V současnosti jsou u nás k dispozici 2 komerční vakcíny: čtyřvalentní (Silgard nebo také Gardasil) a bivalentní HPV vakcína (Cervarix).
Obě dostupné vakcíny jsou založeny na stejných či podobných vakcinačních antigenech, které vytváří L1 protein daného sérotypu HPV viru. L1 protein je strukturálním obálkovým proteinem HPV virů. Jeho označení L vyplývá z původu jeho vzniku, neboť se vytváří jako tzv. pozdní ("late") protein transkripcí z late-RNA. Tento protein je sérotypově specifický, tj. odlišný pro jednotlivé typy HPV.
Samotný L1 protein nedosahuje vysokého imunogenního účinku. Teprve jeho seskupením do virionového uspořádání podobného originálnímu HPV viru dochází k tvorbě povrchových konformačních epitopů, které napodobují vlastnosti živých HPV virů, avšak bez infekčního potenciálu. L1 protein je schopen vyvolat odpovídající protilátky, jejichž protektivní účinek je buď minimální, nebo žádný. Naopak L1 v uspořádání podobném viru indukuje vysoce ochranné protilátky vůči HPV. Takto uspořádaný protein se označuje jako virově podobná částice (VLP = virus like particles) [1].
L1-VLP se připravuje jako rekombinantní protein, expresí genu na vyšších buňkách - eukaryotech (např. kvasinkách nebo hmyzích buňkách). Ty jsou totiž schopny docílit nejen spojení 5 rekombinantních proteinů L1 do kapsomeru o velikosti zhruba 280kD ale i další sloučení těchto kapsomerů do částice o velikosti zhruba 20.000 kD, které jsou již podobné původnímu virionu HPV [6,7]. Takto připravené HPV L1 VLP jsou morfologicky a antigenně téměř identické s naivními viriony.

Vakcína Silgard (Gardasil) obsahuje celkem 4 sérotypově odlišné L1-VLP, které se připravují jejich expresí na kvasinkách Saccharomyces cerevisiae kmene CANADE 3C-5 (kmen 1895) [8]. Jedna dávka o velikosti 0,5 ml obsahuje zhruba 20 µg L1-VLP proteinu HPV typu 6 a 20 µg pro typ 18 a 40 µg L1-VLP proteinu HPV typu 11 a 40 µg pro typ 16 [2-5]. Ve vakcíně Cervarix je L1-VLP dvou typů HPV připraven jeho expresí na novém bakuloviru v hmyzích buňkách Spodoptera frugiperda Sf-9 a Trichnoplusia ni. Zdá se, že systém antigenní exprese na bakuloviru zvyšuje antigenní výtěžnost. V jedné dávce této vakcíny (0,5 ml) je zhruba 20 µg L1-VLP proteinu HPV typu 16 a 20 µg typu 18.
Kromě toho obě vakcíny obsahují minerální nosiče. V případě čtyřvalentní vakcíny výrobce používá amorfní hydroxyfosforečnan síran hlinitý a jako další pomocné látky stabilizátory, nutriční a fyziologické složky: chlorid sodný, L-histidine, polysorbát, boritan sodný a voda na injekce. V bivalentní vakcíně je naopak využit specifický nosič ASO4 složený z minerálního nosiče hydroxidu hlinitého a kostimulační adjuvans v podobě daktivovaného derivátu lipopolysacharidu bakteriální stěny Salmonella minnesota, tzv. deacyl-monofosforyl lipidu A, MPL [9-11]. Mimo to dalšími pomocnými látkami jsou chlorid sodný, dihydrát dihydrogenfosforečnanu sodného a voda na injekci.

Podle dosavadních preklinických zkoušek a klinického ověřování se ukazuje, že kostimulační adjuvans v podobě derivátu monofosforylipidu A vede ke zvýšení hladin IL-10 produkovanými aktivovanými makrofágy, což příznivě snižuje toxicitu MPL A [12] a může dokonce profylakticky snižovat riziko septického šoku. Mimo to tato látka napomáhá makrofágům a B buňkám zvýšit citlivost naivních T buněk a indukovat vývoj Th1 a Th2. Pozorování rovněž ukázala, že MPL má schopnost vyvolat antigenně specifickou primární imunitní odpověď díky provokaci migrace a zrání dendritických buněk [13].
Kostimulační mechanismus ASO4 adjuvans pravděpodobně spočívá na jeho vazbě s TLR4 (Toll-like receptor 4 = typický receptor dendritických buněk pro lipopolysacharidy), díky němuž se předpokládá robustní jak protilátková, tak buněčná imunitní odpověď [14]. Tento předpoklad potvrzují i výsledky studie, která sledovala vliv ASO4 na tvorbu paměťových B buněk při imunizaci lidí i opic s vakcínou HPV [15].

