Vkacíny a Oćkování
AKTUALITA: Sledujte týdenní aktuality ze světa o možných zdravotních rizikových situacích.
PRŮVODCE
OČKOVÁNÍM
STŘEDISKA
OČKOVÁNÍ
CENY
VAKCÍN
ZDRAVOTNÍ
POJIŠŤOVNY
EXOTICKÉ
INFEKCE
OČKOVÁNÍ
do CIZINY
CESTOVNÍ
MEDICÍNA
Přečtěte si důležité informace
AKTUALITY
ODBORNÉ PUBLIKACE
PRINCIPY OČKOVÁNÍ
PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ
DOPORUČENÉ OČKOVÁNÍ
OČKOVÁNÍ do CIZINY
OČKOVÁNÍ BUDOUCNOSTI
ZÁKONNÉ NORMY
PORADNA
NAPIŠTE NÁM
 
AKTUALITY ze SVĚTA
 
 
TOPlist
OČKOVÁNÍ proti chřipce
Určeno pro odbornou lékařskou veřejnost
Aktualizace: 10.7.2010/28.3.2012
ZDROJ: Petráš M., Lesná I.K. Manuál očkování 2010, © M.Petráš


OBSAH  
Charakteristika . Kontraindikace
Očkovací látky . Upozornění
Indikace . Interakce
Legislativa . Těhotenství a laktace
Dávkování . Nežádoucí účinky
Promeškaný termín očkování . Doba použitelnosti a skladování
Účinnost očkování . Literatura
   
Další informace    
Očkování zdravotně stigmatizovaných Otázky a odpovědi

Charakteristika
Obsah >>


Chřipka jako virové infekční onemocnění je vysoce nakažlivá, postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat epidemie až pandemie. Viry chřipky patří do čeledi Orthomyxoviridae. Lidské onemocnění chřipkou nejčastěji způsobují chřipkové viry typu A a B a jen okrajově i typ C. Chřipkové viry typu A mohou infikovat nejen člověka, ale i zvířata, zatímco viry typu B upřednostňují výhradně lidského hostitele. Viry chřipky každoročně podléhají mírným genetickým mutacím a dojde-li k jejich zásadním změnám, vzniká riziko velkých epidemií až pandemií. Chřipka, jako sezónní onemocnění, se nejčastěji vyskytuje v zimních a časných jarních měsících. Jejím zdrojem bývá nakažený člověk nebo zvíře. Přenáší se kapénkovým způsobem, tj. mluvením ("prskáním"), kašláním, kýcháním apod.
Každoročně se chřipka stává příčinou statisíců úmrtí na celém světě. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin zůstává stále jediným účinným prostředkem, jak zabránit těmto rozsáhlým epidemiím a komplikacím plynoucích z onemocnění chřipkou.
Chřipka je prudký zánět dýchacích cest, který se po uplynutí inkubační doby, tj. 12-48 hodin, projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, velkými bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem těžké schvácenosti. Někteří nakažení mají nutkání na zvracení, děti dokonce často zvrací, trpí spavostí, omámením až halucinací, takže někdy bývá vysloveno podezření na zánět mozkových blan. Suchý, dráždivý kašel, který vždy doprovází chřipku, popřípadě i bolest za hrudní kostí, se u některých pacientů dostaví hned na počátku nemoci, u jiných o něco později. K nejčastějším komplikacím patří zápal plic, zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha apod. K vzácným komplikacím patří zánět centrálního nervového systému nebo srdce. U dospělých lidí, kteří již trpí nějakou chronickou chorobou, chřipka jeho průběh často zhoršuje. Malé děti a senioři jsou nejohroženější skupinou z důvodů komplikací plynoucích z onemocnění chřipkou, pro které často bývají hospitalizováni.
Skutečnou incidenci chřipky lze alespoň odhadnout na základě toho, že její výskyt je časově omezený (chřipková sezóna), šíří se rychle a její výskyt může významně dominovat nad výskytem ostatních respiračních onemocnění, kulminuje v zimních až časných jarních měsících, objevuje se ve dvou vlnách, přitom druhá bývá někdy nevýznamná a představuje zpětný ráz první vlny a také na základě toho, že chřipka se v některých sezónách "téměř" nevyskytuje. Matematickou simulací lze odhadnout průměrný sezónní výskyt chřipky dosahující zhruba 850 000 případů v české populaci.


Výskyt (Incidence) absolutního počtu chřipky (odhad) v České republice
Výskyt (Incidence) absolutního počtu případů aktuních respiračních onemocnění a odhad chřipky v České republice
Týdenní výskyt akutních respiračních onemocnění v ČR

Očkovací látky
Obsah >>



Název komerční vakcíny
1)
2)
3)
4)
5)
Poznámka
AGRIPPAL S1
SPC
PI
Subj.
7.3.2000
(SPC+PI)
X
není v ČR dispozici
BEGRIVAC
SPC
PI
Split.
11.8.2010
(SPC+PI)
R
FLUARIX
SPC
PI
Split.
23.5.2011
(SPC+PI)
R
IDflu
SPC
PI
Split. (i.d.)
8.7.2011
(SPC+PI)
R
INFLEXAL V
SPC
PI
Subj.
+virosomal
2.9.2009
(SPC+PI)
X
není v ČR dispozici
INFLUVAC
SPC
PI
Subj.
18.7.2011
(SPC+PI)
R
VAXIGRIP
SPC
PI
Split.
10.6.2011
(SPC+PI)
R
FLUAD
SPC
PI
Subj.
+adjuvans
7.9.2011
(SPC+PI)
R
OPTAFLU
SPC
PI
Split. (psí buněčná linie)
6.5.2011
(SPC+PI)
R
?
PREFLUCEL
SPC
PI
Split. (VERO linie)
8.7.2011
(SPC+PI)
R
1) Souhrn údajů o přípravku (SPC)
2) Příbalová informace (PI)
3) Zkratka
4) Datum poslední reveze textu
5) X ... není již v ČR registrována, R ... vakcína registrována v ČR nebo EU; I ... individuální dovoz (v ČR není registrována); S ... specifický léčebný program (v ČR není registrována)

