Vkacíny a Oćkování
AKTUALITA: Sledujte týdenní aktuality ze světa o možných zdravotních rizikových situacích.
PRŮVODCE
OČKOVÁNÍM
STŘEDISKA
OČKOVÁNÍ
CENY
VAKCÍN
ZDRAVOTNÍ
POJIŠŤOVNY
EXOTICKÉ
INFEKCE
OČKOVÁNÍ
do CIZINY
CESTOVNÍ
MEDICÍNA
Přečtěte si důležité informace
AKTUALITY
ODBORNÉ PUBLIKACE
PRINCIPY OČKOVÁNÍ
PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ
DOPORUČENÉ OČKOVÁNÍ
OČKOVÁNÍ do CIZINY
OČKOVÁNÍ BUDOUCNOSTI
ZÁKONNÉ NORMY
PORADNA
NAPIŠTE NÁM
 
AKTUALITY ze SVĚTA
 
 
TOPlist
OČKOVÁNÍ proti chřipce
Určeno pro odbornou lékařskou veřejnost
Aktualizace: 7.3.2008
OBSAH  
Epidemiologie   Účinnost očkování
Klinický obraz   Kontraindikace
Očkovací látky   Upozornění
Složení očkovacích látek   Interakce
Indikace   Těhotenství a laktace
Legislativa   Nežádoucí účinky
Dávkování a způsob podání   Doba použitelnosti a skladování
Promeškaný termín očkování    

Epidemiologie - ČR
ZPĚT

Chřipka je infekční onemocnění způsobené viry chřipky. Je vysoce nakažlivá, postihuje všechny věkové skupiny a může vyvolat epidemii. Virus chřipky se vyskytuje ve třech odlišných typech, označované jako A, B a C. Typy A a B nejčastěji infikují člověka. Chřipkové viry typu A vyvolávají onemocnění i u některých zvířat, zatímco chřipkové viry typu B infikují výhradně člověka. Viry typu A i B každoročně podlehnou mírným genetickým mutacím. Po 20 až 30 letech dochází k zásadním změnám antigenů chřipkového viru typu A, což bývá důvod vzniku pandemií a velkých epidemií. Chřipka, jako sezónní onemocnění, se nejčastěji vyskytuje v zimních a jarních měsících. Zdrojem infekce je nakažený člověk nebo zvíře. K přenosu dochází kapénkovým způsobem: mluvením, kašláním, kýcháním apod.
Chřipka bývá každoročně příčinou tisíců úmrtí na celém světě. Dokonce v letech 1995 až 96 bylo v průběhu chřipkové epidemie postiženo akutním respiračním onemocněním zhruba 11% obyvatel České republiky. Během sedmi týdnů bylo hlášeno více než 90.000 komplikací a došlo k více než 12.000 úmrtí. Dobrovolné očkování a očkování rizikových skupin je neustále jediným účinným prostředkem, jak zabránit těmto hrozivým epidemiím.

Výskyt (Incidence) absolutního počtu případů aktuních respiračních onemocnění a odhad chřipky v České republice (od sezóny 1985/86 do 2006/07)
Týdenní výskyt akutních respiračních onemocnění v ČR (1985-2007)

Klinický obraz
ZPĚT

Chřipka je prudký zánět dýchacích cest, který se po uplynutí inkubační doby, 12-48 hodin, projeví rychlým nástupem horečky, třesavkou, velkými bolestmi hlavy, svalů, kloubů a pocitem těžké schvácenosti. Někteří pacienti mají nutkání na zvracení, děti dokonce často zvrací, trpí spavostí, omámením až halucinací, takže někdy bývá vysloveno podezření na zánět mozkových blan. Suchý, dráždivý kašel, který vždy doprovází chřipku, popřípadě i bolest za hrudní kostí, se u některých pacientů dostaví hned na počátku nemoci, u jiných o něco později. K nejčastějším komplikacím patří zápal plic, zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha apod. K vzácným komplikacím patří zánět centrálního nervového systému nebo zánět srdce. U dospělých lidí, kteří již trpí nějakou chronickou chorobou, dojde zpravidla k jejímu zhoršení. Malé děti a staří lidé jsou nejvíce ohroženi komplikacemi, při kterých bývají hospitalizováni.


Očkovací látky
ZPĚT
Název komerční vakcíny
1)
2)
3)
4)
5)
Poznámka
AGRIPPAL S1
SPC
PI
Subj.
7.3.2000
(SPC+PI)
X
není v ČR dispozici
BEGRIVAC
SPC
PI
Split.
29.8.2007
(SPC+PI)
R
FLUARIX
SPC
PI
Split.
30.8.2007
(SPC+PI)
R
INFLEXAL V
SPC
PI
Subj.
+virosomal
24.9.2007
(SPC+PI)
R
INFLUVAC
SPC
PI
Subj.
23.8.2007
(SPC)
R
VAXIGRIP
SPC
PI
Split.
24.8.2007
(SPC+PI)
R
FLUAD
SPC
PI
Subj.
+adjuvans
31.10.2007 (SPC) 29.8.2007 (PI)
R
1) Souhrn údajů o přípravku (SPC)
2) Příbalová informace (PI)
3) Zkratka
4) Datum poslední reveze textu
5) X ... není již v ČR registrována, R ... vakcína registrována v ČR nebo EU; I ... individuální dovoz (v ČR není registrována); S ... specifický léčebný program (v ČR není registrována)

Složení očkovacích látek
ZPĚT

Světová zdravotnická organizace vždy v únoru každého roku vydává doporučení k použití výrobních vakcinačních chřipkových kmenů pro následující chřipkovou sezónu. Toto doporučení vychází z analýzy dat poskytovaných více než 100 laboratoří po celém světě, které se účastní sledování globálního výskytu chřipky. Během roku se chřipkové viry třídí a vybírají se chřipkové virové izoláty, které se zasílají do tří světových center SZO: ve Spojených státech, Anglii a Austrálii. Tímto způsobem se monitorují genetické změny cirkulujících chřipkových kmenů. Doporučené vakcinační kmeny vycházejí nejen z virologických a epidemiologických dat, ale i z možností stávajících vakcinačních kmenů, které jsou schopny vytvářet dostatečnou imunitní odpověď vůči nově zjištěným virovým variantám [1].
Dnešní chřipkové vakcíny vždy obsahují tři virové kmeny, které nejčastěji reprezentují jejich celosvětový výskyt: A/H1N1, A/H3N2 a typ B. Chřipkové vakcíny určené pro severní polokouli jsou všechny vyráběny s antigenně ekvivalentními virovými kmeny. Všechny typy inaktivovaných chřipkových vakcín se připravují pomnožením viru na embryonovaných slepičích vejcích, které se dále čistí pásmovou centrifugací nebo chromatograficky. Celovirionové částice se inaktivují formalínem nebo beta-propionlaktonem. Celoviroionová suspenze se smíchá s organickým rozpouštědlem nebo detergentem, a tím dojde k porušení lipidové virové obálky a uvolní se rozpustné povrchové glykoproteiny. Při přípravě tzv. splitové vakcíny se zpravidla používá éter, kterým se virion "rozštěpí" a vakcína tak obsahuje všechny virové strukturální proteiny virové membrány. Naopak subjednotkové vakcíny obsahují hemaglutinové antigenní monomery agregované stelátem. Kromě hemaglutininu bývají obohaceny navíc i neuraminidázou a reziduálními interními virovými strukturálními proteiny [2-4]. Splitové (neboli štěpené) a subjednotkové vakcíny jsou díky své selektivnosti antigenů významně méně "toxické" neboli reaktogenní než celovirionové vakcíny [5,6]. I když některé studie naznačily sníženou imunogenitu těchto vakcíny vzhledem k celovirionové vakcíně, v obecné míře to nikdy nebylo prokázáno [7].
Jedna dávka vakcíny (0,5 ml) bývá tvořena celkem minimálně 45 µg virové suspenze nebo hemaglutininu a neuraminidázy dvou kmenů viru chřipky typu A a jednoho kmene viru chřipky typu B, přičemž každý kmen bývá ve složení zastoupen 15 µg.


