Očkování proti tuberkulóze je určeno výhradně k aktivní imunizaci dětí ve věku od čtyř dní do šesti týdnů, případně starších tuberkulín negativních dětí či dospělých vystavených zvýšenému riziku tuberkulózy.
Cílená indikace:
1. Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, měl/má aktivní tuberkulózu.
2. Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval ve státě s vyšším výskytem tuberkulózy než 40 případů na 100 000 obyvatel. Ministerstvo zdravotnictví každoročně uveřejní seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy do 30 dnů od aktualizace provedené Světovou zdravotnickou organizací.
3. Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou.
4. Indikace k očkování vyplývá z anamnestických údajů poskytnutých lékaři novorozeneckého oddělení nebo registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost zákonnými zástupci dítěte.

Objem vakcinační dávky může být různý v závislosti na věku očkovance, komerčního typu vakcíny nebo způsobu podání. V Česku se dětem mladším jednoho roku intradermálně aplikuje 0,05 ml vakcíny o koncentraci 5-5,6 log VBC (počet živých bakteriálních zárodků), tj. 100 000-400 000 VBC/dávka. Děti starší jednoho roku nebo dospělí se očkují dávkou 5,3-5,9 log VBC o objemu 0,1 ml.
Novorozencům HBsAg pozitivních matek se do 12-24 hodin po porodu podává specifický imunoglobulin, a existuje-li riziko TBC, očkují se jako ostatní novorozenci BCG vakcínou. V opačném případě se současně s imunoglobulinem aplikuje první dávka vakcíny proti hepatitidě typu B a BCG očkování se odloží buď do druhé poloviny prvního roku věku dítěte (tj. po podání základních dávek dětského očkování), nebo do druhého až třetího roku po ukončeném dětském očkování (DTaP-Hib+HBV+IPV a MMR).
Pravidelná posilující (booster) imunizace se v České republice prováděla do roku 2009, a to jen u tuberkulín negativních dětí ve věku 11 let.
Vytvoří-li se v místě vpichu tvrdý červený pupenec, zhruba 3-4 týdny po BCG očkování, považuje se ochrana vůči tuberkulóze za prokázanou. Pupenec obvykle přetrvává po dobu 2-3 týdnů a jeho maximální průměr 6-12 mm netrvá déle než 3-6 dní. Po jeho zhojení se může vytvořit jizvička perzistující zhruba 3-6 měsíců. "Úspěšnost" očkování lze také ověřit tuberkulínovou zkouškou, která se provádí ne dříve než tři měsíce po očkování, neboť časnou tuberkulínovou odpověď lze očekávat nejdříve šest týdnů po očkování. Je-li tato zkouška negativní, pak se BCG očkování opakuje v den odečtu tuberkulínové zkoušky.
Podle metodických pokynů a doporučení výrobce vakcíny se tuberkulínová zkouška odečítá 2-3 dny po jejím provedení. Je-li reakce pozitivní, objeví se plochá, mírně oteklá, případně erytémem ohraničená, nerovnoměrná infiltrace o velikosti větší než 5 mm. Imunosuprimovaní jedinci mohou odpovídat vznikem infiltrátu s menší plochou.

Opakovaný tuberkulínový test zvyšuje jeho pozitivitu bez prokazatelně zvýšené ochrany po BCG očkování.
Obecně byl konsensuálně přijat intradermální způsob podání BCG vakcíny. Důvodem je skutečnost, že dávku lze dobře odměřit a její podání lépe kontrolovat. Obvyklým místem podání je deltoidní oblast. Vedle intradermální se lze setkat i se subkutánní aplikací, která poskytuje stejný výsledek očkování. Jejím nedostatkem jsou časté postvakcinační abscesy a nehezké jizvy. Jinou technikou může být skarifikace použitím rozdvojené jehly, která však ne vždy zajistí spolehlivý výsledek očkování. Na rozdíl od intradermálního, případně subkutánního podání minimalizuje vznik lokálních nežádoucích účinků. Vícebodová technika se vyvinula ve 40. letech minulého století a dodnes se používá v některých zemích světa. Její předností je nízká reaktogenita.