Virovou obálku tvoří několik soustředných vrstev. Vnitřní matrixový protein značený jako M1 je typově specifickým antigenem, který nepodléhá změnám charakteristickým pro chřipkové viry. Na povrchu virionu vystupují antigenně specifické glykoproteiny hemaglutinin a neuraminidáza.
Hemaglutinin složený ze tří dvou-polypeptidových vláken napomáhá vazbě viru s hostitelskou buňkou a splynutí virové a hostitelské endozomální membrány. Neuraminidáza je povrchový glykoproteinový enzym eliminující inhibici chřipkového viru v hlenové vrstvě na povrchu hostitelské buňky (štěpí N-acetylmuranovou kyselinu). Oba tyto glykoproteiny tvoří hlavní antigenní determinanty chřipkového viru. Jsou sice vysoce imunogenní, ale rovněž relativně často variabilní (tj. mohou se měnit s chřipkovou sezónou).
Celkem se v současnosti rozlišuje 14 různých hemaglutininů (H1-H14) a 9 typů neuraminidázy (N1-N9) chřipkového viru typu A. Je-li změna hemaglutininu a/nebo neuraminidázy velká, pak se označuje jako antigenní shift neboli zlom. Menším antigenním změnám podléhají oba typy chřipkových virů, tj. A i B a označují se jako antigenní posun neboli drift.
Světová zdravotnická organizace (SZO) vždy v únoru až březnu každého roku vydává doporučení k použití výrobních vakcinačních chřipkových kmenů pro následující chřipkovou sezónu. Toto doporučení vychází z analýzy dat poskytovaných více než stovkou laboratoří po celém světě, které se účastní sledování globálního výskytu chřipky. Během roku se chřipkové viry třídí a vybírají se odlišné virové izoláty, které se zasílají do tří světových center SZO: ve Spojených státech, Anglii a Austrálii. Tímto způsobem se monitorují genetické změny cirkulujících chřipkových kmenů. Doporučené vakcinační kmeny vycházejí nejen z virologických a epidemiologických dat, ale i z možností stávajících vakcinačních kmenů, které jsou schopny vytvářet dostatečnou imunitní odpověď vůči nově zjištěným virovým variantám.


Přehled doporučených chřipkových kmenů k výrobě vakcíny, od roku 1980
Sezóna
Chřipkové virové kmeny
typ A (H1N1)
typ A (H3N2)
typ B
1980–81
A/Brazil/11/78
A/Bangkok/1/79
B/Singapore/222/79
1981–82
A/Brazil/11/78
A/Bangkok/1/79
B/Singapore/222/79
1982–83
A/Brazil/11/78
A/Bangkok/1/79
B/Singapore/222/79
1983–84
A/Brazil/11/78
A/Philippines/2/82
B/Singapore/222/79
1984–85
A/Chile/1/83
A/Philippines/2/82
B/USSR/100/83
1985–86
A/Chile/1/83
A/Philippines/2/82
B/USSR/100/83
1986–87
A/Chile/1/83
A/Christchurch/4/85
B/Ann Arbor/1/86
1987–88
A/Singapore/6/86
A/Leningrad/360/86
B/Ann Arbor/1/86
1988–89
A/Singapore/6/86
A/Sichuan/2/87
B/Beijing/1/87
1989–90
A/Singapore/6/86
A/Shanghai/11/87
B/Yamagata/16/88
1990–91
A/Singapore/6/86
A/Guizhou/54/89
B/Yamagata/16/88
1991–92
A/Singapore/6/86
A/Beijing/353/89
B/Yamagata/16/88
1992–93
A/Singapore/6/86
A/Beijing/353/89
B/Yamagata/16/88
1993–94
A/Singapore/6/86
A/Beijing/353/89
B/Panama/45/90
1994–95
A/Shandon/9/93
A/Singapore/6/86
B/Panama/45/90
1995–96
A/Johannesburg/33/94
A/Singapore/6/86
B/Beijing/189/93
1996–97
A/Nanchang/933/95
A/Texas/36/91
B/Harbin/7/94
1997–98
A/Wuhan/359/95
A/Bayern/7/95
B/Beijing/184/93
1998–99
A/Sydney/5/97
A/Beijing/262/95
B/Beijing/184/93
1999–00
A/Beijing/262/95
A/Sydney/05/97
B/Beijing/184/93
2000–01
A/NewCaledonia/20/99
A/Panama/2007/
B/Yamanashi/166/9
2001–02
A/NewCaledonia/20/99
A/Moscow/10/99
B/Sichuan/379/99
2002–03
A/NewCaledonia/20/99
A/Moscow/10/99
B/HongKong/330/01
2002–03
A/NewCaledonia/20/99
A/Moscow/10/99
B/HongKong/330/01
2003–04
A/New Caledonia/20/99
A/Fujian/411/2002
B/Shanghai/361/2002
2004–05
A/New Caledonia/20/99
A/Fujian/411/2002
B/Shanghai/361/2002
2005–06
A/New Caledonia/20/99
A/California/7/2004
B/Shanghai/361/2002
2006–07
A/New Caledonia/20/99
A/Wisconsin/67/2005
B/Malaysia/2506/2004
2007–08
A/Solomon Islands/3/2006
A/Wisconsin/67/2005
B/Malaysia/2506/2004
2008–09
A/Brisbane/59/2007
A/Brisbane/10/2007
B/Florida/4/2006
2009–10
A/Brisbane/59/2007
A/Brisbane/10/2007
B/Brisbane/60/2008
2010–11
A/California/7/2009
A/Perth/16/2009
B/Brisbane/60/2008
2011–12
A/California/7/2009
A/Perth/16/2009
B/Brisbane/60/2008