VYHLÁŠKA (č. 537/2006) ze dne 29. listopadu 2006
o očkování proti infekčním nemocem

Bez zařazení do vyhlášky

Provede-li se očkování o více než 5 dní dříve než je předepsaný věk dítě pro dané očkování, pak se doporučuje danou dávku opakovat v předepsaný věk dítěte (ACIP 2006). Provede-li se každá další dávka základního očkování dříve než je předepsaný minimální interval (tj. 2. a další dávka je podána o více než 4 dny dříve než je stanovený interval), pak se doporučuje tuto dávku opakovat, avšak ne dříve než předepsaný minimální interval, tj. po minimálně 4 týdnech od nesprávného termínu podávání opakované dávky a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědi vakcíny podané v nesprávný termín. 4týdenní interval je považován za obecně dostatečný pro předejití takové interference. Opakovaná dávka je považována za odpovídající dávku v dané posloupnosti příslušného schématu očkování a další případná dávka se aplikuje v intervalu počítaném od doby podání této opakované dávky (ACIP 2006).
V případě, že dojde k promeškání termínu po maximálním intervalu podání další dávky vakcíny (dojde k situaci opožděnému termínu podání vakcíny) není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku či stačí opakovat předešlou dávku a nebo stačí podat jen tuto poslední dávku. Postup je dán zpravidla zvyklostí v té či dané zemi.

A) Protektivní meze
HPV viry nepatří mezi vysoce imunogenní částice. Při HPV infekci zpravidla nedochází k indukci zánětlivé reakce, neboť papillomavirus těží z buněčné smrti keratinocytů. Pomnožení těchto virů nevyvolává výstražný signál pro imunitní systém. Kromě toho HPV viry snižují regulaci interferonu alfa, což ovlivňuje stimulaci adaptivního imunitního systému [42].
HPV infekce se nakonec prozradí rozsáhlou imunitní odpovědí díky podpoře Th1 buněk, která se aktivuje během 2-3 měsíců probíhající nákazy. S regresí lézí bývají detekovány pouze nízké hladiny specifických neutralizačních protilátek. Většina HPV infekcí se vyřeší spontánně během 5-6 měsíců v případě nízkorizikových typů HPV nebo během 8-14 měsíců u vysokorizikových HPV typů.
Perzistující nákaza nastává tehdy, selže-li imunitní odpověď během klírens (čištění) nebo kontroly infekce [42].
Procento sérokonvertujících jedinců a délka doby potřebná k sérokonverzi je závislá na genotypu a může být navíc ovlivněna počáteční virovou infekční dávkou nebo povahou infekce (přechodná nebo perzistující).
Ukázalo se [23], že přítomnost přirozeně indukovaných protilátek vůči HPV typu 16 ve vysokých hladinách poskytuje protekci vůči případné reinfekci stejným nebo podobným genotypem (HPV 31,33,35,52 nebo 58; RR=0,33). Preklinické studie na zvířatech dokonce potvrdily, že již nízké hladiny protilátek chrání vůči virové čelendži (reinfekci). Některé experimenty dokázaly, že i pasivní imunizace se zvířecími protilátkami je schopná zajistit ochranu před HPV nákazou [18,42]. Přesto však jednoznačný důkaz o povaze neutralizačních přirozeně stimulovaných protilátek dosud schází.
Ve dvou studiích u mladých žen bylo zjištěno, že během 8-12 měsíců došlo k protilátkové sérokonverzi po HPV infekci typu 16 u 40-60% žen. Podobně i přetrvávání této získané imunitní odpovědi se mění a může být určeno počátečním antigenním stimulem, virovou infekční dávkou a následným kontinuálním antigenním stimulem (opakovaná nákaza stejným nebo podobným genotypem HPV [5,23].