Existuje teorie o "dvou cestách", která je založena na tom, že po BCG očkování může dojít ke spuštění buď protektivní (Listerův typ) nebo antagonistické (tuberkulínový nebo Kochův typ) reakce. Obě tyto reakce jsou kompetitivní.
Simulovaná nákaza BCG očkováním vede ke vzniku buněčné imunity, ekvivalentní po přirozeném onemocnění virulentní mykobakterií tuberkulózy.
Princip tohoto očkování spočívá podobně jako u ostatních živých vakcín v simulaci infekčního onemocnění s dávkou nižší, než je infekční, bez infekční patogenity.

Po inokulaci vakcinačních mykobakteriálních zárodků BCG dochází z větší části k jejich usmrcení. Pouze asi 10 % zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu. Chemotaxí se přitahují monocyty a lymfocyty z krevního řečiště, někdy za vzniku primárních tuberkulózních uzlíků. Vakcinační tuberkulózní zárodky přežívají po dobu několika málo týdnů, rostou a pomnožují se, dokud je makrofágy nepohltí nebo se nezničí apoptózou. Není známo, jak se imunologicky nasycené makrofágy usmrtí, ale jedním z možných mechanismů může být jejich lýza zprostředkovaná cytotoxickými CD8+ T lymfocyty, přestože experimentální studie na zvířatech zjistily absenci cytolytického enzymu vylučovaného právě těmito lymfocyty a existenci zvýšených hladin ?-interferonu. Zdá se totiž, že in vitro potvrzená cytolytická aktivita usnadňuje destrukci těchto makrofágů a umožňuje tak znovu fagocytovat tuberkulózní zárodky imunokompetentními makrofágy. Buněčná imunita indukovaná BCG vakcínou se vyvíjí během šesti týdnů.
Proč některé mykobakteriální reinfekce nevyvolají protekci makrofágovou nebo cytolytickou aktivací, může být způsobeno tím, že T-helper buňky podstupují dva odlišné způsoby zrání, tj. vznikají Th1 a Th2 klony. Cytokiny produkované jedním typem mohou inhibovat produkci nebo aktivitu cytokinů druhého typu T helper buněk. Výhradní Th1 buněčná odpověď zajišťuje účinnou ochranu očkované osoby, zatímco kombinovaná Th1 a Th2 nebo jen Th2 odpověď nevede k úspěšnému výsledku očkování.
Dominuje-li u jedince zrání T-helper buněk v klon Th2, pak BCG očkování vede ke vzniku nežádoucích účinků bez efektivní ochrany. Variabilita účinnosti BCG očkování odlišné geografické nebo věkové populace se vysvětluje rozdílnou vnímavostí v důsledku přecitlivělosti indukované environmentálními parazitárními mykobakteriemi.

Tyto argumenty se staly hlavním důvodem pro očkování novorozenců a malých dětí. Preference tvorby Th1 buněčné odpovědi může být dána věkem očkované osoby (doporučuje se očkovat nejmenší děti, které nebyly exponovány environmentální mykobakteriální nákazou) nebo genetickou vybaveností populace (vysvětlení proč u některé populace toto očkování vykazuje sníženou účinnost).
Experimentální studie ukázaly, že mechanismus účinku BCG očkování spočívá v redukci hematogenního šíření bacilů z místa primární infekce díky specifickým paměťovým T lymfocytům indukovaných primovakcinací.
Prokázalo se, že BCG očkování brání růstu mykobakterií a zamezuje tak jejich diseminaci (šíření). Experimentální studie na zvířatech ukázaly, že čelendžní inokulace virulentní mykobakterií tuberkulózy vede k jejímu množení bez ohledu na stav předešlé imunizace. Replikace se však 14. den u očkovaných zvířat zastaví a velmi rychle u nich klesá počet živých zárodků na rozdíl od neočkovaných zvířat.