Inaktivované parenterální vakcíny
Dnešní chřipkové vakcíny vždy obsahují tři virové kmeny, které nejčastěji reprezentují celosvětový výskyt sezónní chřipky, tj. typ B a typ A subtypu H1N1 a H3N2. Chřipkové vakcíny se vyrábí s použitím virových kmenů antigenně ekvivalentních k deklarovaným Světovou zdravotnickou organizací pro odpovídající chřipkovou sezónu na severní nebo jižní polokouli. Většina inaktivovaných chřipkových vakcín se připravuje pomnožením viru na embryonovaných slepičích vejcích, které se dále čistí pásmovou centrifugací nebo chromatograficky. Celovirionové částice se inaktivují formalínem nebo beta-propionlaktonem. Virová suspenze se smíchá s organickým rozpouštědlem nebo detergentem, a tím dojde k porušení lipidové virové obálky a uvolní se rozpustné povrchové glykoproteiny. Při přípravě tzv. splitové vakcíny se zpravidla používá éter, kterým se virion "rozštěpí" a vakcína tak obsahuje všechny strukturální proteiny virové membrány. Naopak subjednotkové vakcíny obsahují hemaglutinové antigenní monomery agregované stelátem. Kromě hemaglutininu bývají obohaceny navíc i neuraminidázou a reziduálními interními virovými strukturálními proteiny.
I když některé studie naznačily sníženou imunogenitu těchto vakcín ve srovnání s celovirionovou, v obecné míře se to nikdy neprokázalo.
Subjednotková či splitová chřipková vakcína obsahuje v jedné dávce o velikosti 0,5 ml, minimálně 15 µg virového hemaglutininu každého vakcinačního kmene.
V posledních letech se užívá i další rozšířená verze subjednotkové chřipkové vakcíny (s názvem Fluad), která obsahuje vakcinační antigeny (hemaglutinin a neuraminidázu) smíchané s adjuvantní emulsí MF-59. Ta obsahuje stabilní kapičky (<250 nm) metabolizovatelného olejového skvalenu (nenasyceného uhlovodíku) a dvou povrchově aktivních látek. Adjuvovaná vakcína je cíleně indikována osobám starším 65 let, u kterých vyvolává vyšší imunitní odpověď než standardní subjednotková vakcína a je jimi relativně dobře tolerována.
Modifikovaná subjednotková vakcína, Inflexal V, je založena na virosomu, což je unilamelární fosfolipidová dvouvrstvá vesikula (měchýřek), na které jsou umístěny chřipkové subjednotky, tj. hemaglutinin a neuraminidáza. Virosomy pracují jako dopravní systémy vakcinačních antigenů a zesilují jejich prezentaci buňkám imunitního systému.
Na savčích buňkách se připravují chřipkové vakcíny analogické splitovým. Vakcína pod názvem Optaflu je inaktivovaná, detergentem rozštěpená purifikovaná vakcína, připravovaná na buněčné linii označované Madin-Darby buněčná kultura (MDCK). Chřipkový virus cirkulujícího kmene masivně proliferuje na savčích buňkách ve srovnání s jeho omezenými replikačními schopnostmi na buňkách kuřecích fibroblastů. Díky tomu se vakcinační kmen pomnožený na savčích buňkách lépe adaptuje a uchovává si tak vysokou podobnost s původním cirkulujícím divokým kmenem, na rozdíl od několikakrokové adaptace vakcinačního kmene na embryonovaných slepičích vejcích.
Intradermálně podávaná vakcína IDflu, která se připravuje stejně jako dnes už tradiční splitová chřipková vakcína, využívá znalosti o tom, že díky této aplikaci dochází k prezentaci chřipkových antigenů velkému počtu dermálních a intersticiálních dedritických buněk.

Živá intranazální vakcína
Inaktivované vakcíny neumí dostatečně vyvolávat slizniční imunitu, která pravděpodobně hraje významnou roli při prevenci respiračních onemocnění, a jen částečně stimulují buněčnou imunitní odpověď. Proto se několik desítek let vyvíjely také živé chřipkové vakcíny.
V tehdejším Sovětském svazu se již v roce 1978 používala živá oslabená vakcína proti chřipce adaptovaná za chladu. Avšak první registrovaná živá atenuovaná vakcína proti chřipce se datuje od roku 2005 v USA, pod názvem FluMist.
Její výroba spočívá na dvou stále se oslabujících master virech (MDV), jeden pro typ A a druhý pro typ B. Oba dva MDV viry byly získány kultivací a adaptací na buňkách za studena.
Vakcinační viry jsou tzv. přetříděné viry obsahující geny původních MDV, které zajišťují virovou atenuaci, teplotní citlivost a chladovou adaptaci, a geny z doporučeného aktuálního sezónního divokého chřipkového viru, kódující povrchové antigeny hemaglutininu a neuraminidázy.
Oslabené vakcinační chřipkové viry adaptované za chladu neztrácejí při teplotě +25 °C schopnost replikace, ale ta zůstává až 100násobně pomalejší než divokého chřipkového viru. To umožňuje vyvolat nasofaryngeální slizniční imunitu a omezuje tak následné šíření divokých chřipkových virů při vstupu do respiračního traktu.
Očkovací látka se rozplňuje do rozprašovače pro nosní podání. Jedna dávka intranazální živé oslabené vakcíny má velikost 0,2 ml a obsahuje 10*6,5-7,5 FFU (fluorescenční fokální jednotky) každého typu a subtypu oslabeného viru. Vakcína se musí skladovat při teplotě nižší než -15 °C.