V posledních letech se užívá i další rozšířená verze subjednotkové chřipkové vakcíny, která obsahuje subjednotkové antigeny (hemaglutinin) vázané na adjuvantní emulsi MF-59. MF-59 obsahuje stabilní kapičky (<250 nm) metabolizovatelného olejového skvalenu a dvou povrchově aktivních látek: polyoxyethylen sorbit monooleát a sorbit trioleát ve vodní olejové emulsi.Tato vakcíny je cíleně indikována zejména osobám starším 65 let, u kterých vyvolává vyšší imunitní odpověď než standardní subjednotková vakcína a je jimi dobře tolerována. Naopak její imunogenita je téměř shodná s tradiční subjednotkovou vakcínou u osob mladších 60 let, u kterých však vyvolává více nežádoucích účinků [8]. U dětí tato vakcína nebyla klinicky hodnocena, a proto by neměla být používá pro očkování dětí. Vývoj chřipkových vakcín však pokračuje a na základě splitových vakcín se připravuje podobná vakcína, jejíž chřipkové vakcinační kmeny se pomnožují na kultuře VERO buněk.

Vzhledem k tomu, že tento typ inaktivovaných vakcín neumí vyvolat slizniční imunitu (významnou při prevenci respiračních onemocnění) a v případě buněčné imunity hraje jen okrajovou roli, několik desítek let se vyvíjely živé chřipkové vakcíny.
První registrovaná živá atenuovaná vakcína proti chřipce je od roku 2005 k dispozici v USA, pod názvem FluMist. Jde o živou trivalentní intranazálně podávanou vakcínu [9-13].
Původní kroky výroby byly založeny na dvou stále se oslabujících master virech (MDV), jeden pro typ A a druhý pro typ B chřipkových virů. Oba dva MDV viry se získaly adaptací za studena, jako teplotně citlivé atenuované fenotypy přes mnoho pasáží ve virové kultuře s postupně se snižující teplotou. Vakcinační viry jsou přetříděné viry obsahující geny z původních MDV, které zajišťují atenuaci, teplotní citlivost a chladovou adaptaci, a dále geny z doporučeného současného divokého typu chřipkového viru, kódující povrchové antigeny hemaglutininu (HA) a neuraminidázy (NA). Tímto MDV nadále poskytují stabilní atenuovaný nosič pro aktuální verzi HA a NA chřipkových antigenů, vůči kterým se vyvolá protilátková odpověď. Takto přetříděné vakcinační viry se pomnožují na kuřecích embryích. V posledním kroku výroby se očkovací látka rozplní do rozprašovače pro nosní podání. Vakcína však musí být skladována při teplotě nižší -15°C.
Díky tomu, že jsou vakcinační viry živé a adaptované za chladu, neztrácejí své replikační vlastnosti při teplotě +25°C, což umožňuje vyvolat protektivní imunitu v nosohltanu a zamezit tak dalšímu šíření divokých chřipkových virů při vstupu do respiračního traktu.
Imunogenita živé atenuované chřipkové vakcíny byla potvrzena řadou studií, které celkem zahrnuly 100 dětí ve věku 5-17 let a zhruba 300 dospělých osob ve věku 18-49 let [15-20]. Klinické studie ověřily, že k replikaci těchto atenuovaných vakcinačních virů dochází v epiteliálních buňkách v nosohltanu. Protektivní mechanismus vyvolaný tímto očkováním není ještě kompletně prozkoumán, ale zdá se, že zahrnuje oba typy protilátek, tj. jak sérové tak nazální sekreční. Dosud není žádné jednoznačné stanovení korelující s protektivní imunitou vyvolanou LAIV (= živá atenuovaná chřipková vakcína).
Dostupná data ukazují, že jak děti tak dospělé osoby mohou šířit vakcinační viry i po více než 2 dnech po očkování, i když v koncentraci mnohem nižší než je typická pro šíření divokých chřipkových virů. Toto šíření vakcinačních virů však nelze srovnávat s přenosem vakcinačních virů z člověka na člověka, i když v ojedinělých případech lze očekávat přenos těchto živých vakcinačních virů z očkované osoby na neočkovanou. V jedené nepublikované práci, kde se sledovala přenositelnost těchto vakcinačních virů z 98 očkovaných na 99 neočkovaných osob, ve věku 8-36 měsíců. 80 procent očkovanců šířilo jeden nebo více virových kmenů v průměru po dobu 7,6 dní [21]. Jeden vakcinační kmen typu B byl dokonce prokázán u osoby, která nebyla očkována. K přenosu došlo při dětské hře. Při srovnání obou skupin (očkované a neočkované) symptomy byly shodné. Odhadovaná pravděpodobnost přenosu vakcinačního viru z očkované na neočkovanou osobu je 0,58-2,4%.
Další studie, která hodnotila šíření vakcinačních virů u 20 zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let ukázala, že k přenosu dochází nejčastěji během prvních 3 dní po očkování, ačkoli u jedné osoby byl přenos zaznamenán až po 7 dnech po provedeném očkování. Avšak žádná neočkovaná osoba nebyla "infikována" vakcinačním virem po více než 10 dnech. Trvání nebo typ symptomů (nežádoucích účinků) u očkovaných osob nekoreloval s dobou šíření vakcinačních virů. Přenos těchto virů z člověka na člověka nebyl touto studií vyhodnocen.
V současné době je tato vakcína určena pro osoby ve věku 5-49 let, včetně osob, které jsou v blízkém kontaktu s rizikovými skupinami. Jako významnou přednost této vakcíny lze považovat vyvolání široké slizniční a systémové imunitní odpovědi, snadné podávání a vyšší akceptovatelnost nazálního podání vůči injekčnímu podání.