Postvakcinační imunogenita se tradičně stanovuje kožní tuberkulínovou senzitivitou. Předpokládá se, že tuberkulínová senzitivita je důsledkem cirkulace a vstupu paměťových CD4 T lymfocytů do atraktivního místa kožního zánětu provokovaného tuberkulínem. Ty zde umožňují uvolňovat chemokiny rychle posilující aktivované monocyty.
Tuberkulín, tj. purifikovaný proteinový derivát (PPD) je čištěný filtrát antigenních proteinů převážně s nízkou až průměrnou molekulární hmotností získaný z buněčné suspenze M. tuberculosis či jiné mykobakterie (např. bovis).
Test se může lišit metodou aplikace, odečtu výsledku kožní reakce i velikostí dávky.
Výsledek tuberkulínového kožního testu nemusí jednoznačně prokázat původ senzitivity související buď s BCG očkováním, nebo TBC. Odhaduje se, že tuberkulínová pozitivita v důsledku expozice TBC bývá pravděpodobnější tehdy, je-li kožní infiltrát větší (minimálně 10 mm), testovaná osoba prokazatelně žije/žila v oblastech s vysokou prevalencí TBC nebo v kontaktu s nakaženou osobou a je-li postvakcinační doba dlouhá (minimálně tři roky).
Mimo tuberkulínového testu se v posledních letech k průkaznosti TBC využívá mikrobiologická diagnostika detekující zvýšené množství ?-interferonu uvolňovaného v důsledku T lymfocytů stimulovaných secerovanými proteiny. K tomu se používají metody Quantiferon-TB nebo T-SPOT-TB. Ani jeden z těchto testů však nelze využít ke sledování imunity indukované BCG očkováním.

Imunogenita
Vztah mezi postvakcinační opožděnou kožní hypersenzitivitou a imunitou je nejednoznačný a dosud se ho nepodařilo určit. Přítomnost ani postvakcinační velikost tuberkulínového kožního testu spolehlivě nepředpovídá míru protekce vyvolané BCG očkováním.
Výsledky tuberkulínového testu po BCG vakcinaci bývají vysoce proměnlivé, tj. 0-90% a závisí na vakcinačním subkmenu a velikosti dávky, na způsobu očkování, na věku očkovaného jedince, na jeho případné podvýživě a postvakcinační době. Mimo to četnost provádění tuberkulínových testů může významně zvýšit jejich pozitivitu. Také opakované BCG očkování může, ale nemusí intenzitu kožního testu ovlivnit.
Tuberkulínová reaktivita s postvakcinační dobou klesá. Byla negativní u téměř poloviny dětí ve věku šesti měsíců a dokonce téměř u všech ve věku jednoho roku. Stejně nízká tuberkulínová pozitivita přetrvávala u starších dětí očkovaných po narození (4,9 %) a očkovaných v pozdějším věku (12,5 %). Také mladí dospělí měli nízkou tuberkulínovou pozitivitu, tj. 10,3 % očkovaných po narození a 25,5 % očkovaných v pozdějším dětském věku.
Jsou-li osoby očkované v dětství kontinuálně vystaveny environmentálním mykobakteriálním nákazám, tuberkulínová pozitivita dlouhodobě přetrvává. Jen 17 % místní kanadské dospělé populace si uchovalo tuberkulínovou kožní senzitivitu, zatímco přistěhovalci z endemických oblastí až 78% senzitivitu.
Opakování tuberkulínového testu v krátké době (kratší než jeden rok) by se nemělo provádět, neboť tím může dojít ke konverzi z negativního na pozitivní výsledek, aniž by se zvýšila skutečná ochrana vůči TBC.