Indikace
Obsah >>


Parenterální vakcína proti chřipce je určena pro aktivní imunizaci dětí starších šesti měsíců a dospělých osob, zejména pak osob starších 60 (65) let. Některé vakcíny jsou výhradně určeny k očkování dospělých osob, jako vakcíny Optaflu nebo IDflu pro osoby starší 18 let a vakcína Fluad pro osoby starší 65 let.
Pravidelné nebo zvláštní očkování se doporučuje:
- osobám starším 65 let,
- osobám se závažným chronickým respiračním a kardiovaskulárním onemocněním,
- osobám s diabetes mellitus a jiným metabolickým onemocněním,
- osobám s cystickou fibrózou, chronickou renální insuficiencí, chronickou anémií,
- osobám s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního systému (např. HIV pozitivita, léčba imunosupresivy, cytostatiky nebo vysokými dávkami kortikoidů, radioterapie apod.),
- osobám umístěným v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a pensionech pro důchodce,
- osobám, které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečí chřipkové infekce (zejména zdravotníci nebo personál v ústavech sociální péče apod.).
Kromě toho se doporučuje očkovat proti chřipce děti a dospívající ve věku 6-18 let, které byly po delší dobu léčeny přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a u nichž existuje riziko vzniku Reyova syndromu.
Existuje-li zvýšené riziko nákazy chřipkou vyplývající z povolání, např. u pracovníků ve zdravotnictví, ve školství apod., je vhodné se nechat očkovat proti chřipce.
Proti chřipce se běžně doporučuje očkovat v období před předpokládaným výskytem chřipky, tj. od září do poloviny prosince. Očkovat lze také v období sezónního výskytu chřipky, přičemž je třeba, aby se očkovaná zdravá osoba vyvarovala možného kontaktu s touto infekcí, a to minimálně 14 dní po očkování, tj. dokud u ní nedojde k vytvoření dostatečné postvakcinační imunity. Pozdní očkování nemá vliv na kvalitu imunitní odpovědi, nezvyšuje riziko nežádoucích účinků ani nezhoršuje průběh případného onemocnění chřipkou.
Očkování proti chřipce je nutné provádět každoročně vzhledem ke genetickým změnám cirkulujících divokých chřipkových virů (tzv. antigenní shift a drift).


Legislativa
Obsah >>


VYHLÁŠKA (č. 299/2010) ze dne 25. října 2010 o očkování proti infekčním nemocem se již očkování proti chřipce nevěnuje.

Zákon č. 369/2011 Sb. ze dne 6. listopadu 2011, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění
V § 30 odst. 2
4. proti chřipce u pojištěnců nad 65 let věku, u pojištěnců po splenektomii nebo po transplantaci krvetvorných buněk, u pojištěnců, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin nebo diabetem a u pojištěnců umístěných ve zdravotnických zařízeních poskytovatele dlouhodobé lůžkové péče nebo v domovech pro seniory, anebo v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem,


Dávkování
Obsah >>


Vakcína/dávka
Věk
Počet dávek
Interval mezi základními dávkami
Interval posilující (booster) dávky
0,25 ml
6-36 měsíců
2
4 týdny
X
0,5 ml
3-9 let
1(2) †
(4 týdny)
0,5 ml
>9 let
1(2) ††
(4 týdny)
†) děti nebyly v předešlé chřipkové sezóně očkovány nebo chřipkou neonemocněly ††) 2 dávky pro starší děti a dospělé - v předešlé chřipkové sezóně neočkovány nebo chřipkou neonemocněly (platí jen v některých státech)
Imunokomproimitované osoby nebo osoby starší 65 let – individuálně očkování 2 dávkami

Posilující (booster) imunizace nemá v případě očkování proti chřipce význam, neboť každý rok je třeba provádět přeočkování vůči novým kmenům divokých chřipkových virů.
Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti starších dětí a dospělých osob nebo do anterolaterální oblasti stehna (případně gluteální oblasti) malých dětí. Očkují-li se proti chřipce pacienti s trombocytopenií nebo s rizikem hemoragie, může být vakcína aplikována také subkutánně. Oproti tomu vakcína IDflu je výhradně určena k intradermálnímu podávání pomocí specifického aparátku dodávaného s vakcínou.
V žádném případě nelze očkovat intravenózně.


Promeškaný termín očkování
Obsah >>


Vzhledem k tomu, že základní očkování proti chřipce bývá pro většinu očkovanců pouze jednodávkové, promeškání dalšího termínu je neaplikovatelné. Očkuje-li se více než jednou dávkou, pak druhá dávka by neměla být podána dříve než čtyři týdny po předešlé dávce, ale může být podána kdykoli později, nejlépe však před nástupem chřipkové sezóny.