Literatura
1. Ghendon Y. Influenza surveillance. Bull World Health Organ 69:509-515, 1991.
2. Crawford CR, Faiza Mukhlis FA, Jennings R, et al. Use of zwitterionic detergent for the preparation of an influenza virus vaccine. 1. Preparation and characterization of disrupted virions. Vaccine 2:193-198, 1984.
3. Jennings R, Smith TL, Spencer RC, et al. Inactivated influenza virus vaccines in man: A comparative study of subunit and split vaccines using two methods for assessment of antibody responses. Vaccine 2:75-80, 1984.
4. Webster RG, Kasel JA, Couch RB, Laver WG. Influenza virus subunit vaccines. II. Immunogenicity and original sin in humans. J Infect Dis 134:48-58, 1976.
5. Grossebauer K, Langmaack H, Schmidt B, Kucchler R. Enhancement and neutralisation of pyrogenicity of influenza viruses by biologically active substances. Arch Ges Virusforsch 28:151-164, 1969.
6. Siegert R, Braune P. The pyrogens of myxoviruses. II. Resistance of influenza A pyrogens to heat, ultraviolet and chemical treatment. Virology 24:218-224, 1964.
7. Potter CW. Inactivated virus vaccine. In Beare AS (ed). Basic and Applied Influenza Research. Boca Raton, FL, CRC Press, 1982, pp 119-158.
8. Frey S, Poland G, Percell S, Podda A.; Comparison of the safety, tolerability, and immunogenicity of a MF59-adjuvanted influenza vaccine and a non-adjuvanted influenza vaccine in non-elderly adults. Vaccine. 2003 Oct 1;21(27-30):4234-7.
9. Kendal AP, Maassab HF, Alexandrova GI, Ghendon YZ. Development of cold-adapted recombinant live, attenuated influenza A vaccines in the U.S.A. and U.S.S.R. Antiviral Res 1981;1:339-65.
10. Maassab HF, DeBorde DC. Development and characterization of coldadapted viruses for use as live virus vaccines. Vaccine 1985;3:355-69.
11. Murphy BR. Use of live attenuated cold-adapted influenza A reassortant virus vaccines in infants, children, young adults, and elderly adults. Infect Dis Clin Pract 1993;2:174-81.
12. Potter CW. Attenuated influenza virus vaccines. Rev Med Virol 1994;4:279-92.
13. Clements ML, Stephens I. New and improved vaccines against influenza. In: Levine MM, Woodrow GC, Kasper JB, et al., eds. New generation vaccines. New York: Marcel Dekker, Inc 1997:645-70.
14. 9Riddiough MA, Sisk JE, Bell JC. Influenza vaccination. JAMA 1983;249:3189-95.
15. King JC, Lagos R, Bernstein DI, et al. Safety and immunogenicity of low and high doses of trivalent live cold-adapted influenza vaccine administered intranasally as drops or spray to healthy children. J Infect Dis 1998;177:1394-7.
16. Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. Correlates of immune protection induced by live, attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza virus vaccine. J Infect Dis 2000;181:1133-7.
17. Boyce TG, Gruber WC, Coleman-Dockery SD, et al. Mucosal immune response to trivalent live attenuated intranasal influenza vaccine in children. Vaccine 2000;18:82-8.
18. Zangwill KM, Droge J, Mendelman P, et al. Prospective, randomized, placebo-controlled evaluation of the safety and immunogenicity of three lots of intranasal trivalent influenza vaccine among young children. Pediatr Infect Dis J 2001;20:740-6.
19. Bernstein DI, Yan L, Treanor J, et al. Effect of yearly vaccinations with live, attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenza vaccines on antibody responses in children. Pediatr Infect Dis J 2003;22:28-34.
20. Nolan T, Lee M-S, Cordova JM, et al. Safety and immunogenicity of a live-attenuated influenza vaccine blended and filled at two manufacturing facilities. Vaccine 2003;21:1224-31.
21. Vesikari T, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the safety, transmissibility and phenotypic stability of a live, attenuated, cold-adapted influenza virus vaccine (CAIV-T) in children attending day care [Abstract G-450]. Presented at the 41st Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Chicago, IL, 2001.
Přehled doporučených kmenů virů chřipky
pro výrobu vakcín v letech 1992-2009
Rok
Antigeny
typ A (H1N1)
typ A (H3N2)
typ B
1992-93

A/Singapore/86

A/Beijing/89

B/Yamagata/88

1993-94

A/Singapore/86

A/Beijing/89

B/Panama/45/90

1994-95

A/Shandon/9/93

A/Singapore/6/86

B/Panama/45/90

1995-96

A/Johannesburg/33/94

A/Singapore/6/86

B/Beijing/189/93

1996-97

A/Nanchang/933/95

A/Texas/36/91

B/Harbin/7/94

1997-98

A/Wuhan/359/95

A/Bayern/7/95

B/Beijing/184/93

1998-99

A/Sydney/5/97

A/Beijing/262/95

B/Beijing/184/93

1999-00

A/Beijing/262/95

A/Sydney/05/97

B/Beijing/184/93

2000-01

A/NewCaledonia/20/99

A/Panama/2007/

B/Yamanashi/166/9

2001-02

A/NewCaledonia/20/99

A/Moscow/10/99

B/Sichuan/379/99

2002-03

A/NewCaledonia/20/99

A/Moscow/10/99

B/HongKong/330/01

2002-03

A/NewCaledonia/20/99

A/Moscow/10/99

B/HongKong/330/01

2003-04

A/New Caledonia/20/99

A/Fujian/411/2002

B/Shanghai/361/2002

2004-05

A/New Caledonia/20/99

A/Fujian/411/2002

B/Shanghai/361/2002

2005-06

A/New Caledonia/20/99

A/California/7/2004

B/Shanghai/361/2002

2006-07
A/New Caledonia/20/99 A/Wisconsin/67/2005 B/Malaysia/2506/2004
2007-08
A/Solomon Islands/3/2006 A/Wisconsin/67/2005 B/Malaysia/2506/2004
2008-09
A/Brisbane/59/2007 A/Brisbane/10/2007 B/Florida/4/2006

Indikace
ZPĚT

Vakcína proti chřipce je určena pro aktivní imunizaci dětí starších 6 měsíců a dospělých osob, zejména osob starších 60-65 let.
Očkování se provádí jako pravidelné nebo zvláštní očkování u osob:
- se závažným chronickým respiračním a kardiovaskulárním onemocněním,
- s diabetes mellitus a jiným metabolickým onemocněním,
- s cystickou fibrózou, chronickou renální insuficiencí, chronickou anémií,
- s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního onemocnění (např. HIV infekce, léčba imunosupresivy, cytostatiky nebo vysokými dávkami kortikoidů, radioterapie apod.)
- umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a pensionech pro důchodce
- které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečí chřipkové infekce (zejména zdravotníci nebo personál v ústavech sociální péče apod.).
Rovněž se doporučuje očkovat proti chřipce děti starší 6 let a dospělé osoby mladší 18 let, které po delší dobu byly léčeny přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a u nichž existuje riziko vzniku Reyova syndromu.
Očkování se doporučuje osobám vystaveným zvýšenému riziku nákazy chřipkou z důvodu jejich povolání, např. pracovníci ve zdravotnictví, ve školství apod.
Očkování se obvykle provádí v období před předpokládaným výskytem chřipky, tj. od září do poloviny prosince. Očkovat však lze rovněž v období endemického výskytu chřipky, přičemž je třeba, aby se očkovaná zdravá osoba vyvarovala možnému kontaktu s touto infekcí minimálně 14 dní po očkování, tj. dokud u ní nedojde k vytvoření dostatečné protilátkové odpovědi po očkování. Pozdní očkování nemá vliv na kvalitu imunitní odpovědi a nezvyšuje riziko nežádoucích účinků po očkování.
Očkování proti chřipce je nutné provádět každoročně vzhledem k rychlým genetickým změnám divokých kmenů chřipkových virů (tzv. shift a drift).

