.Vaše dotazy ...........................................................Návrat do "Poradny"

Má očkování proti pneumokokům smysl?

Očkování proti pneumokokovým nákazám má svůj význam, který nelze ani podceňovat, ale na druhé straně ani přeceňovat. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění, která nejčastěji postihují osoby starší 60 let, je u nich toto očkování na místě.
Druhou věkovou skupinou, naštěstí méně postiženou pneumokokovými nákazy, bývají děti ve věku 6 měsíců až 4 let.
Hlavními obávanými projevy těchto nákaz jsou tzv. invazní pneumokoková onemocnění, mezi které patří pneumonie (zápal plic), meningitida (zánět mozkových plen), sepse (otrava krve) a případně artritida (zánět kloubů). Očkování je užitečným nástrojem, kterým lze těmto komplikovaným onemocněním předejít. K tomu slouží jak konjugované vakcíny (Prevenar, Synflorix, Prevenar 13) tak polysacharidová Pneumo23.

Pro koho je očkování proti pneumokokům zdarma v rámci vyhlášky o očkování?

Podle nové vyhlášky (č. 65/2009) se očkují vakcínou Pneumo23 proti pneumokokovým nákazám fyzické osoby umístěné v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Očkování proti pneumokokům se dále provádí u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem.
Mimo to i děti mladší 5 let, které mají tyto zdravotní indikace:
1. Primární defekty imunity s klinickým projevem: poruchy tvorby imunoglobulinů, T lymfocytů, fagocytózy a komplementu.
2. Závažné sekundární imunodeficity, zejména hemato-onkologická a onkologická onemocnění po CHT, transplantace orgánů, HIV.
3. Asplenie funkční i anatomické u dětí před dovršením druhého roku věku.
4. Transplantace kmenových hemopoetických buněk.
5. Chronická plicní onemocnění, zejména vrozené vady a poruchy respiračního traktu, bronchopulmonální dysplazie.
6. Recidivující otitidy v rozsahu 4 ataky a více za rok.
7. Pacienti s kochleárními implantáty a likvoreou.
8. Pacienti po prodělaných bakteriálních meningitidách a septikémiích.
9. Děti s porodní hmotností pod 1500 g.
se očkují konjugovanou 13složkovou pneumokokovou vakcínou (Prevenar 13), která jako jediná splňuje podmínku dosud nejvyššího preventivního potenciálu. Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou očkovací látku proti pneumokokové nákaze (Pneumo23).

Došlo v současnosti k nárůstu pneumokokových nákaz?

Výskyt pneumokokových onemocnění u obou věkových skupiny se v posledních letech ani nezvýšil ani nesnížil. U nejmladší věkové skupiny (malé děti do 5 let) dochází každoročně k onemocnění 25-50 dětí a počet úmrtí se pohybuje v rozmezí 0-2 případy ročně. To odpovídá výskytu i v dalších evropských státech.
Došlo však ke komercionalizaci nových konjugovaných vakcín (Prevenar, Synflorix, Prevenar 13), které jsou vhodné právě pro očkování malých dětí. S tím souvisí mediální zdůraznění existence těchto nákaz a jejich důsledků.

Chrání očkování proti pneumokokům vůči zánětu středního ucha?

Klinicky bylo ověřeno, že tradiční vakcína Pneumo23 může ale i nemusí vyvolat ochranu vůči onemocnění zánětu středouší, tj. její účinnost se pohybovala v rozmezí 0-50%. Naopak u vakcín Prevenar, Synflorix a Prevenar 13 byla potvrzena účinnost zhruba 30-60% vůči zánětu středouší způsobeného pneumokoky, jejichž sérotypy jsou ve vakcíně obsaženy. Vzhledem k tomu, že tato vakcína obsahuje pouze 7-13 sérotypů je tato ochrana limitována. Navíc se však zjistilo, že u očkovaných dětí dochází k významnému nárůstu počtu případů zánětu středouší (až o 30%) způsobeného právě těmi sérotypy, které ve vakcíně nejsou zastoupeny. Tento nárůst je absolutní ve srovnání s neočkovanými dětmi. Proto celková účinnost této vakcíny v prevenci všech zánětů středouší dosahuje pouze 6-10 %. Podle posledního doporučení SZO nemá být toto očkování cíleně indikováno pouze pro prevenci zánětu středouší.
Zatím jednoznačně prokázanou ochranu vůči zánětu středouší splnilo očkování proti chřipce. Je to právě z toho důvodu, že zánět středouší bývá primárně vyvolán virovým původcem (jedním z nich jsou viry chřipky) a až posléze nastupuje bakteriální infekce (jednou z nich může být i pneumokoková nákaza). Očkování proti chřipce snižuje četnost výskytu všech zánětů středouší až o 30%.