Účinnost očkování
Obsah >>


I když ochrana vůči chřipce je zprostředkována zejména sérovými IgG protilátkami, rovněž slizniční IgA protilátky a buněčná imunita k získané protekci přispívají.
Během sedmi dní po očkování inaktivovanou vakcínou dochází ke zvýšení sérových IgG protilátek specifických vůči hemaglutininu u 50-70 % očkovanců a hladiny periferních krevních lymfocytů získávají schopnost odpovídat na stimulaci in vitro. Odpověď se může snižovat u naivních osob (vnímavých dětí) bez předchozí zkušenosti onemocnění chřipkou. Většina očkovaných mívá hemaglutinačně-inhibiční protilátky v titrech vyšších než 40 mezi 10. až 14. dnem.
Poločas rozpadu protilátek indukovaných očkováním dětí a dospělých "prasečí" chřipkovou vakcínou byl stanoven v roce 1976. Pouze 58 % dětí s prokazatelnou postvakcinační imunitou si uchovalo detekovatelné protilátky ještě dalších 10-15 měsíců, na rozdíl od 91 % mladých dospělých osoby včetně osob ve středním věku.
Postvakcinační humorální imunita pravděpodobně není nikdy výlučně specifická, neboť hemaglutininové epitopy se sdílejí i s jinými kmeny subtypů (homosubtypické epitopy) nebo dokonce mezi subtypy (homotypické epitopy). Byla pozorována zkřížená reaktivita anamnestické odpovědi, označovaná jako tzv. antigenní hřích. Díky tomuto jevu vakcinační hemaglutinin nebo neuraminidáza vyvolávají tvorbu nejen odpovídajících protilátek, ale i zrychlenou produkci původních protilátek vůči analogickému subtypu-heterovarianty (očkování nebo onemocnění chřipkou v minulosti). V důsledku toho se dokonce může cílená primární imunitní odpověď snížit na úkor zvýšené odpovědi vůči předchozím heterovariantám sdílejícím shodné epitopy.
Očkování živou intranazální vakcínou vyvolá tvorbu nejen sérových inhibičně-hemaglutinačních protilátek obdobně jako po očkování inaktivovanou parenterální vakcínou, ale navíc i relativně bohaté hladiny nazálních sekretorických IgA protilátek, zvýšené hladiny cytotoxických T lymfocytů a vyplavuje i vyšší koncentrace interferonu.
Přestože většina klinických studií stanovuje imunogenitu na základě přítomnosti inhibičně hemaglutinačních sérových protilátek, jednoznačná korelace mezi protektivní účinností a koncentrací těchto protilátek zůstává variabilní. Hladiny sérových protilátek specifických vůči subtypu H3N2 bývají významně vyšší než hladiny protilátek specifických vůči subtypu H1N1 nebo typu B.
Intramuskulárně podávané inaktivované vakcíny nejsou schopny indukovat sekterorické IgA v dýchacím ústrojí, ale naopak lokální transdukované IgG protilátky v horních i dolních cestách dýchacích.
Přítomnost inhibičně-hemaglutinačních protilátek v minimálním titru 40 (nebo neutralizačních protilátek v minimálním titru 8) koreluje velmi dobře se získanou imunitou vůči chřipce. U osob starších 60 let se považuje minimální protektivní titr inhibičně-hemaglutinačních protilátek 80.
Je-li HI titr větší než 10-12, pak specifické protilátky jsou tzv. detekovatelné. Hladiny protilátek dosahující minimální HI titr 40-48 se považují za séroprotektivní, tj. minimálně 50 % očkovaných osob zůstává vůči chřipce chráněných, tzv. PL50%.
Inhibiční hemaglutinace ztrácí citlivost vůči virovému typu B. Možná vhodnější metodou je citlivější radiální imunohemolýza (SRH). Protektivní hladiny protilátek stanovených SRH jsou plochy hemolýzy dosahující minimálně 20-25 mm2 pro chřipkový virus typu A (H3N2 a H1N1) a 40-45 mm2 pro chřipkový virus typu B.
Mikroneutralizační titrace využívá cytopatického jevu pozorovaného na savčích buňkách tkáňové kultury, který lze sérem eliminovat. Minimální sérokonverzní titr neutralizačních protilátek specifických vůči chřipce bývá 20, ovšem odpovídající séroprotekci stanovené inhibiční hemaglutinací může být 40 pro děti mladší 15 let nebo až 160 pro dospělé osoby.
Podle evropského hodnocení kvality sérologické účinnosti chřipkových vakcín by očkování mělo vést u více než 70 % osob mladších 60 let a u více než 60 % osob starších 60 let k tvorbě postvakcinačních inhibičně-hemaglutinačních protilátek v minimálním titru 40.


Imunogenita
Zpravidla si většina očkovaných dětí a dospělých osob vytváří vysoké postvakcinační hladiny inhibičně-hemaglutinačních protilátek, které zajišťují relativně vysokou ochranu vůči chřipce podobným kmenům, jako jsou vakcinační.
I když existují srovnávací sérologické studie mezi technologicky shodnými i odlišnými inaktivovanými vakcínami, zásadní rozdíly nebyly nikdy jednoznačně potvrzeny. Dílčí odchylky ve zjištěné séroprotekci či sérokonverzi pramení zpravidla z uspořádání hemaglutinační inhibice (testovaný detekční chřipkový virus) a volby výběru subjektů (předešlá imunita vůči chřipce).
Obecně séroprotektivita dospělých osob ve věku 18-60 let bývá vyšší (79-98 %) ve srovnání se séroprotektivitou dětí nebo osob starších 60 let. Séroprotektivita je závislá na typu a subtypu chřipkového viru, tj. bývá vyšší vůči chřipkovému viru typu A, subtypu H3N2 a nejnižší vůči chřipkovému viru typu B.
Dvoudávkové schéma očkování zdravých starších dětí nebo dospělých osob může sice snížit hladiny hemaglutinačně-inhibičních protilátek, ale jen přechodně po dobu 2-3 týdnů. Naopak je-li první dávka nedostatečná, pak podání druhé dávky pomůže imunitní odpověď zesílit.
Subkutánní podání se sice zdánlivě stává o něco reaktogennější a méně imunogenní než intramuskulární, ale stávající důkaz o tom schází.
Imunogenita intradermálního očkování vedla ke srovnatelným výsledkům s intramuskulárním. Četnost zejména lokálních nežádoucích účinků bývá významně vyšší po intradermální aplikaci. Vzhledem k tomu, že intradermální vakcína obsahuje asi 1,5krát méně vakcinačních antigenů, pak stimulace humorální imunity je intradermálním způsobem efektivnější. Intramuskulární nebo intradermální očkování proti chřipce může mírně zvýšit buněčnou imunitu reprezentovanou CD4 a CD8 T lymfocyty bez rozdílu.
Humorální odpověď dětí očkovaných živou a inaktivovanou vakcínou (2 dávky) bývá srovnatelná s výjimkou odpovědi vůči subtypu H3N2, která je významně vyšší po očkování živou intranazální vakcínou.