Protektivní účinnost
Od 30. let minulého století se provedlo mnoho klinických a epidemiologických studií. Bohužel variabilita výsledků studijní protektivní účinnosti BCG očkování, v rozsahu 0-80 %, je zatížena nejednotným postupem studií, volbou metody průkaznosti onemocnění, absencí "zlatého" standardu diagnostiky tuberkulózy, někdy statistickou nepřesností, metodologií výběru subjektů, odlišností populace v závislosti na prevalenci environmentálních mykobakterií apod. Jednoznačným důkazem protektivní účinnosti plošného BCG očkování je celosvětové snížení incidence tuberkulózy.
Klinické nebo epidemiologické studie očkování BCG vakcínami stanovují až 90% účinnost v ochraně před diseminovanou nebo meningeální formou tuberkulózy malých dětí. Nižší ochranný účinek BCG imunizace se pozoruje vůči ostatním formám tuberkulózy (plic, kostí, lymfadenopatie apod.).
Vysoký 75-80% protektivní účinek BCG očkování nejen vůči plicní formě tuberkulózy se stanovil ve třech studiích provedených v Severní Americe a Evropě ve 30.-50. letech minulého století, tj. v oblastech s nízkou prevalencí environmentálních mykobakterií. Dodnes se výsledky těchto studií považují z hlediska metodologie a statistické přesnosti za významné.
Naopak v oblastech s vysokou prevalencí environmentálních mykobakterií byl ochranný účinek BCG očkování malý nebo průměrný: v jižní Indii 60%, v Portoriku 29%, v Georgii a v Alabamě 6%. Kromě toho metodologie těchto studií včetně statistické přesnosti nebyla dostatečná.

Z údajů o incidenci tuberkulózy v České republice v letech 2000-2007 lze odhadnout až 93% protektivní účinnost BCG očkování vůči jakýmkoli formám tuberkulózy ve vysoce proočkované populaci českých dětí mladších 13 let. Očkování snižuje o 81,3 % plicní tuberkulózu a o 79,3 % tuberkulózní lymfadenopatii. Relativně vysoký 81% ochranný účinek tohoto očkování přetrvává také u starších dětí, dospívajících a mladých dospělých ve věkové skupině 13-25 let. Zda k tomu přispívalo případné přeočkování tuberkulín negativních dětí ve věku 13 let není zcela zřejmé, neboť se ochrana v této věkové skupině snížila a odpovídala literárně dokumentovaným výsledkům protektivní účinnosti očkování jednou dávkou po narození.

Ochrana vůči tuberkulóze bývá nejvyšší u dětí očkovaných po narození. Očkují-li se později, účinek se snižuje.
Mimo to BCG očkování vyvolává také 43-62% ochranu vůči lepře (M. leprae) a některé epidemiologické studie potvrzují rovněž ochranu dětí vůči lymfadenitidě způsobené netuberkulózními mykobakteriemi, zejména M. avium.
Příznivý vliv BCG očkování novorozenců na snížení incidence alergických onemocnění (převážně astmatu) sledovala řada prospektivních studií. Zdá se, že toto očkování v raném dětství příznivě snižuje prevalenci sípavého dýchání jako předzvěst budoucího astmatu v pozdějším věku. Anglické děti ve věku 6-11 let, které byly očkovány po narození, vykazovaly sípavé dýchání téměř o 30 % méně než neočkované, případně očkované později. Tomu odpovídalo také obdobné sledování brazilských dětí ve věku 12-16 let nebo španělských dětí ve věku 6-7 let. Australské děti s rodinnou anamnézou senné rýmy nebo ekzému, očkované po narození, měly významně nižší roční prevalenci sípavého dýchání než neočkované. Prevalence atopie byla nižší u japonských dětí s pozitivním tuberkulínovým testem. I přes 50% snížení výskytu atopie švédských dětí očkovaných proti tuberkulóze ve věku nižším než šest měsíců, srovnání s neočkovanými nebylo statisticky významné.