Experimentální studie s L1-VLP vakcínami prokázaly jejich schopnost indukovat přirozenou imunitu [42]. Protilátky představují primární ochranu vůči HPV infekci. Imunodominantní neutralizační protilátky jsou typově specifické vůči virovým epitopům lokalizovaným na vnějších smyčkách L1 proteinu. Obě současné vakcíny jsou schopny vyvolat robustní humorální imunitní odpověď [21,29], která dosahuje až desetinásobky hladin protilátek získaných po přirozené infekci a perzistují po dobu minimálně 60 měsíců [41].
Dosavadní důkazy potvrzují, že imunodominantní neutralizační protilátky vyvolané L1-VLP jsou typově specifické a jsou jen omezeně zkříženě neutralizující, neboť vysoce homologní HPV páry sdílejí minoritní zkříženě neutralizační epitopy. Sérologická studie s VLP ukázala, že protilátky zkříženě reagující s více typy HPV VLP rozpoznávají typově běžné epitopy a jsou lineární a ne-neutralizační. Dostupné důkazy potvrzují, že imunodominantní neutralizační protilátky generované L1-VLP jsou typově specifické a minimálně zkříženě neutralizační [19]. Vysoce homologní VLP jako např. HPV6/11 [33], HPV-31/33, HPV-31/33, HPV-18/45 [19] a HPV-16/31 [12] mají podíl jednoho či více zkříženě neutralizačních epitopů. Ukazuje se, že zkříženě neutralizační epitopy jsou méně imunogenní než epitopy typově specifické [6,12].

Aktuálními nezodpovězenými otázkami zůstávají, jaká je perzistence ochrany po očkování a případné nahrazování genotypu (tj. případná alterace genotypově odlišné HPV infekce).
I přes nízké hladiny protilátek (na zvířecích modelech) bývají séropozitivní jedinci chráněny dlouhodobě (u zvířat až celoživotně). Dosud je těžké rozpoznat jaká část protekce je zprostředkována neutralizačními protilátkami a jakou část tvoří buněčně zprostředkovaná imunita nasměrovaná vůči strukturální nebo nestrukturálním proteinům. Ukazuje se totiž, že pacienti s protilátkovou imunodeficiencí nebývají vnímavý k reinfekci kožní HPV na rozdíl od zdravých jedinců, což naznačuje, že protilátky nemusí hrát jedinou významnou roli při protekci vůči HPV.
Nicméně již původní studie na zvířatech ukázaly nepostradatelný význam neutralizačních protilátek v profylaxi HPV reinfekce.
Podle stávajících úvah se zdá, že mechanismu ochrany vyvolané VLP tvoří sérové protilátky zprostředkované vysokými titry neutralizačních sérových protilátek vyvolaných těmito vakcínami. Jednoznačným průkazem toho, že hlavní složkou obranného mechanismu jsou neutralizační protilátky, přinesly studie na králicích [3] a psech [16]. Pasivní přenos séra nebo čištěných IgG z hyperimunních zvířat imunizovaných zvířecími analogy VLP HPV vakcíny na králíky, zcela ochránily příjemce před čelendžní (reinfekcí) s infekční dávkou o velikosti 10*10 virových částic HPV.
U čtyř zvířat došlo po čelendžní dávce 10*11 ke vzniku malých nezhoubných epitelových nádorů, které však velmi brzy odezněly. Ve studii na psech [16] se ukázalo, že 12týdenní psi fenek negativních na mateřské anti-HPV protilátky si po pasivní imunizaci s čištěnými IgG nebo celkovými IgG z hyperimunních sér získaných z imunizovaných králíků vytvořili dostatečnou ochranu vůči vysokým dávkám HPV viru.
Zdá se jako nepravděpodobné, že by se účinné ochrany účastnily i další imunoglobulíny, jak jsou slizniční IgA, i když cerviko-vaginální tekutina jak u imunizovaných primátů [17] tak u žen [11] prokázala alespoň částečnou tvorbu lokálních slizničních anti-HPV IgA protilátek. IgG lze považovat za hlavní imunoglobulín v cervikálních sekretech a lze tedy předpokládat, že ochrana je zprostředkována sérovými IgG (převážně neutralizačními IgG), které se mohou transdukovat (prosáknout) přes cervikální epitel a to ve vysoké koncentraci tak, aby se navázaly na virové částice a zabránily tak rozvoji infekci.
Hladiny celkových IgG bývají podstatně vyšší, než jsou hladiny v cervikálních sekretech [31] a je tedy možné, že právě tyto celkové protilátky mají přístup k potenciálnímu místu infekce na kožním a slizničním epiteliálním povrchu. Tomu odpovídá i skutečnost, že k infekci může dojít jen tehdy, kdy virus se dostane do přímého kontaktu s keratinocyty v bazální vrstvě epitelia. V souladu s tímto předpokladem jsou i mimořádně úspěšné výsledky vakcíny Silgard/Gardasil při prevenci genitálních bradavic [38,47], které se vytvářejí na plně keratinizovaném kožním epiteliu.
Ve dvou klinických studiích byla zjištěna přítomnost sérových a cerviko-vaginálních protilátek [11] po očkování s monovalentními vakcínami HPV 11 VLP a HPV 16 VLP o různých vakcinačních dávkách (10-100 µg/dávka). Výsledky potvrdily přítomnost specifických protilátek v cerviko-vaginálních tekutinách očkovaných žen. Navíc se ukázalo, že jejich hladiny jsou závislé na hormonálním cyklu a svého maxima dosahují v proliferační fázi a nejnižších během ovulace. Při používání hormonální antikoncepce byly hladiny cervikálních IgG stabilní během celého cyklu. Mimo to se v cervikálních tekutinách objevují i hladiny IgA, avšak v hladinách významně nižších než protilátky IgG [31]. Není dosud známé, zda nízké hladiny protilátek během ovulace souvisí se zvýšeným rizikem HPV infekce.