Živá atenuovaná vakcína
Je indikována pro:
- osoby mladší 5 let nebo starší 50 let,
- osoby s astmatem, s akutními respiračními chorobami nebo jinými chronickými respiračními nebo kardiovaskulárními nemocemi; osoby s dalšími onemocněními zahrnující metabolické poruchy jako je např. diabetes melitus, renální dysfunkce, poruchy krvetvorby nebo osoby s neznámou nebo suspektní imunodeficiencí nebo osoby s léčbou imunosupresivy,
- děti nebo dospívající léčené aspirinem nebo jiným salicylátem (kvůli Reyovu syndromu)
- osoby s anamnézou GBS
- těhotné ženy
- osoby se známou přecitlivělostí, včetně anafylaktické reakce, na jakoukoli složku vakcíny nebo vaječné bílkoviny

Tato vakcína není vhodná:
Zatím nejsou dostatečné znalosti o masovém podávání této vakcína a jejím dopadu na okolní prostředí. Riziko přenosu vakcinační virů z okolí je s největší pravděpodobností omezené. Osobám s těžkou imunodeficiencí by tato vakcína neměla být podávána. Nicméně ostatním osobám, kterým hrozí riziko komplikací z chřipky, lze LAIV podávat.


Legislativa
ZPĚT

VYHLÁŠKA (č. 537/2006) ze dne 29. listopadu 2006
o očkování proti infekčním nemocem

§ 6
Pravidelné očkování proti chřipce a pneumokokovým nákazám

(1) Očkování proti chřipce se provede každý rok u fyzických osob umístěných v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Očkování proti chřipce se dále provede u fyzických osob umístěných v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem.

§ 12
Zvláštní očkování proti chřipce

Očkování se provede u fyzických osob pracujících na pracovištích uvedených v § 16 odst. 3.

§ 16
Pracoviště s vyšším rizikem vzniku infekčních onemocnění

(3) Pracoviště s vyšším rizikem vzniku chřipky jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem.


Dávkování a způsob podání
ZPĚT

Dávkování:
Jedna dávka vakcíny bývá 0,25 nebo 0,5 ml, podle věku očkované osoby. Primární imunizace je prováděna jednou dávkou. Děti starší 6 měsíců až do 36 měsíců se očkují dvakrát poloviční dávkou (0,25 ml) v časovém intervalu 4 týdnů. U dětí od 3 do 9 let se doporučuje podávat rovněž 2 celé dávky (0,5 ml) v intervalu 1 měsíce a to zejména tehdy, nebylo-li díte v minulosti očkováno či chřipku neprodělalo.

U osob s imunodeficiencí nebo osob starších 60 let nemusí být očkování jednou dávkou dostatečné, a proto je-li třeba, doporučuje se provádět imunologické vyšetření, na jehož základě lze základní očkování rozšířit o jednu dávku navíc, pokud nebyla dosažena dostatečná séroprotekce.

Boosterující (posilující) imunizace nemá v případě očkování proti chřipce význam, neboť každý rok je třeba provádět nové přeočkování vůči novým kmenům divokých virů chřipky. Jako booster dávka se považuje druhá dávka u dětí mladších 9 let nebo u pacientů s imunodeficiencí, která se podává v itnervalu 4 týdnů.

Živá atenuovaná vakcína (LAIV) je dodávána v předplněném jednodávkovém rozprašovači, který obsahuje 0,5 ml vakcíny. Zhruba 0,25 ml je podáno do každé nosní dírky a očkovaná osoba je ve vzpřímené poloze. Dojde-li ke kýchání po podání vakcíny, další dávka se již nepodává.
LAIV by měla být podána každoročně podle následujícího schématu:
- Děti ve věku 5-8 let, které nebyly dříve očkovány proti chřipce by měly obdržet 2 dávky v intervalu 6-10 týdnů
- Děti ve věku 5-8- let, které byly v minulosti očkovány se očkují pouze jednou dávkou. Druhá dávka není třeba.
- Osoby ve věku 9-49 let by měly být očkovány pouze jednou dávkou LAIV.

Způsob podání:
Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti nebo u malých dětí do gluteální oblasti. Očkují-li se proti chřipce pacienti s trombocytopenií nebo s rizikem hemoragie, může být vakcína aplikována rovněž subkutánně. Vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně.

Živá atenuovaná vakcína (LAIV) je určena výhradně k intranázálnímu podání a nesmí být podána intramuskulárně, intradermálně nebo intravenózně (obecně injekčně). LAIV musí být skladována při teplotě nižší než -15°C. LAIV musí být před podáním rozmražena. To se provede podržením rozprašovače v ruce a dlani do chvíle než dojde k roztání. ihned se aplikuje. Alternativní způsob rozmražení lze provést v lednici a krátkodobým uchováním při teplotě 2-8°C po dobu kratší 24 hodin před použitím. Vakcínu nelze rozmrazit a znovu zmrazit.


Promeškaný termín očkování
ZPĚT

Provede-li se očkování o více než 5 dní dříve než je předepsaný věk dítě pro dané očkování, pak se doporučuje danou dávku opakovat v předepsaný věk dítěte (ACIP 2006). Provede-li se každá další dávka základního očkování dříve než je předepsaný minimální interval (tj. 2. a další dávka je podána o více než 4 dny dříve než je stanovený interval), pak se doporučuje tuto dávku opakovat, avšak ne dříve než předepsaný minimální interval, tj. po minimálně 4 týdnech od nesprávného termínu podávání opakované dávky a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědi vakcíny podané v nesprávný termín. 4týdenní interval je považován za obecně dostatečný pro předejití takové interference. Opakovaná dávka je považována za odpovídající dávku v dané posloupnosti příslušného schématu očkování a další případná dávka se aplikuje v intervalu počítaném od doby podání této opakované dávky (ACIP 2006).
V případě, že dojde k promeškání termínu po maximálním intervalu podání další dávky vakcíny (dojde k situaci opožděnému termínu podání vakcíny) není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku či stačí opakovat předešlou dávku a nebo stačí podat jen tuto poslední dávku. Postup je dán zpravidla zvyklostí v té či dané zemi.

Přehled doporučených intervalů (ACIP 2006)
Interval mezi dvěma
po sobě jdoucími
dávkami
Minimální interval
Maximální interval*
Influ (pro děti <9 let)
1-2
1 měsíc
1 měsíc
*) Maximální interval je třeba interpretovat jako období mezi dvěma dávkami, kdy existuje určitá (omezená) protekce očkované osoby a není-li překročen pak není nutné očkování opakovat od počátku případně opakovat poslední dávku.