Perzistence
Předpokládá se, že 70-80 % ochrany bezprostředně získané po očkování přetrvává minimálně po dobu 10 let. Studijně se pozorovala ještě 75% protektivní účinnost dokonce 23 let po imunizaci ve věku 0-3 měsíců. Tyto údaje vedou k závěru, že další přeočkování není nutné. Ochranný účinek vůči tuberkulóze (82%) zůstává pravděpodobně nejvyšší prvních 15 let po očkování novorozenců a dalších 10 let může klesat na 67 %.
Dlouhodobé šedesátileté sledování ochranného účinku BCG očkování navázalo na původní randomizovanou placebem kontrolovanou studii, provedenou v letech 1935-1938, do které se zařadili američtí indiáni a domorodci z Aljašky. Očkování jednou dávkou (převážně ve věku nižším než jeden rok) snížilo incidenci tuberkulózy o minimálně 52 % po dobu 60 let.

Děti nebo osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování BCG vakcínou. Kontraindikací se stává i pozitivní tuberkulínová zkouška. Je-li porodní hmotnost novorozence nižší než 2,5 kg (v některých zemích je limitem 2,0 kg), BCG očkování se odkládá do doby dosažení této minimální hmotnosti.
Očkovat proti tuberkulóze se kontraindikuje imunokompromitovaným osobám: buněčná nebo kombinovaná imunodeficience, HIV pozitivita, chronická onemocnění ledvin nebo jater, zánětlivá kožní onemocnění, generalizovaná forma kožního ekzému a dermatózy, hemoblastóza, souběžná léčba kortikosteroidy a imunosupresivy.
Vzniknou-li po očkování komplikace, další očkování stejnou vakcínou je kontraindikováno, dokud se nevyjasní příčiny této komplikace.
Očkování proti tuberkulóze je kontraindikováno u novorozenců s rodinnou anamnézou primárního imunodeficitu (rodiče a sourozenec) nebo se odkládá, dokud se podezření jednoznačně nevyloučí.

Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována. Očkují se jen ty osoby, které jsou v dobré zdravotní kondici.
Dojde-li k nesprávné technice podání BCG vakcíny, lze zmírnit postvakcinační komplikace přetrvávající šest a více týdnů léčbou isoniazidem, který inhibuje pomnožení vakcinační mykobakterie. V důsledku toho nemusí být takové očkování účinné.
Objeví-li se závažnější postvakcinační nežádoucí účinky (ulcerace, abscesy, otoky mízních uzlin, keloidní jizvy atd.), zmírňují se podáváním vhodných přípravků (ATB mastí, antituberkulostatiky), případně punkcí nebo chirurgickým zákrokem.
BCG imunizace imunokompromitovaných osob může vést k rozvinutí diseminované formy tuberkulózy vyvolané vakcinační mykobakterií.
Dosud nebyl literárně dokumentován žádný případ přenosu vakcinačních mykobakterií z očkované osoby na osobu v blízkém kontaktu. I když se kultivačně prokázala jejich přítomnost v místě postvakcinační ulcerace ještě dva měsíce po očkování, je vysoce nepravděpodobné, že by se mykobakterie samovolně šířily vzduchem.
Je-li třeba očkovat proti tuberkulóze pacienty po transplantaci krvetvorných kmenových buněk, očkují se minimálně 24 měsíců po transplantaci.