In vitro studie ukázaly, že po očkování s HPV vakcínami dochází také k proliferaci periferních krevních buněk a k tvorbě cytokínů (interferon gama a interleukin 5). Navíc imunizace s vakcínou obsahující konstimulačním adjuvans vyvolala favorizaci Th1 stimulace [18].

Měření specifických sérových IgG anti-L1-VLP protilátek dnes představuje hlavní parametr sledující indukovanou imunitní odpověď po očkování.
Imunitní odpověď po očkování s tetravalentní vakcínou se v klinických studiích provádělo kompetitivní radiomimunozkuškou (cRIA) [36] nebo kompetitivní Luminex imunozkouškou (cLIA) [32]. Ve stručnosti cRIA spočívá v tom, že polystyrenové kuličky, které jsou potaženy ("koutovány") omezeným množstvím L1-VLP antigenu, se inkubují s odpovídajícím genotypově HPV specifickými myšími neutralizačními monoklonálními protilátkami. Množství monoklonálních protilátek navázaných na VLP antigeny se změří po inkubaci s izotopově značenými (125I) anti-IgG. V metodě cLIA je antigen HPV L1-VLP konjugován na Luminexové mikrokuličky (které jsou fluoreskující) a inkubován s neutralizačními specifickými monoklonálními protilátkami, značenými fykoerythrinem. Množství vázaného barviva se kvantifikuje na přístroji Luminex 100 Biopex. Tyto kompetitivní zkoušky využívají kompetitivní monoklonální protilátky a měří jen sérové protilátky a to ne jako celkové anti-L1 VLP IgG, ale jen ty, které se naváží na odpovídající neutralizační epitopy L1-VLP genotypově specifického HPV antigenu, navazující na sebe monoklonální protilátky. Kompetitivnost spočívá ve společném vyvazování neutralizačních epitopů jak monoklonálních protilátek, tak sérových protilátek očkovaného jedince. Nevýhodou těchto zkoušek je, že vazebné afinity a další parametry interakce protilátky-antigen se liší mezi různými monoklonálními protilátkami a nelze tedy navzájem srovnávat titry protilátek pro různé genotypově odlišné L1-VLP (jako je typ 6,11,16,18). Naopak výhodou těchto zkoušek je, že neutralizační protilátky jsou specifické a imunitní odpověď na každý L1-VLP je měřena ve stejném testu, pozadí zkoušky je nízké a při zvýšené citlivosti je redukována případná zkřížená reakce.

Sérové protilátky po očkování s bivalentní vakcínou se stanovovaly v klinických studiích tradiční metodou ELISA [20]. V této metodě se do mikrojamek, potažených ("koutováných") čištěným rekombinantím VLP buď typu HPV 16 nebo HPV 18, nanáší sérum v postupném ředění. Vázaná protilátka reaguje s křenovou peroxidázou konjugovanou s kozími anti-lidskými IgG protilátkami a barevná intenzita, závislá na koncentraci specifických protilátek, se odečítá denzitometrem. Výhoda této zkoušky spočívá v tom, že celkové sérové anti-VLP IgG protilátky se měří přímo a lze provádět vzájemné srovnání mezi genotypově specifickými protilátkovými odpověďmi vůči jednotlivým VLP. Nevýhodou zůstává, že protilátková odpověď se musí stanovovat pro každý genotyp individuálně a nelze stanovit, jaká frakce odpovídá neutralizačním protilátkám. Dostupné údaje [10,22] naznačují, že neutralizační a ELISA protilátky jsou obvykle vysoce korelovány.