Účinnost očkování
ZPĚT

A) Protektivní meze
I když protekce vůči chřipce je zprostředkována zejména sérovými protilátkami, rovněž slizniční IgA protilátky a buněčná imunita k získané protekci přispívají. Sekretorické IgA protilátky dosahují svého maxima asi 14 dní po infekci a mohou být přítomny ve slinách, nosních sekretech, sputu a tracheálním vzorku. Zhruba po 1-2 týdnech po primární infekci bývají v sérech pacientů prokazatelné specifické protilátky vůči neuraminidáze (pomocí neutralizační nebo hemaglutinační inhibice), které svého vrcholu dosahují asi 3-4 týdny po infekci. Po reinfekci se protilátková odpověď významně urychlí. Specifické protilátky zpravidla perzistují několik měsíců až let (zpravidla do 2 let po očkování), avšak u některých zejména vysoce rizikových skupiny osob mohou jejich hladiny významně klesat již během několika měsíců po očkování. Přítomnost hemaglutinačních titrů protilátek vyšších než 1:40 (nebo neutralizačních titrů 1:8) koreluje velmi dobře se získanou imunitou. U starších osob se považuje protektivní titr vyšší než 1:80 hemaglutinačních protilátek [1].
Imunokompetentní tkáňovou stimulací se vyvolá produkce cirkulačních protilátek, mezi nimiž IgG protilátky patří k těm s dlouhou perzistencí. IgG protilátky specifické vůči hemaglutininu nejlépe korelují s protekcí vůči onemocnění chřipkou [2,3]. Proto bývá hlavním parametrem hodnocení účinnosti tohoto očkování titrace protilátek specifických vůči hemaglutininu. Nejčastěji používanou metodou je hemaglutinační inhibice (HI). Je-li její titr větší než 1:10-1:12, pak specifické protilátky jsou přítomny, jsou-li však hodnoty titrů vyšší než 1:40-1:48, pak jsou tyto hladiny protilátek považovány za protektivní (PL50% - protektivní hladina, při které je 50% osob chráněno vůči chřipce).
Hemaglutinační inhibice má však své limity a nebývá citlivá vůči chřipkovým kmenům, které jsou jen málo reaktivní, zejména vůči typům B. Proto se v těchto případech doporučuje tyto antigeny před použitím v testu upravit éterem [4].
Jako vhodnější metoda se ukazuje radiální imunohemolýza (SRH, IER), která hemaglutinační inhibici může spolehlivě nahradit. Navíc nevyžaduje další úpravu chřipkových antigenů (odstranění nespecifických inhibitorů), splňuje dostatečnou citlivost a to i pro viry typu B. Jako protektivní hladiny specifických protilátek jsou takové, kdy plocha hemolýzy dosahuje hodnot větších než 20-25 mm2 pro chřipkový virus typu A (H3N2 a H1N1) a 40-45 mm2 pro chřipkový virus typu B [5-8].
Dojde-li ke více než 50% zvětšení plochy hemolýzy v sérech před a po očkování, pak je nárůst hladin protilátek považovaný za významný [8,9].
Podobně jako hemaglutinační inhibice i radiální imunohemolýza jsou metody citlivé k použitému chřipkovému kmeni, a proto se mohou výsledky jednotlivých stanovení v různých laboratořích od sebe vzájemně lišit. Mimo to výsledek stanovení specifických protilátek ovlivňuje původní imunitní stav stejně jako věk očkované osoby [10,11].
U starších osob zpravidla bývají titry protilátek před očkováním vysoké, tj. vyšší než 1:40, pravděpodobně v důsledku předešlých chřipkových onemocnění nebo předešlého očkování proti chřipce.
Podle evropského hodnocení kvality účinnosti chřipkových vakcín [12] by očkování mělo vést u více než 70% osob mladších 60 let a u více než 60% osob starších 60 let k hladinám hemaglutinačních protilátek vyšším 1:40. Přitom po očkování by mělo dojít k více než 4násobnému nárůstu hladin protilátek.

B) Imunogenita a klinická účinnost
Účinnost chřipkových vakcín závisí na řadě proměnných faktorech:
- na uspořádání studie hodnotící účinnost a způsobu dosledování a průkaznosti použitých laboratorních metod
- na věku a zdravotním stavu osob zařazených do studie
- na rozsahu cirkulujících chřipkových a dalších respiračních virů v dané sledovaném populaci
- na vakcinační dávce
- na intervalech mezi podanými vakcinačními dávkami
- na antigenní variabilitě chřipkových vakcinačních kmenů a cirkulujících divokých chřipkových kmenů
- na chybném zahrnutí jiných respiračních onemocnění jako kritéria účinnosti očkování proti chřipce


Účinnost tohoto očkování byla hodnocena a sledována již od 40. let minulého století. Ukazuje se, že kontrolované studie lépe vystihují účinnost chřipkových vakcín než rozsáhlé otevřené studie, které spíše častěji podceňují skutečnou klinickou účinnost vakcíny v prevenci onemocnění, komplikací a úmrtí. Tyto "pozorovací" studie [13] snáze postihnou počet dní hospitalizace nebo počet hospitalizací, úmrtí z důvodu pneumonie ve skupině očkovaných a neočkovaných proti chřipce v období známé chřipkové aktivity. Avšak ne všechny příčiny jsou dány chřipkou, což má pak za následek podcenění účinnosti vakcíny.

Účinnost chřipkové vakcíny závisí zejména na věku a schopnosti očkovance si vytvořit imunitní odpověď na toto očkování a dále na podobnosti vakcinačních kmenů chřipky s kmeny chřipky, které cirkulují danou sezónu. Zpravidla si většina očkovaných dětí a dospělých osob vytváří vysoké postvakcinační hladiny hemaglutinačních protilátek [14-16]. Tyto titry protilátek bývají protektivní vůči onemocnění vyvolanému chřipkovými viry podobných kmenů jako jsou vakcinační kmeny [15-18].

Odhaduje se, že klinická účinnost očkování proti chřipce dosahuje 70-90% u dospělých osob mladších 65 let [19,22-24]. Očkování mimo jiné vede ke snížení pracovní neschopnosti a využívání zdravotní péče, včetně spotřeby antibiotik [19-22,24,25]. Účinnost vakcín se odhaduje na 60-95% vůči laboratorně potvrzeným případům chřipky. U zdravých dětí tato účinnost dosahuje až 66% snížení všech laboratorně potvrzených případů chřipky [49].

I když u dětí ve věku 6 měsíců bývá imunitní odpověď po očkování proti chřipce nižší než u starších dětí [30,31], bývají jejich hladiny protilátek nad protektivní mezí [14,15,26-29]. V randomizované studii u dětí ve věku 1-15 let dosahovala klinická účinnost vůči chřipkovému respiračnímu onemocnění 77-91%. U dětí ve věku 1-5 byla tato účinnost 44-49%, ve věku 6-10 let 74-76% a ve věku 11-15 let 70-81% [16]. Obdobné výsledky účinnosti v závislosti na věku očkovaných dětí ukázaly i další studie, ve věku 3-9 let byla účinnost 56% [32], ve věku 2-6 let 22-54% a ve věku 7-14 let 60-78% [33]. V jiné randomizované studii u dětí ve věku 6-24 měsíců se potvrdilo, že u více než 89% dětí došlo k sérokonverzi vůči všem třem vakcinačním chřipkovým kmenům během dvouletého sledování [49]. Studie zaměřené na incidenci zánětu středouší v souvislosti s chřipkou u malých dětí prokázaly její snížení o zhruba 30% [34,35].