Zpravidla se současné či simultánní očkování společně s BCG vakcínou neprovádí, přestože to česká legislativa umožňuje. Obecně se doporučuje další očkování provádět ne dříve než 12 týdnů po BCG primovakcinaci a osm týdnů po revakcinaci, a to jen za předpokladu, že postvakcinační reakce v místě vpichu je dokonale zhojená. Není-li tento postup dodržen, zvyšuje se riziko reaktivace BCG očkování, tj. vznik druhotných komplikací po BCG očkování.
Do roku 2000, tedy před zavedením pravidelného očkování proti hemofilovým nákazám typu b a hepatitidě typu B se zmíněná reaktivace po očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli neobjevovala (nebo jen zcela ojediněle). Lze se tedy domnívat, že k této reaktivaci přispěly zejména tyto dvě v té době nové vakcíny. Při zvážení poznatků tvorby imunitní odpovědi po BCG očkování v kontextu s tuberkulínovou reaktivitou lze odhadovat, že na reaktivaci má větší podíl konjugovaná hemofilová vakcína, neboť ta je konstruovaná právě za účelem stimulovat T-buněčnou odpověď (klon Th1). V důsledku toho se uvolňují interleukiny (IL-2) synergické ke stále aktivním, BCG stimulovaným monocytům a lymfocytům, které mohou zapříčinit druhotnou komplikaci BCG očkování v podobě nového vzplanutí již zhojené reakce. Mimo jiné se ukazuje, že s počtem následných dávek dětských vakcín sice incidence druhotných komplikací klesá, ale nemizí. Reaktivace se neobjevuje u dětí starších sedmi měsíců bez ohledu na typ a složení dětské vakcíny, což by mohlo korelovat s průkazem tuberkulínové reaktivity, která již šest měsíců po očkování bývá negativní u poloviny dětí a do jednoho roku téměř u všech. Proto negativita tuberkulínového testu by se mohla stát indikátorem vhodnosti pro zahájení následujícího dětského očkování ve věku čtyř měsíců či později.
BCG očkování lze provádět minimálně dva týdny po očkování inaktivovanými či subjednotkovými vakcínami a minimálně čtyři týdny po očkování živými vakcínami.
Imunosupresíva a antituberkulostatika mohou potlačit nebo negativně ovlivnit postvakcinační imunitní odpověď a očkování se tak odkládá minimálně tři měsíce po ukončení léčby.
Očkovat lze simultánně s pasivní imunizací či léčbou specifickými imunoglobuliny lidského původu. Naopak jsou-li zvířecího původu (heterologní séra), očkuje se s odstupem 3-4 týdnů po ukončení léčby.

V době těhotenství se BCG očkování obvykle nedoporučuje, neboť schází údaje o jeho bezpečnosti a vlivu na vývoj plodu a těhotenství. V případě, že existuje zvýšené riziko přenosu tuberkulózy, lze individuálně očkovat těhotnou ženu, nejlépe až ve třetím trimestru po zvážení rizika a prospěchu očkování. Existuje-li důvod k očkování ženy během laktace, pak očkování není kontraindikováno.

Typickým znakem BCG očkování je tvorba postvakcinační reakce v místě vpichu, která by se měla objevit u 90-95 % očkovaných. Léze je dočasná, ve většině případů se spontánně hojí a do třech měsíců po očkování po ní zůstává jizvička o velikosti 2-10 mm. Tato typická reakce BCG se někdy považuje za průkaz vzniku imunitní odpovědi a předpoklad postvakcinační ochrany vůči tuberkulóze.
Lokální subkutánní abscesy a regionální lymfadenopatie se častěji vyskytují u malých dětí (40 případů na 100 000 očkování) než u starších dětí a dospělých (3 případy na 100 000 očkování). Fatální diseminovaná BCGitída patří mezi velmi vzácné postvakcinační nežádoucí účinky postihující maximálně dvě děti nebo jednoho dospělého na jeden milión očkovaných.

Lyofilizovaná BCG vakcína má obvykle dobu použitelnosti 24 měsíců, je-li skladována v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Je-li vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku, měla by být spotřebována okamžitě, nejdéle do čtyř hodin (případně až osmi hodin podle typu vakcíny), uchovává-li se při teplotě od +2 °C do +8 °C.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcínu i rozpouštědlo je nutné chránit před světlem.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 7-34