Chrání očkování s vakcínou Prevenar proti rýmě nebo případně i proti meningokokovým nákazám?

Bohužel vakcíny Prevenar/Synflorix/Prevenar 13 nemají jiný účinek než ochranu proti invazivním pneumokokovým nákazám způsobeným těmi sérotypy, které jsou ve vakcíně obsaženy (tj. proti celkem 7 nebo 10 sérotypům z 90 známých sérotypově odlišných pneumokoků: 1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F a 23F). Toto očkování nechrání nejen proti rýmě ale i dalším respiračním onemconěním.
Stejně tak nelze toto očkování používat k ochraně před meningokokovým onemocnění.

Jaké očkování je lepší: konjugovanou nebo polysacharidovou vakcínou (Pneumo23)?

I když Pneumo23 je dnes již "stará" vakcína svůj význam neztratila. Její hlavní předností je to, že obsahuje celkem 23 vakcinačních sérotypově odlišných pneumokokových antigenů, a tím pokrývá v Evropě téměř 99% všech vyskytujících se pneumokoků. Jejím hlavním nedostatkem je snížená účinnost a to zejména u dětí mladších 2 let.
Naopak "nové" konjugované vakcíny (Prevenar, Synflorix, Prevenar 13) byly zkonstruovány proto, aby vyvolaly dostatečnou ochranu u malých dětí, zejména mladších 2 let. Jejich jistým omezením je počet vakcinačních pneumokokových antigenů (sérotypově odlišných), kterých je celkem 7-13, což pokrývá v Evropě asi 67-88 % výskytu rozdílných pneumokoků: Prevenar - 67 %; Synflorix - 76,2 %; Prevenar 13 - 88 %.
Přesto lze jednoznačně doporučit očkování Prevenarem 13 dětí mladších 5 let (v počtu dávek jak uvádí výrobce této vakcíny) a naopak u starších osob využít vakcínu Pneumo23.
Je-li třeba z jakéhokoli důvodu uplatnit přednost obou vakcín, pak je možné očkovat nejprve např. vakcínou Prevenar 13 a minimálně o 6-8 týdnů později (ale i později, třeba po několika letech) podat jednu dávku vakcíny Pneumo23. Tím se dosáhne výhody obou vakcín. Tento postup je vhodný zejména pro očkování malých dětí v nejrizikovějších skupinách (viz zdravotní specifikace vyhlášky).

Jaký je rozdíl mezi konjugovanými vakcínami?

Hlavním rozdílem je jejich valentnost, tj. rozmanitost účinných látek vůči jednotlivým pneumokokům a konstrukce, tj. volba konjugační bílkoviny. Nejnižší valentnost platí pro vakcínu Prevenar a nevyšší pro Prevenar 13.
Výsledky klinických studií naznačují, že volba jediné konjugační bílkoviny (tzv. CRM197 - odvozený záškrtový anatoxin) vede k aktuálně nejlepší možné ochraně. Ve vakcíně Synflorix se uplatňují celkem tři bílkoviny: tetanický a záškrtový anatoxin a geneticky připravená bílkovina vysoce shodná s původním povrchovým lipoproteinem netypizovatelné bakterie Heamophilus influenzae.
Velkou předností vakcín Prevenarové řady je věková rozmanitost její indikace, vakcína Synflorix je indikována pouze dětem mladším 2 let.
Vakcína Synflorix nebyla klinicky ověřena a pouze se předpokládá, že může očkované dítě ochránit. Naopak vakcína Prevenar byla ověřena nejen ve studiích ale i v praxi a svůj potenciál prokázala. Ochrana vakcínou Prevenar 13 sice také nebyla klinicky ověřena, ovšem alespoň existují studijní poznatky její 7 a 9valentní verze.

