovědné za vznik očekávatelných lokálních nežádoucích účinků (jako je otok, bolestivost, zarudnutí v místě vpichu).
  

Literatura

Alfrey 1989. Aluminium and Health: A Critical Review, ed. H.J. Gitelman. Dekker, New York, 1989, pp. 101-124

Authier 2001, Cherin P, Creange A, Bonnotte B, Ferrer X, Abdelmoumni A, Ranoux D, Pelletier J, Figarella-Branger D, Granel B, Maisonobe T, Coquet M, Degos JD, Gherardi RK. Central nervous system disease in patients with macrophagic myofasciitis. Brain. 2001 May;124(Pt 5):974-83.

Authier 2003, Sauvat S, Champey J, Drogou I, Coquet M, Gherardi RK.Chronic fatigue syndrome in patients with macrophagic myofasciitis.Arthritis Rheum. 2003 Feb;48(2):569-70.

Authier 2006, Sauvat, S.; Christov, C.; Chariot, P.; Raisbeck, G.; Poron, M.F.; Yiou, F.; Gherardi, R. AlOH3-adjuvanted vaccine-induced macrophagic myofasciitis in rats is influenced by the genetic background. Neuromuscul Disord. 2006, 16(5), 347-352.

Bomford 1980. The comparative selectivity of adjuvants for humoral and cell-mediated immunity. II. Effect on delayed-type hypersensitivity in the mouse and guinea pig, and cell-mediated immunity to tumour antigens in the mouse of Freund's incomplete and complete adjuvants, Alhydrogel, Corynebacterium parvum, Bordetella pertussis, muramyl dipeptide and saponin. Clin. Exp. Immunol. 1980; 39: 435-41

Böhler-Sommeregger 1986, Lindemayr H. Contact sensitivity to aluminium. Contact Dermatitis 1986; 15: 278-81.

Brenner 2002. Macrophagic myofasciitis: a summary of Dr Gherardi's presentations. Vaccine 2002; 20(Suppl 3):S5-S6.

Brewer 1996, Conacher M, Satoskar A, Bluethmann H, Alexander J. In interleukin-4-deficient mice, alum not only generates T helper 1 responses equivalent to Freund's complete adjuvant, but continues to induce T helper 2 cytokine production. Eur. J. Immunol. 1996; 26: 2062-6.

Butler 1969, Voyce MA, Burland WL, Hilton ML. Advantages of Aluminium Hydroxide Adsorbed Combined Diphtheria, Tetanus, and Pertussis Vaccines for the Immunization of Infants. Br. Med. J. 1969; 1: 663-6.

Dillon 1992, Demuth SG, Schneider MA et al. Induction of protective class I MHC-restricted CTL in mice by a recombinant influenza vaccine in aluminium hydroxide adjuvant. Vaccine 1992; 10: 309-18.

Fenwick 2005, Roberts, E.A., Mahesh, B.S., and Roberts, N.B. 2005. In end-stage renal failure, does infection lead to elevated plasma aluminium and neurotoxicity? Implications for monitoring. Ann. Clin. Biochem. 2005;42:149-152.

Flarend 1997, Hem SL, White JL et al. In vivo absorption of aluminium containing vaccines using 26Al. Vaccine 1997; 15: 1314-18.

Franchi 2008, Nú?ez G. The Nlrp3 inflammasome is critical for aluminium hydroxide-mediated IL-1beta secretion but dispensable for adjuvant activity. Eur J Immunol. 2008 Aug;38(8):2085-9.

Frost 1985, Johansen P, Pedersen S, Veien N, ?stergaard P, Nielsen M. Persistent Subcutaneous Nodules in Children Hyposensitized with Aluminium-Containing Allergen Extracts. Allergy 1985; 40: 368-72.

Gherardi 2001; Coquet, M.; Cherin, P.; Belec, L.; Moretto, P.; Dreyfus, P.A.; Pellissier, J.F.; Chariot, P.; Authier, F.J. Macrophagic myofasciitis lesions assess long-term persistence of vaccine-derived aluminium hydroxide in muscle. Brain. 2001, 124(Pt 9), 1821-1831.

Goldenthal 1993, Cavagnaro JA, Alving C, Vogel FR. Safety Evaluation of Vaccine Adjuvants. NCVDG Working Groups. AIDS Res. Human Retroviruses 1993; 9 (Suppl. 1): s47-s51.

Gruis 2006, Teener JW, Blaivas M.Pediatric macrophagic myofasciitis associated with motor delay.Clin Neuropathol. 2006 Jul-Aug;25(4):172-9.

Grun 1989, Maurer PH. Different T Helper Cell Subsets Elicited in Mice Utilizing Two Different Adjuvant Vehicles. The Role of Endogenous Interleukin-1 in Proliferative Responses. Cell. Immunol. 1989; 121: 134-45.

Gupta 1993, Relyveld EH, Lindblad EB, Bizzini B, Ben-Efraim S, Gupta CK. Adjuvants - a balance between toxicity and adjuvanticity. Vaccine 1993; 11: 293-306.

Hamaoka 1973, Katz DH, Bloch KJ, Benacerraf B. Hapten-Specific IgE Antibody Responses in Mice. I. Secondary IgE Response in Irradiated Recipients of Syngeneic Primed Spleen Cells. J. Exp. Med. 1973; 138: 306-11.

Hawkins 1994, Coffey S, Lawson MS, Delves HT. Potential aluminum toxicity in infants fed special infant formula. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:377-81.

Hem 2002. Elimination of aluminum adjuvants.Vaccine. 2002 May 31;20 Suppl 3:S40-3.