U starších osob a osob s chronickým onemocněním může dojít ke snížené imunitní odpovědi po očkování ve srovnání s mladými dospělými osobami, což může vést k zachování jejich vnímavosti k onemocnění horních cest dýchacích v souvislosti s chřipkou [36-38]. Jedna taková randomizační studie ukázala, že klinická účinnost očkování proti chřipce u osob starších 60 let dosahovala 58% vůči chřipkovému respiračnímu onemocnění. Mimo to však u osob starších 70 let může být tato účinnost ještě významně nižší [39]. Toto očkování může kromě přímého účinku hrát i sekundární roli v prevenci komplikací, hospitalizací a úmrtí u osob starších 65 let [40-44]. U starších osob žijících mimo pečovatelská centra vede očkování proti chřipce k 30-70% snížení hospitalizací z důvodu pneumonie a chřipky [42,45]. U těchto starších osob, které žijí v pečovatelském zařízení se účinnost očkování naopak významně zvyšuje až na 50-60% v prevenci hospitalizace nebo pneumonie a až na 80% v prevenci úmrtí [46-48].
Metaanalýza dat z výsledků 20 klinických studií, provedená v roce 1995 přinesla odhad účinnosti očkování proti chřipce u starších osob: 56% účinnost vůči respiračním onemocněním, 53% účinnost vůči pneumonii, 50% snížení nutnosti hospitalizace a 68% snížení úmrtí v souvislosti s chřipkou [41].


Některé studie ukázaly, že očkování proti chřipce snižuje počet případů onemocnění a počet dní s onemocněním u zdravotníků [19,50]. Kromě toho výsledky těchto studií potvrdily, že dochází i ke snížení mortality u dlouho hospitalizovaných pacientů [51,52].

Očkování proti chřipce u těhotných žen snižuje jednu až dvě hospitalizace z 1000 těhotných žen a to z důvodu kardiorespiračních poruch ve druhém nebo třetím trimestru v souvislosti s chřipkou [53].

Na rozdíl od jiných vakcín je sledování účinnosti chřipkových vakcín znesnadněno těmito faktory:
- složení vakcín je každoročně jiné v závislosti na předpokládaném výskytu cirkulujících chřipkových divokých kmenů
- výrobci používají zpravidla vakcinační kmeny podobné těm, které byly centrálně vyhlášeny jako dominující v dané chřipkové sezóně
- existují dva odlišně vyráběné typy komerčních inaktivovaných vakcín: subjednotkové a splitové
- během chřipkové sezóny se vyskytují i jiné virové, bakteriální a mykobakteriální infekce, které mají obdobné klinické příznaky jako chřipka
- během chřipkové sezóny dosahuje výskyt chřipky zhruba 30% všech akutních respiračních onemocnění, což vede ke snadné záměně chřipky s jiným chřipce podobným onemocněním (jiná etiologie)


Souhrn
a) účinnost splitové a subjednotkové vakcíny
Nikdy nebyl prokázán jednoznačný rozdíl v účinnosti obou typů vakcín, i když existují různé názory nebo pohledy na oba dva typy vakcín. Oba typy lze tedy považovat za stejně účinné pro všechny věkové skupiny. Existují i názory, že je vhodnější subjednotkovou vakcínu podávat dětem ve věku 6 měsíců až 3 roky a naopak splitovou vakcínu přednostně aplikovat osobám starším 60 let.

b) účinnost očkování v závislosti na věku očkovance
Skutečně byly pozorované rozdíly a to zejména mezi osobami mladšími 60 let a staršími 60 let. Mimo to se ukázalo, že děti ve věku 6 měsíců až 3 let mívají nejen nižší imunit ní odpověď, ale i ochrana očkováním je nižší než u dětí starších 3 let. Navíc s věkem ochrana roste a nejvyšší lze očekávat ve věku 15- 60 let.

c) účinnost komerčních vakcín
Vzhledem k tomu, že výrobci zpravidla používají "pouze" vakcinační kmeny podobné těm, které byly Světovou zdravotnickou organizací vyhlášeny pro danou chřipkovou sezónu, může se stát, že některá vakcína může být "účinnější" než druhá v dané chřipkové sezóně. Tyto rozdíly však nebývají statisticky významné a dílčí rozdíly jsou přípustné.

d) účinnost očkování v závislosti na předchozí zkušenosti s chřipkou
Studie ukázaly, že vyšší protektivní účinnost očkování proti chřipce bývá dosažena u těch osob, které v minulosti byly očkovány proti chřipce nebo chřipku prožily. Z tohoto důvodu se dětem mladším 3 let podávají dvě poloviční vakcinační dávky v intervalu 1 měsíce. Stejně tak dětem ve věku 3-9 let se doporučuje podávat 2 celé vakcinační dávky v intervalu 1 měsíce v případě, že v minulosti nebyly očkovány nebo chřipkou neonemocněly. V některých státech toto pravidlo platí i pro dospělé osoby a platí pro podávání jakékoli komerční chřipkové vakcíny.

Živá chřipková vakcína

Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie byla provedená u 1.602 zdravých dětí ve věku 15 až 71 měsíců za účelem ověření účinnosti trivalentní LAIV vakcíny po dobu dvou chřipkových sezón [54,55]. Tato studie zahrnovala 238 zdravých dětí (163 očkovaných a 75 placebových) ve věku 60-71 měsíců, kterým byly podány 2 dávky, 74 dětí (54 očkovaných a 20 placebových) ve věku 60-71 měsíců, kterým byla podána pouze jedna dávka před jednou chřipkovou sezónou, a podmnožinu 544 dětí (375 očkovaných a 169 placebových) ve věku 60-84 měsíců, kterým byla podávána vakcína po dobu 2 chřipkových sezón. Děti, které pokračovaly v očkování i během druhé chřipkové sezóny, byly zařazeny do stejné skupiny. Během první sezóny, kdy byly cirkulující chřipkové kmeny velmi dobře zastoupeny ve vakcíně, účinnost tohoto očkování dosahovala 93 procent pro všechny očkované děti, kterým byly podány 2 dávky LAIV, bez ohledu na věk. Účinnost byla 87 procentní u dětí ve věku 60-71 měsíců, kterým byly podány 2 dávky a 91 procentní, kterým byly podány buď 2 nebo 1 dávka. Ve druhé sezóně, kdy kmen A(H3N2) nebyl dobře otypován (a existoval rozdíl mezi vakcinačním a cirkulujícím kmenem), byla celková účinnost 86 procentní a 87 procentní u dětí ve věku 60-71 měsíců. Očkovací látka vyvolala 92 procentní účinnou ochranu proti chřipce během obou chřipkových sezón. Navíc došlo k 27 procentní redukci febrilních otitis media a 28 procentní redukci otitis media při souběžné antibiotické léčbě.

Randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná klinická studie u 4561 dospělých dobrovolníků ve věku 18-64 let prokázala redukci chřipkového onemocnění [56]. Studie byla provedena v chřipkové sezóně 1997-98, kdy nebyly vakcinační kmeny v úplném souladu s cirkulujícími kmeny chřipky. Studie nezahrnovala laboratorní průkaznost chřipkových virů. Během chřipkového vrcholu nebyl pozorován rozdíl ve výskytu horečnatých stavů mezi očkovanými osobami a placebovými. Nicméně očkování bylo spojené s redukcí těžkých febrilních onemocnění o 19 procent a horečnatých onemocnění horních cest dýchacích o 24 procent. U očkovaných osob došlo k redukci počtu dní s onemocněním, k redukci dní v neschopnosti, ke snížení návštěv u lékaře a k redukci užívání antibiotik a volně prodejných léčiv.
V podmnožině 3637 zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let došlo u očkovaných osob LAIV (n=2411) k redukci febrilních epizod horních cest dýchacích o 26 procent ve srovnání se skupinou osob, kterým bylo podáno placebo (n=1226). Počet dní, kdy užívaly očkované osoby antibiotika se redukoval o 41-45 procent.
Další randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie [57] provedená u 92 zdravých dobrovolníků (LAIV, n = 29; placebo n = 31; inaktivovaná vakcína, n = 32) ve věku 18-41 let hodnotila účinnost obou vakcín. Celková účinnost (prokazována laboratorní průkazností chřipkových virů) u obou vakcín byla 85 procent u LAIV a 71 procent u inaktivované vakcíny. Rozdíl mezi protektivní účinnosti vyvolanou oběma vakcínami nebyl statisticky významný.