Hodnoty kritérií pro hodnocení kvality jakosti chřipkových vakcín
Kritéria
Věková skupina 18–60 let
Věková skupina starší 60 let
Séroprotekce (HIT >=40)
>70%
>60%
Sérokonverze (minimálně čtyřnásobný nárůst HI protilátek před a po očkování)
>40%
>30%
Konverzní faktor (nárůst geometrického průměru titrů protilátek před a po očkování)
>2,5
>2,0

Protektivní účinnost
Studijně stanovená protektivní účinnost očkování proti chřipce závisí na řadě faktorů:
- volba průkaznosti incidence chřipky (laboratorní průkaz chřipky: kultivace, PCR, sérologie),
- volba věkové skupiny zařazených subjektů s ohledem na předešlé očkování proti chřipce nebo onemocnění chřipkou,
- charakter chřipkové sezóny (tj. divoké chřipkové a ostatní respirační viry v čase a místě),
- volba vakcinační dávky a případně schéma očkování,
- variabilní shoda vakcinačních chřipkových kmenů s kmeny divokých chřipkových virů dané sezóny,
- ostatní účinnostní parametry (subjektivní klinická diagnóza, onemocnění podobná chřipce, hospitalizace, počet ambulantních návštěv, komplikace onemocnění apod.).

Vliv očkování proti chřipce se sleduje již od 40. let minulého století. Ukazuje se, že kontrolované studie lépe hodnotí protektivní účinnost očkování než rozsáhlé otevřené studie, které spíše častěji podceňují skutečný ochranný účinek v prevenci chřipky, jejích komplikací nebo smrtnosti.
Studijně stanovená protektivní účinnost očkování dětí ve věku 1-15 let dosahovala 44-81 % vůči chřipkovému respiračnímu onemocnění. Očkované děti ve věku 1-5 let byly chráněny ze 44-49 %, ve věku 6-10 let ze 74-76 % a ve věku 11-15 let ze 70-81 %. Obdobné výsledky účinnosti v závislosti na věku očkovaných dětí ukázaly i další studie, tj. ve věku 3-9 let byla účinnost 56%, ve věku 2-6 let 22-54% a ve věku 7-14 let 60-78%.
Studie zaměřené na incidenci zánětu středouší u malých dětí v souvislosti s chřipkou prokázaly její snížení zhruba o 30 %.
Očkování těhotných žen proti chřipce snižuje jednu až dvě hospitalizace na 1 000 těhotných, z důvodu kardiorespiračních obtíží ve druhém nebo třetím trimestru v souvislosti s chřipkou.
Protektivní účinnost očkování osob starších 60 let proti chřipce se snížila na 58 %. Navíc s věkem (osoby starší 70 let) může dále klesat.
Souhrnná meta-analýza výsledků studií sledující protektivní účinnost očkování proti chřipce obecně potvrzuje vyšší hodnoty, jsou-li účinnostní parametry specifické (tj. laboratorně prokázané případy onemocnění chřipkou) a existuje-li vyšší shoda vakcinačních kmenů s běžnými sezónními chřipkovými kmeny. Séroprotektivní koncentrace protilátek indukované očkováním mělo 59-100 % osob. Svého maxima dosáhly mezi 14. a 21. dnem po imunizaci. Z nich si ještě 71-100 % uchovalo protilátky v minimální protektivní koncentraci dokonce o devět měsíců později.


Přehled protektivní účinnosti očkování inaktivovanými a živými chřipkovými vakcínami v závislosti na věkové skupině
Populace Počet studií Období sledování
Protektivní účinnost
(95% limit spolehlivosti)
Inaktivované vakcíny
Živá vakcína
Zdravé děti ve věku <18 let 13 1985–2001 Kultivačně prokázaná chřipka: 65% (45–77%) Kultivačně prokázaná chřipka: 80% (53–91%)
Sérologicky prokázaná chřipka: 63% (43–76%) Sérologicky prokázaná chřipka: 54% (20–74%)
Klinicky chřipce podobná onemocnění: 33% (22–42%) Klinicky chřipce podobná onemocnění: 34% (31–38%)
Zdravé dospělé osoby (18–65 let) 39 1966–1995 Sérologicky prokázaná chřipka: 68% (49–79%) Sérologicky prokázaná chřipka: 48% (24–64%)
Klinicky chřipce podobná onemocnění: 24% (15–32%) Klinicky chřipce podobná onemocnění: 13% (5–20%)
Senioři ve věku >65 let 20 1968–1989 Klinicky chřipce podobná onemocnění: 56% (39–68%) Není indikovaná pro tuto věkovou skupinu.
Prevence pneumonií v důsledku chřipky: 53% (35–66%)
Počet hospitalizací v důsledku chřipky: 48% (28–65%)
Počet úmrtí v důsledku chřipky: 68% (56–76%)
Senioři ve věku >65 let (pečovatelská zařízení) 15 1965–1996 Klinicky chřipce podobná onemocnění: 35% (19–47%)
Počet hospitalizací v důsledku chřipky a pneumonie: 33% (27–38%)
Počet úmrtí v důsledku chřipky a pneumonie: 47% (25–62%)

Perzistence
Očkování proti chřipce se musí provádět každý rok, neboť aktuální chřipková sezóna je charakterizována prevalencí nových chřipkových kmenů odlišných od předešlé sezóny. Podmínkou očkování proti chřipce zůstává vyvolat a vytvořit dostatečně kvalitní protektivní účinnost přetrvávající minimálně šest měsíců. To splňují všechny chřipkové vakcíny. Studie imunogenity naznačují, že séroprotektivní protilátky perzistují minimálně 70 % očkovanců ještě dva roky po očkování.