Sama ELISA metoda měří jak neutralizační, tak ostatní konformační (strukturální) protilátky. Metody cLIA a cRIA jsou zkouškami měřící nepřímo hladiny sérových protilátek neutralizující epitopy HPV VLP. Původně používaná cRIA byla posléze nahrazena metodou cLIA z důvodu její náročnosti.
Dosud nebyl ustanoven mezinárodní standard pro harmonizaci HPV sérologie [35]. Protože ani jedna z uvedených metod neměří výhradně neutralizační protilátky, byla nově navržena metoda s využitím pseudovirionů [4]. Tato metoda byla použita zatím v jedné studii [7] s využitím ELISA pro ověření platnosti dosud používané metody. Pseudoviriony jsou HPV L1/L2-VLP, které mohou obalit plasmidovou DNA (obvykle jako reporter nebo marker gen) v buněčném nebo acelulárním systému. Pseudoviriony jsou infekční a mohou přenášet markerové plasmidy (obvykle reproter gen jako je např. zelený fluorescenční protein nebo luciferáza) do buněk, kde jsou tyto geny exprimovány.
Měření exprese reporter genu kvantifikuje neutralizaci pseudovirionu testem antiséra [4]. Podobně jako původní virus je i pseudovirus závislý na L1 a L2 a může být neutralizován jak L1 tak L2 protilátkami. Mechanismu neutralizace s L1 protilátkami může být různorodý, ačkoli jsou protilátky, které při vysokých koncentracích blokují buněčné navázání díky prostorovým (sterickým) vlivům na virová receptorová místa nebo díky vazebným rýhám mezi pentamery VLP [45].
Příkladem této nové generace zkoušek je neutralizace sledována měřením aktivity vylučované alkalické fosfatázy (SEAP), která je vyjádřena genem SEAP, obsaženým v pseudovirionu jako referenční gen [50]. Chemiluminescenční detekce zlepšuje dynamický rozsah citlivosti zkoušky. SEAP neutralizace a VLP-ELISA zkouška mají srovnatelnou citlivost pro detekci kapsidových protilátek vyvolaných v důsledku přirozené HPV nákazy. Nicméně SEAP zkoušky zůstávají podstatně specifičtější v detekci typově omezené protilátkové odpovědi vůči VLP očkování a dostupné údaje naznačují dobrou reprodukovatelnost zkoušky. Omezením SEAP neutralizační zkoušky je, že může docházet k nespecifické inhibici při nízkých ředění séra, dále vyžaduje buněčnou kulturu a drahé chemiluminiscenční reagencie.

Výrobci si jako meze sérokonverze (či séroprotekce) stanovily hraniční hladiny protilátek odpovídající hladinám protilátek po přirozené infekci u jedinců s pozitivním PCR testem. Jejich hodnoty jsou závislé na použité metodě stanovení.
Mezní limity hladin neutralizačních protilátek stanovených metodou cRIA [46], které lze podle výrobce považovat za séroprotektivní nebo alespoň sérokonverzní, byly definovány hodnotami:
8,0 mMU/ml pro HPV typ 6 (limit detekovatelnosti: 4,0 mMU/ml)
13,0 mMU/ml pro HPV typ 11 (limit detekovatelnosti: 6,5 mMU/ml)
6,0 mMU/ml pro HPV typ 16 (limit detekovatelnosti: 1,3 mMU/ml)
13,0 mMU/ml pro HPV typ 18 (limit detekovatelnosti: 6,5 mMU/ml)
Stejné limitní hodnoty těchto protilátek stanovených metodou cLIA [2,46], byly definovány hodnotami:
20,0 mMU/ml pro HPV typ 6 (limit detekovatelnosti: 4,1-8,0 mMU/ml)
16,0 mMU/ml pro HPV typ 11 (limit detekovatelnosti: 3,0-8,0 mMU/ml)
20,0 mMU/ml pro HPV typ 16 (limit detekovatelnosti: 10,2-12,0 mMU/ml)
24,0 mMU/ml pro HPV typ 18 (limit detekovatelnosti: 2,9-8,0 mMU/ml)
Mezní limity pro ELISA protilátky (stanovené jako hladiny protilátek po přirozené infekci) nebyly v jednotlivých studiích jednotné [18,20,21,25,34], proto je lze jen charakterizovat průměrnými hodnotami. Ve většině studií se séropozitivita či sérokonverze po očkování stanovovala k limitu detekovatelnosti (interpretace ELISA metody, tzv. prahové hodnoty metody):
průměrná hodnota: 39,0 EU/ml (28-60 EU/ml) pro HPV typ 16 (limit detekovatelnosti - prahová mez: 8,0 EU/ml)
průměrná hodnota: 30,0 EU/ml (21-49 EU/ml) pro HPV typ 18 (limit detekovatelnosti - prahová mez: 7,0 EU/ml).