C) Perzistence
Očkování proti chřipce se musí provádět každý rok, neboť každá chřipková sezóna je charakterizována prevalencí odlišných chřipkových kmenů než v předešlé sezóně. Proto podmínka tohoto očkování je vyvolat imunitní odpověď alespoň krátkodobou (přetrvávají zhruba 6 měsíců). To splňují všechny typy chřipkových vakcín.
Studie imunogenity ukazují, že asi 50-60% očkovanců si vytváří dostatečně bohatou imunitní odpověď již 7 dní po podání jedné vakcinační dávky. Do 14 dní se hladiny nad protektivní mezi vytvoří již u většiny očkovanců (70-90%) a specifické kulminují asi 3-4 týdny po očkování. Ukázalo se, že perzistují u 70% očkovanců ještě 2 roky po očkování.
U malých dětí nebo osob trpící imunodeficiencí podávání booster dávky v intervalu 1 měsíce od podání jedné vakcinační dávky napomáhá nejen rozšířit séroprotekci na větší skupině očkovanců, ale rovněž původní imunitní odpověď zesiluje.

Literatura

1. Weekly epidemiological rekord, 12 JULY 2002, 77th YEAR, No. 28, 2002, 77, 229-240
2. Hobson D., Curry R.L., Beare A.S., Ward-Gardner A.: " The role of serum haemagglutination-inhibiting antibody in protection against challenge infection with influenza A2 and B viruses ". J. Hyg. 70, 767, 1972.
3. Holeson D., Curry R.C., Beare A.S.: " Haemagglutination-inhibition antibody titres as a measure of protection against influenza in man ". Dev. Biol. Standard, 20, 164, 1973.
4. Pyhala R., Kleemola, Visakorpi R.: "The HI test modified by ether treatment in the sero-epidemiological surveillance of influenza B ". J. Hyg. Camb., 94, 341, 1984.
5. Russel S.M., Mc Cahon D., Beare A.S.: " A single radial haemolysis tecnique for the measurement of influenza antibody ". J. Gen. Virol., 27, 1, 1975.
6. Bellelli E., Bracchi Vv Tanzi Mx.: " Applicazione alle ricerche epidemiologi-che sull'influenza della reazione di immunoemolisi radiale ". Ig. Mod., 72, 343, 1979.
7. Oxford Js., Yetts R., Schild G.C.: " Quantitation and analysis of the specificity of post-immunization antibodies to influenza B viruses using single radial haemolysis ". J. Hyg. Camb., 88, 325, 1982.
8. Al-Khayatt R., Jennings R., Potter C.W.: " Interpretation of responses and protective levels of antibody against attenuated influenza A viruses using single radial haemolysis ". J. Hyg. Camb., 92, 301, 1984.
9. Jennings R., Smith Tx., Spencer R.C., Mellersch A.M., Edey D., Fen-Ton P., Potter C.W.: " Inactivated influenza virus vaccines in man: a comparative study of subunit and split vaccines using two methods for assessment of antibody responses ". Vaccine 2, 75, 1984.
10. Masurel N., Laufer J.: " A one-year study of trivalent influenza vaccines in primed and unprimed volunteers: immunogenicity, clinical reactions and protection ". J. Hyg. Camb. 92, 263, 1984.
11. Beyer W.E.P., Van Der Logt J.T.M., Van Beek R., Masurel N.: " Immuno-globulin G, A and M response to influenza vaccination in different age groups: effects of priming and boosting ". J. Hyg. Camb., 96, 513, 1986.
12. Commission of the European Communities, Harmonization of requirements for influenzae vaccines, ETC document
13. Monto AS, Ohmit SE. Effectiveness evaluation of inactivated influenza vaccines: Methods and results. In Brown LE, Hampson AW, Webster RG (eds). Options for the Control of Influenza III. Amsterdam, Elsevier Science BV, 1996, pp 93-96.
14. La Montagne JR, Noble GR, Quinnan GV, et al. Summary of clinical trials of inactivated influenza vaccine-1978. Rev Infect Dis 1983;5:723-36.
15. Oxford JS, Schild GC, Potter CW, Jennings R. Specificity of the antihaemagglutinin antibody response induced in man by inactivated influenza vaccines and by natural infection. J Hyg (Lond) 1979;82:51-61.
16. Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J 2001;20:733-40.
17. Potter CW, Oxford JS. Determinants of immunity to influenza infection in man. Br Med Bull 1979;35:69-75.
18. Hirota Y, Kaji M, Ide S, et al. Antibody efficacy as a keen index to evaluate influenza vaccine effectiveness. Vaccine 1997;15:962-67.
19. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J, Butta J, O'Riordan MA, Steinhoff MC. Effectiveness of influenza vaccine in health care professionals: a randomized trial. JAMA 1999;281:908-13.
20. Nichol KL, Lind A, Margolis KL, et al. Effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. N Engl J Med 1995;333:889-93.
21. Campbell DS, Rumley MH. Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy, working-age population. J Occup Environ Med 1997;39:408-14.
22. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI, et al. Effectiveness and costbenefit of influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAMA 2000;284:1655-63.
23. Palache AM. Influenza vaccines: a reappraisal of their use. Drugs 1997;54:841-56.
24. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of influenza in healthy adults. Vaccine 2000;18:957-1030.
25. Smith JW, Pollard R. Vaccination against influenza: a five-year study in the Post Office. J Hyg (Lond) 1979;83:157-70.
26. Gonzalez M, Pirez MC, Ward E, Dibarboure H, Garcia A, Picolet H. Safety and immunogenicity of a paediatric presentation of an influenza vaccine. Arch Dis Child 2000;83:488-91.
27. Wright PF, Cherry JD, Foy HM, et al. Antigenicity and reactogenicity of influenza A/USSR/77 virus vaccine in children-a multicentered evaluation of dosage and safety. Rev Infect Dis 1983;5(4):758-64.
28. Wright PF, Thompson J, Vaughn WK, Folland DS, Sell SH, Karzon DT. Trials of influenza A/New Jersey/76 virus vaccine in normal children: an overview of age-related antigenicity and reactogenicity. J Infect Dis 1977;136 (Suppl):S731-41.
29. Daubeney P, Taylor CJ, McGaw J, et al. Immunogenicity and tolerability of a trivalent influenza subunit vaccine (Influvac®) in high-risk children aged 6 months to 4 years. Br J Clin Pract 1997;51:87-90.
30. Groothuis JR, Lehr MV, Levin MJ. Safety and immunogenicity of a purified haemagglutinin antigen in very young high-risk children. Vaccine 1994;12:139-41.
31. Park CL, Frank AL, Sullivan M, Jindal P, Baxter BD. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisone therapy. Pediatrics 1996;98:196-200.
32. Clover RD, Crawford S, Glezen WP, Taber LH, Matson CC, Couch RB. Comparison of heterotypic protection against influenza A/Taiwan/86 (H1N1) by attenuated and inactivated vaccines to A/Chile/83-like viruses. J Infect Dis 1991;163:300-4.
33. Sugaya N, Nerome K, Ishida M, Matsumoto M, Mitamura K, Nirasawa M. Efficacy of inactivated vaccine in preventing antigenically drifted influenza type A and well-matched type B. JAMA 1994;272:1122-6.
34. Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6- to 30- month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1113-7.
35. Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, Ziegler T, Arola M, Halonen P. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991;145:445-8.
36. Blumberg EA, Albano C, Pruett T, et al. Immunogenicity of influenza virus vaccine in solid organ transplant recipients. Clin Infect Dis 1996;22:295-302.
37. Dorrell L, Hassan I, Marshall S, Chakraverty P, Ong E. Clinical and serological responses to an inactivated influenza vaccine in adults with HIV infection, diabetes, obstructive airways disease, elderly adults and healthy volunteers. Int J STD AIDS 1997;8:776-9.
38. McElhaney JE, Beattie BL, Devine R, Grynoch R, Toth EL, Bleackley RC. Age-related decline in interleukin 2 production in response to influenza vaccine. J Am Geriatr Soc 1990;38:652-8.
39. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. Efficacy of influenza vaccination in elderly individuals: a randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.
40. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA, et al. Risk factors for outbreaks of influenza in nursing homes: a case-control study. Am J Epidemiol 1986;124:114-9.
41. Gross PA, Hermogenes AW, Sacks HS, Lau J, Levandowski RA. Efficacy of influenza vaccine in elderly persons: a meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1995;123:518-27.
42. Mullooly JP, Bennett MD, Hornbrook MC, et al. Influenza vaccination programs for elderly persons: cost-effectiveness in a health maintenance organization. Ann Intern Med 1994;121:947-52.
43. Nordin J, Mullooly J, Poblete S, et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing hospitalizations and deaths in persons 65 years or older in Minnesota, New York, and Oregon: data from 3 health plans. J Infect Dis 2001;184:665-70.
44. Hak E, Nordin J, Wei F, et al. Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managed-care organizations. Clin Infect Dis 2002;35:370-7.
45. Nichol KL, Wuorenma J, von Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low-, intermediate-, and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998;158:1769-76.
46. Patriarca PA, Weber JA, Parker RA, et al. Efficacy of influenza vaccine in nursing homes reduction in illness and complications during an Influenza A (H3N2) epidemic. JAMA 1985;253:1136-9.
47. Arden NH, Patriarca PA, Kendal AP. Experiences in the use and efficacy of inactivated influenza vaccine in nursing homes. Options for the Control of Influenza 1986;155-68.
48. Monto AS, Hornbuckle K, Ohmit SE. Influenza vaccine effectiveness among elderly nursing home residents: a cohort study. Am J Epidemiol 2001;154:155-60.
49. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al. 2003. Effectiveness of inactivated in?uenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomised controlled trial. JAMA 290: 1608-16.
50. Saxen H, Virtanen M. 1999. Randomized, placebo-controlled double blind study on the ef? cacy of in? uenza immunization on absenteeism of health care workers. Pediatr Infect Dis J 18: 779-83.
51. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, et al. 1997. In?uenza vaccination of health care workers in longterm-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 175: 1-6.
52. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. 2000. Effects of in?uenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 355: 93-7.
53. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, et al. 1998. Impact of in?uenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 148: 1094-102.
54. Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. Efficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998;338:1405-12.
55. Belshe RB, Gruber WC, Mendelman PM, et al. Efficacy of vaccination with live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzae virus vaccine against a variant (A/Sydney) not contained in the vaccine. J Peds 2000;136:168-75.
56. Nichol KL, Mendelman PM, Mallon KP, et al. Effectiveness of live, attenuated intranasal influenza virus vaccine in healthy, working adults: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:137-44.
57. Treanor JJ, Kotloff K, Betts RF, et al. Evaluation of trivalent, live, cold-adapted (CAIV-T) and inactivated (TIV) influenza vaccines in prevention of virus infection and illness following challenge of adults with wild-type influenza A (H1N1), A (H3N2), and B viruses. Vaccine 2000;18:899-906.