Kontraindikace
Obsah >>


Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti chřipce minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny (např. antibiotika, vaječné proteiny, stabilizátory a inaktivační činidla), očkování s ní může být kontraindikováno.
Zbytkové vaječné proteiny přítomné ve vakcínách proti chřipce se pohybují v rozmezí 0,02-42 µg/ml. Existuje-li známá přecitlivělost na vaječné proteiny, doporučuje se volit raději chřipkovou vakcínu připravenou na jiném substrátu (např. Optaflu) nebo případně s virosomálním dopravním systémem (např. Inflexal V nebo Viroflu). Chřipkovou vakcínou se zbytkovým vaječným proteinem v množství nižším než 0,6 µg/dávka lze očkovat jedince s přecitlivělostí jen obezřetně. Je-li vakcinační kožní (intradermální) test negativní, je možné ho očkovat ambulantně v opačném případě výhradně v nemocnici. Je-li třeba očkovat jedince s prokazatelnou závažnou alergií na vaječné proteiny (s respiračními nebo kardiovaskulárními reakcemi, případně s nekompenzovaným astmatem), pak se očkují výhradně v nemocnici obvykle frakcionovaně, tj. podá se intramuskulárně nejprve pouze desetina dávky (0,05 ml) a o 30 minut později zbytek vakcíny (0,45 ml).
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací (např. hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe), pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Objeví-li se během šesti týdnů po očkování Guillain-Barré syndrom, může to představovat relativní kontraindikaci pro další očkování proti chřipce.
Děti mladší šesti měsíců nelze očkovat proti chřipce, neboť schází dostatečné klinické údaje o jeho účinnosti a bezpečnosti.
Kromě toho živá intranazální vakcína se z důvodu její neznámé bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje: osobám mladším dvou let nebo starším 50 let; osobám s astmatem, akutními nebo jinými chronickými respiračními chorobami nebo kardiovaskulárními nemocemi; osobám s onemocněními zahrnujícími metabolické poruchy jako je např. diabetes mellitus, renální dysfunkce, poruchy krvetvorby nebo osobám s neznámou nebo suspektní imunodeficiencí nebo léčenými imunosupresivy; dětem ve věku 2-4 let, u nichž existuje podezření na dušnost nebo astma v období posledního roku; dětem nebo dospívajícím léčeným aspirinem nebo jinými salicyláty (z důvodu rizika vzniku Reyova syndromu při onemocnění chřipkou); osobám s anamnézou Guillain-Barré syndrom; těhotným ženám.


Upozornění
Obsah >>


Očkování proti chřipce nechrání proti jiným virovým nebo bakteriálním respiračním onemocněním s podobnou symptomatologií jako má chřipka.
Jednoznačná příčinná souvislost mezi očkováním proti chřipce a vznikem Guillain-Barré syndromu nebyla potvrzena. Existují jistá podezření, pozorovaná v 90. letech minulého století, která toto riziko vyhodnocují jako jeden další případ na milion osob očkovaných proti chřipce. Plošné očkování proti chřipce v Ontariu nebo několikaleté sledování ve Velké Británii tuto souvislost vyvrátilo. Přestože incidence Guillain-Barré syndromu (GBS) bývá nízká, existuje zvýšené teoretické riziko postvakcinačního GBS u osob s tímto syndromem v anamnéze. Není známo, zda může očkování proti chřipce zvýšit riziko rekurence Guillain-Barré syndromu. Obecně platí, že osoby s postvakcinačním GBS v anamnéze (tj. do šesti týdnů po očkování), které nejsou vystaveny vysokému riziku komplikací z onemocnění chřipkou, se neočkují.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Imunitní odpověď po očkování může být snížena u imunokompromitovaných osob. Proto se někdy volí rozšířené dvoudávkové schéma očkování. Je-li třeba, lze sérologicky ověřit získanou séroprotektivitu.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je tedy třeba postupovat tak, aby byla včas eliminována.
Parenterální vakcína proti chřipce se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.
Dostupné údaje ukazují, že očkování jak dětí, tak dospělých živou intranazální chřipkovou vakcínou může vést k šíření vakcinačních virů minimálně další dva dny. Koncentrace uvolněného vakcinačního viru je mnohem nižší, než je obvyklá koncentrace divokých chřipkových virů. Přenositelnost vakcinačních chřipkových virů se sledovala ve skupině 98 neočkovaných a 99 očkovaných dětí ve věku 8-36 měsíců. Jeden nebo více vakcinačních virů se uvolňovalo z 80 % očkovanců po dobu zhruba osmi dní. Vakcinační chřipkový virus typu B se dokonce prokázal u dítěte, které nebylo očkováno, a "infikovalo" se pravděpodobně při dětské hře. Pravděpodobnost přenosu vakcinačního viru z očkované na neočkovanou osobu se odhaduje na 0,58-2,4 %. Studijní hodnocení šíření vakcinačních virů 20 očkovaných zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let ukázalo, že k přenosu dochází nejčastěji během prvních tří dnů po očkování. Individuálně k němu může dojít i později (až sedm dní po očkování). Žádná neočkovaná osoba se "neinfikovala" vakcinačním virem více než 10 dní po očkování.