B) Imunogenita a klinická účinnost
Vzhledem k tomu, že dosud nebyla protilátková imunitní odpověď po očkování měřena jednou metodou pro obě komerčně dostupné vakcíny, je případné srovnání jejich imunogenity jen přibližné a orientační. Sérokonverze u obou vakcín je definována odlišně. V případě čtyřvalentní vakcíny byla pro sérokonverzní (séropozitivní) mez použita minimální hladina protilátek dosažená u séropozitivních osob po přirozené HPV infekci. Naopak u bivalentní vakcíny je tato mez sérokonverze definována minimálním prahem detekovatelnosti použité metody (ELISA).
Obě dnes komerčně dostupné vakcíny vykazují masivní indukci typově specifických protilátek zejména jeden měsíc po podání 3. dávky vakcíny, kdy jejich hladiny vzrostou více než 100násobně nad sérokonverzní mez. Následně se jejich množství snižuje a mezi 18-24. měsícem po zahájení očkování dosahuje hodnoty plata, které přetrvává minimálně po dobu 5 let.
Sérokonverze je typově specifická a dosahuje nejvyšších hodnot (>90%) pro HPV typu 6, 11 a 16 u čtyřvalentní vakcíny a pro HPV typu 16 a 18 pro bivalentní vakcínu po dobu minimálně 5 let. Pouze v případě vakcinačního typu HPV 18 L1-VLP ve čtyřvalentní vakcíně se sérokonverzi snížila na zhruba 70% po 2 letech po očkování [13,15].
Přestože vysvětlení snížení sérokonverze není, může to být způsobeno metodou měření. Mimo to klinická účinnost nepotvrdila ztrátu ochrany, tzn. je velmi pravděpodobné, že ochrana vůči HPV nebude zprostředkována výhradně neutralizačními protilátkami, ale i imunologickou pamětí (B-buňkami), které perzistují minimálně 10-15 let a mohou tak kompenzovat případnou ztrátu neutralizačních protilátek (analogicky jako je tomu v případě ochrany po očkování proti virové hepatitidě typu B).

Vliv složení vakcíny na imunogenitu
Vzhledem k odlišnému charakteru metod využitých pro stanovení humorální odpovědi po očkování jednotlivými vakcínami nelze provést jednoznačné srovnání imunogenity obou vakcín. Pro orientační porovnání je možné porovnat vliv indexu nárůstu imunitní odpovědi u obou shodných vakcinačních HPV typů v obou vakcínách vzhledem k minimální mezi séropozitivity (zjištěné u HPV pozitivních osob). Minimální hladiny protilátek vyjadřující séropozitivitu vůči HPV 16 je 20 mMU/ml (cLIA) nebo 39 EU/ml (ELISA) a vůči HPV 18 je 24 mMU/ml (cLIA) nebo 30 EU/ml (ELISA).
Geometrické průměrné titry protilátek stanovených během více než 5 let potvrzují [2,14,18,20,21,34,39,46,48]:
A) Imunogenita je ovlivněna množstvím vakcinačního antigenu; čtyřvalentní vakcína obsahuje 40 µg/dávka L1-VLP HPV 16 na rozdíl od bivalentní vakcíny, kde je jen poloviční množství tohoto antigenu (tj. 20 µg/dávka). U čtyřvalentní vakcíny dochází k vyššímu nárůstu hladin anti-HPV 16 specifických protilátek než v případě bivalentní vakcíny.
B) Přítomnost kostimulačního adjuvans v bivalentní vakcíně naopak napomáhá k tvorbě významně zvýšených hladin anti-HPV 18 specifických protilátek na rozdíl od čtyřvalentní vakcíny (jak dokladuje zejména snížená sérokonverze po zhruba 20 měsících po zahájení očkování).
C) Průběh tvorby imunitní odpovědi není na složení stávajících vakcín závislý, tj. maximální odpověď se vytváří 1 měsíc po podání 3. dávky a hladiny protilátek se ustalují během 18. až 24. měsíce a přetrvávají minimálně po dobu 5 let.
D) Nižší imunitní odpověď v podobě anti-HPV 18 po podání čtyřvalentní vakcíny je s největší pravděpodobností dána metodou měření, neboť cLIA či cRIA metody neumožňují vzájemné porovnávání typově specifických anti-HPV protilátek (jak potvrzují hladiny anti-HPV typu 6, 11 a 18 ve srovnání s hladinami anti-HPV 16 po očkování s čtyřvalentní vakcínou, které jsou významně nižší - dáno volbou odlišných monoklonálních protilátek používaných při stanovení).