Dobrovolné očkování proti pneumokokovým nákazám hrazené zdravotními pojišťovnami, platné od roku 2010.

Zákonem o státním rozpočtu České republiky na rok 2010, ze dne 5.10.2009 došlo ke kategorizaci tohoto očkování mezi dobrovolné hrazené zdravotními pojišťovnami:
Bylo-li očkování zahájeno mezi třetím a pátým měsícem věku pojištěnce, a pokud 3 dávky očkovací látky byly aplikovány do sedmého měsíce věku pojištěnce; hrazená péče zahrnuje i přeočkování ve druhém roce věku pojištěnce, jestliže tyto očkovací látky náležejí do skupin léčivých látek podle přílohy č. 2 tohoto zákona,".
Dosud jsou hrazeny pouze dvě vakcíny, Prevenar a Synflorix. Vakcína Prevenar 13 je zatím v řízení a předpokládá se její úhrada během tohoto roku. Proto je nejvhodnější využít možnost kombinovaného schématu vakcín Prevenar a Prevenar 13 (neplatí pro Synflorix). Základní očkování prvními 3 dávkami se provede vakcínou Prevenar a poslední 4. dávka ve druhém roce života vakcínou Prevenar 13. Tím se docílí největší možná ochrana stávajícími vakcínami. Na rozdíl od vakcín Prevenarové řady, vakcína Synflorix nebyla klinicky ověřena - existuje pouze odhad ochrany vůči pneumokokovým invazivním onemocněním.

Mám nárok na volbu konjugované vakcíny nebo musím přijmout tu vakcínu, kterou má můj pediatr k dispozici?

Hrazené očkování proti pneumokokovým nákazám malých dětí je v kategorii dobrovolných, tj. na rozdíl od povinných, kdy stát vybírá dostupnou vakcínu, v tomto případě si rodič může sám určit vakcínu pro své dítě. Nemusí akceptovat pediatrem zajištěnou vakcínu. Lékař má povinnost poskytnout všechny vhodné vakcíny na základě volby rodičů.

Jak dlouho je očkovaná osoba proti pneumokokům chráněna?

Očkování s vakcínou Pneumo23 zajišťuje minimální ochranu u zdravých očkovanců po dobu 5 let (někdy i déle, zpravidla v důsledku stavu imunitního systému).
Po očkování konjugovanými vakcínami se předpokládá, že by ochrana mohla být dokonce delší (někdy se uvádí až 10 let). Vzhledem k tomu, že však inkubační doba onemocnění je poměrně rychlá a to během 1-3 dní, bude třeba, aby u očkované osoby protilátky přetrvávaly v minimální hladině 0,35 µg/ml. Imunologická paměť by v případě absence protilátek nemusela být dostatečná, neboť k reaktivaci protilátek po stimulu imunologické paměti dochází zhruba po 5-7 dnech, tj. později než dojde ke vzniku onemocnění.

Existuje nějaké úskalí očkování konjugovanými vakcínami (Prevenar, Synflorix, Prevenar 13)?

Bohužel existuje, jak již bylo uvedeno v předešlých odpovědí, nechrání toto očkování vůči ostatním onemocněním způsobeným jinými sérotypově odlišnými pneumokoky, které nejsou v této vakcíně zastoupeny. Navíc se ukázalo, že v těch zemích, kde se celoplošně očkuje, výskyt pneumokokových onemocnění vyvolaných ostatními pneumokoky (tj. nevakcinačními) roste. Mimo to v některých státech se výskyt dokonce vyrovnává s incidencí před zahájením celoplošného očkování.
Předpokládá se, že čím vyšší valentnost vakcíny, tím nižší riziko uvedeného nahrazování sérotypů: Prevenar < Synflorix < Prevenar 13.