Interakce
Obsah >>


Přestože lze podle české legislativy provádět současné očkování proti chřipce společně s jakýmkoli jiným očkováním inaktivovanými i živými vakcínami, vždy existuje individuální riziko snížené imunitní odpovědi pro některé z očkování, v důsledku čehož nemusí být dosažena očekávaná ochrana. Provádí-li se toto očkování odděleně, pak se očkuje proti chřipce dva týdny po jiném očkování inaktivovanými vakcínami případně čtyři týdny živými vakcínami. Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu bývá někdy očkování vhodnější odložit zhruba 2-4 týdny po ukončení imunosupresivní léčby.
Po očkování proti chřipce může v důsledku vzniku postvakcinačních IgM protilátek a existence sdílených epitopů hemaglutininu dojít k falešně pozitivním sérologickým výsledkům stanoveným metodou ELISA (tj. protilátky vůči HIV, HCV, HTLV, příušnicím apod.).


Těhotenství a laktace
Obsah >>


Očkování těhotných žen proti chřipce vyvolává odpovídající imunitní odpověď. Postvakcinační protilátky se pasivně přenášejí z očkované matky na novorozence, což přispívá k jeho ochraně vůči chřipce. Retrospektivní studie provedená v letech 1998-2003 dokumentovala sice nevýznamný, ale přesto o něco nižší počet lékařských návštěv očkovaných těhotných žen z důvodu akutního respiračního onemocnění během chřipkové sezóny ve srovnání s neočkovanými. Počet těchto návštěv významně klesl v období vrcholu chřipkové sezóny. Bohužel se tento výsledek nepotvrdil v jiných retrospektivních studiích, kde se hodnotily změny v počtu chřipce podobných onemocnění očkovaných těhotných žen a jejich novorozenců nebo změny v počtu návštěv z důvodu respiračního onemocnění novorozenců očkovaných matek. Důvodem těchto výsledků je pravděpodobně absence laboratorně prokázaných onemocnění chřipkou.
Dostupné údaje naznačují, že chřipková vakcína podaná v době těhotenství neovlivňuje vývoj plodu ani reprodukční schopnosti. Vývoj plodu a novorozence nebyl ovlivněn studijním očkováním zhruba 2 000 žen během těhotenství inaktivovanou vakcínou proti chřipce. Studie případů a kontrol, do které bylo zařazeno 252 žen očkovaných během šesti měsíců před porodem, potvrdila absenci závažných nežádoucích účinků očkovaných těhotných žen a neprokázala žádný vliv tohoto očkování na průběh porodu ve srovnání s neočkovanými ženami. Během let 2000-2003 se v USA nechaly očkovat v době těhotenství asi dva miliony žen a hlášených postvakcinačních nežádoucích účinků bylo jen u 20 z nich (9 případů lokální reakce a 8 celkové reakce, jako bolest hlavy, myalgie, horečka apod.). Ve stejném období byly hlášeny tři případy potratu bez příčinného vztahu s očkováním proti chřipce. Podobné výsledky byly zjištěny i v dalších studiích a mezinárodní hodnocení bezpečnostních dat inaktivovaných parenterálních vakcín potvrdilo, že neexistuje žádný důkaz o vlivu tohoto očkování na vývoj plodu.
Přestože vliv očkování proti chřipce na vývoj plodu není znám, výrobci chřipkových vakcín doporučují očkovat v těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování nezávisle na trimestru. Mimo to výrobci vakcín upřednostňují očkování proti chřipce ve druhém nebo třetím trimestru, případně ve druhé polovině těhotenství.


Nežádoucí účinky
Obsah >>


Všechny inaktivované chřipkové vakcíny mají srovnatelný bezpečnostní profil, jsou dobře tolerovány jak dětmi, tak dospělými. Typické lokální nežádoucí účinky po očkování parenterálními vakcínami chybí po očkování živou intranazální vakcínou a nahrazují je obvykle výskyt tekuté rýmy, ucpaného nosu nebo sinusitidy.
Intradermální očkování zvyšuje četnost výskytu lokálních postvakcinačních reakcí častěji u mladších 60 let než starších. Incidence erytému, otoku, svědění a zatvrdliny v místě vpichu se může objevovat 2-4,5krát častěji než po intramuskulárním očkování.

Typ reakce Četnost Popis
Inaktivované parenterální vakcíny
Lokální reakce Velmi časté: >= 10% Zarudnutí, otok, indurace, mírná bolest v místě vpichu. Reakce se mohou objevit do sedmi dní po očkování a spontánně odezní.
Velmi vzácné: < 0,01% Ekchymóza, zduření
Celkové reakce Velmi časté: >= 10% Malátnost, únava
Časté: >= 1% a < 10% Bolest hlavy, nevolnost, zvýšená teplota, horečka, třesavka, pocit mrazení, pocení, myalgie a artralgie. Tyto reakce obvykle vymizí i bez léčby během 1–2 dnů.
Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
Horečka vyšší než 39 °C; kopřivka, svědění, zarudlá vyrážka a dušnost; lymfadenopatie
Velmi vzácné: < 0,01% Neuralgie, parestesie, křeče, encefalomyelitida, neuritida a Guillain-Barré syndrom; hypersenzitivita, anafylaktický šok; přechodná trombocytopenie, vaskulitida s přechodným postižením ledvin

Doba použitelnosti a skladování
Obsah >>


Inaktivované vakcíny proti chřipce mají obvykle dobu použitelnosti 12 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Dobře skladovanou vakcínu - ale s vakcinačními kmeny nevhodnými pro danou sezónu či geografickou oblast - nelze aplikovat. Vakcínu je nutné chránit před světlem a mrazem. Před použitím by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, vakcína se vyřadí a nepoužívá. Vakcína se musí spotřebovat do osmi hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovaná vakcína se dále neskladuje ani neaplikuje a musí se vyřadit.


Literatura
Obsah >>


Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 277-310