Cílem jedné klinické studie [46] bylo zhodnotit velikost vakcinační dávky na základě bezpečnosti, imunogenity a účinnosti. Byly hodnoceny celkem 3 formulace čtyřvalentní vakcíny: nejnižší koncentrace 20 µg, 40 µg, 40 µg a 20 µg pro vakcinační HPV typu 6, 11, 16 a 18; střední koncentrace s 40/40/40/40 µg pro všechny vakcinační HPV typy a vysoká koncentrace 80/80/40/80 µg pro typy 6/11/16/18 HPV. Do studie kontrolované placebem bylo zařazeno 1158 žen. Všechny tři formulace byly shodné v imunogenitě a dosahovaly podobnou účinnost. Během 36 měsíců po očkování byl poměr ročního výskytu perzistující HPV infekcí v důsledku HPV 6/11/16/18 na 100 žen 0,7; 1,3 a 0,5 pro nízkou, střední a vysokou vakcinační dávku [46].
Zda se mohou jednotlivé vakcinační VLP antigeny vzájemně ovlivňovat nebylo cíleně prověřováno. Výsledky studií imunogenity nepotvrzují, že by docházelo k antagonistickému vlivu jednotlivých typově odlišných VLP antigenů na imunitní odpověď. Dokonce srovnáním výsledků imunogenity původní monovalentní vakcíny HPV 16 L1-VLP [27,29,30] osahující stejné množství antigenu jako ve čtyřvalentní vakcíně [46,48] se ukazuje, že dochází ke stejnému nebo podobnému indexu nárůstu geometrického průměrného titru anti-HPV 16 protilátek po 7 měsících od zahájení očkování, tj. 200-250krát vyšší než je odpovídající hladina séropozitivních jedinců. Kvalita protilátek monovalentní i čtyřvalentní vakcíny je stejná, neboť perzistují zhruba ve 20násobku hladin HPV pozitivních osob po dobu 36-60 měsíců.

Vliv imunogenity na původní HPV séropozitivitu
Imunizace s HPV vakcínami u osob, u nichž byla prokázána séropozitivita před zahájením očkování, vedla k robustnější imunitní odpovědi než u původně séronegativních osob [46].

Klinická účinnost obou komerčních vakcín byla zatím sledována výhradně jen u mladých žen ve věku 15-26 let. Jako hlavní klinické parametry byly: perzistentní HPV nákazy (delší než 4 měsíce), výskyt cervikálních lézi (CIN) prokazované cytologií, PCR a/nebo sérologií. Kromě toho se v případě čtyřvalentní vakcíny klinicky sledovaly i další vulvární a vaginální léze (VIN a VaIN) a výskyt vnějších anogentálních bradavic (kondyloma).
Základní doba sledování byla omezená délkou doby klinické studie, která nepřesáhla 3 roky. Díky navazujícím dosledovávajícím studiím, které probíhaly 4-5 let, byla klinická účinnost očkování vůči HPV rozšířena na období až 5 let.
Přestože se objevily dílčí rozdíly v klinické účinnosti obou dostupných vakcín, lze ji hodnotit jako vysokou bez významných rozdílů v závislosti na použité vakcíně. Klinická účinnost tohoto očkování dosahuje více než 90% po dobu 5 let. Přehled zjištěných účinností vůči sledovaným klinickým parametrům (nákaza/onemocnění) je uveden v tabulce.