Jankovic 1999, Caspar P, Zweig M et al. Adsorption to aluminium hydroxide promotes the activity of IL-12 as an adjuvant for antibody as well as type 1 cytokine responses to HIV-1 gp 120. J. Immunol. 1999; 163: 4481-8.

Keith 2002, Jones DE, Chou CH.Aluminum toxicokinetics regarding infant diet and vaccinations. Vaccine. 2002 May 31;20 Suppl 3:S13-7.

Kenney 1989, Hughes BW, Masada MP, Allison AC. Influence of adjuvants on the quantity, affinity, isotype and epitope specificity of murine antibodies. J. Immunol. Meth. 1989; 121: 157-66.

Klatzo 1965, Wisniewski, H.; Streicher, E. Experimental Production of Neurofibrillary Degeneration. I. Light Microscopic Observations. J Neuropathol Exp Neurol. 1965, 24, 187-199.

Koo 1988, Kaplan LA, Krug-Wispe SK. Aluminum contamination of infant formulas. J Parenteral Nutr 1988;12:170-3.

Lach 2008, Cupler EJ.Macrophagic myofasciitis in children is a localized reaction to vaccination.J Child Neurol. 2008 Jun;23(6):614-9.

Li 2007, Nookala S, Re F. Aluminum hydroxide adjuvants activate caspase-1 and induce IL-1beta and IL-18 release. J Immunol. 2007;178:5271-5276.

Mandic 1995, Grgic J, Grgic Z, Seruga M, Hasenay D. Aluminum levels in human milk. Sci Total Environ 1995;170:165-70.

Mannhalter 1985, Neychev HO, Zlabinger GJ, Ahmad R, Eibl MM. Modulation of the human immune response by the non-toxic and non-pyrogenic adjuvant aluminium hydroxide: Effect on antigen uptake and antigen presentation. Clin. Exp. Immunol. 1985; 61: 143-51.

Matzinger 1994. Tolerance, danger and the extended family. Ann. Rev. Immunol. 1994; 12: 991-1045.

McDougall 1969. Avian Infectious Bronchitis: The Protection Afforded by an Inactivated Virus Vaccine. Vet. Rec. 1969; 85: 378-80.

McLachlan 1973. Experimental neurofibrillary degeneration and altered electrical activity. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1973, 35(6), 575-588.

Morefield 2005, Sokolovska A, Jiang D, et al: Role of aluminum-containing adjuvants in antigen internalization by dendritic cells in vitro. Vaccine 2005; 23:1588-1595.

Nieboer 1995, Gibson, B.L., Oxman, A.D., and Kramer, J.R. 1995. Health effects of aluminum: A critical review with emphasis on aluminum in drinking water. Environ. Rev. 3:29-81.

Norimatsu 1995, Ogikubo Y, Aoki A et al. Effects of aluminium adjuvant on systemic reactions of lipopolysaccharides in swine. Vaccine 1995; 13: 1325-9.

Pennington1995, Schoen, S.A. 1995. Estimates of dietary exposure to aluminium. Food Addit. Contam. 1995;12:119-128. Rev. 3:29-81.

Petit 1980; Biederman, G.B.; McMullen, P.A. Neurofibrillary degeneration, dendritic dying back, and learning-memory deficits after aluminum administration: implications for brain aging. Exp Neurol. 1980, 67(1), 152-162.

Petrik 2007, Wong, M.C.; Tabata, R.C.; Garry, R.F.; Shaw, C.A. Aluminum adjuvant linked to Gulf War illness induces motor neuron death in mice. Neuromolecular Med. 2007, 9(1), 83-100.

Pollock 2003, Conacher M, Wei X-Q, Alexander J, Brewer JM. Interleukin-18 plays a role in both the alum-induced T helper 2 response and the T helper 1 response induced by alum-absorbed interleukin-12. Immunology 2003; 108: 137-43.

Priest 1995, Newton D, Day JP, Talbot RJ, Warner AJ. Human metabolism of aluminum-26 and gallium-67 as citrates. Hum Exp Toxicol 1995;14:287-93.

Saiyed 2005, and Yokel, R.A. 2005. Aluminium content of some foods and food products in the USA, with aluminium food additives. Food Addit. Contam. 2005;22:234-244.

Shaw 2009, Petrik, M.S. Aluminum hydroxide injections lead to motor deficits and motor neuron degeneration. J Inorg Biochem. 2009, 103(11),1555-1562.

Shi 2001, HogenEsch H, Regnier FE, Hem SL. Detoxification of endotoxin by aluminium hydroxide adjuvant. Vaccine 2001; 19: 1747-52.

Simmer 1990, Fudge A, Teubner J, James SL. Aluminum concentrations in infant formulae. J Paediatr Child Health 1990;26:9-11.

Streit 2002. Microglia as neuroprotective, immunocompetent cells of the CNS.Glia. 2002 Nov;40(2):133-9

Van Oostdam 1990, Zwanenburg, H., and Harrison, J.R. 1990. Canadian perspectives on aluminum. Environ. Geochem. Health 1990;12:71-74.

Walls 1977. Eosinophil Response to Alum Adjuvants. Involvement of T Cells in Non-Antigen-Dependent Mechanisms. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1977; 156: 431-5.

Weintraub 1986, Hams G, Meerkin M, Rosenberg AR. High aluminum content of infant milk formulas. Arch Dis Child 1986;61:914-6.

Wisniewski 1982, Sturman, J.A.; Shek, J.W. Chronic model of neurofibrillary changes induced in mature rabbits by metallic aluminum. Neurobiol Aging. 1982, 3(1), 11-22.

WHO 1976. Immunological Adjuvants. Technical Report Series 595. Geneva: World Health Organization, 1976.