Kontraindikace
ZPĚT

- Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení.
- Známé těžké alergické reakce (např. na vaječné bílkoviny) na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování proti chřipce.
- Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
- 1. trimestr (nebo 1. polovina) těhotenství je kontraindikací pro očkování vůči chřipce, ve 2. a 3. trimestru je toto očkování možné, zejména tehdy, pokud se předpokládá, že těhotná žena bude vytavena možnému riziku nákazy během epidemie chřipky, a to především u zdravotně stigmatizovaným.


Upozornění
ZPĚT

Očkování proti chřipce nechrání očkovanou osobu proti jiným virovým nebo bakteriálním respiračním onemocněním s podobnou symptomatologií jako má chřipka.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci.
Imunitní odpověď po očkování může být snížena u osob s imunosupresivní léčbou nebo u imunodeficitních osob. U těchto pacientů se obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané imunity a případně posílit jejich imunitu podáním další vakcinační dávky.
V případě osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. U pacientů s AIDs onemocněním, jejichž hladiny CD4 T lymfocytů jsou nízké, bývá výsledek očkování nejistý. Přesto je u nich možné toto očkování provádět, neboť očkování nezhoršuje jejich zdravotní stav. Podobně lze očkovat pacienty po splenektomii nebo transplantaci.
Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny, a proto je třeba mít při očkování k dispozici adrenalin v ředění 1:1.000 nebo kortikosteroidy pro snížení projevů těchto reakcí vzniklých bezprostředně po očkování. Z tohoto důvodu by měla být očkovaná osoba pod dohledem lékaře 30 minut po aplikaci vakcíny.
Vakcína proti chřipce se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.


Interakce
ZPĚT

I když vakcína proti chřipce může být za podmínek povolených místními předpisy podávána souběžně s jinými očkovacími látkami, např. proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám, proti dětské přenosné obrně (perorální živá i inaktivovaná vakcína), proti Haemophilus influenzae typu b, proti virové hepatitidě typu B a dalším infekčním onemocněním, běžně se simultánní očkování nedoporučuje, neboť se může snížit účinnost všech souběžně prováděných očkování.
Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulínem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob může odložit na dobu 3 měsíců po ukončení léčby imunosupresivními látkami nebo se u nich provádí sérologické vyšetření a podle stavu získané imunitní odpovědi se případně očkování doplní o další vakcinační dávku.


Těhotenství a laktace
ZPĚT

Přestože vliv očkování proti chřipce na vývoj plodu není znám, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Těhotenství bývá považováno za kontraindikaci zejména v období 1. trimestru (podle některých autorů dokonce v 1. polovině těhotenství).
Kojení není považováno za kontraindikaci pro očkování proti chřipce, přesto jej někteří výrobci doporučují jen v ojedinělých případech.


Nežádoucí účinky
ZPĚT

Přehled nežádoucích účinků po očkování proti chřipce bez ohledu na použitý typ komerční vakcíny, charakter vakcíny (subjednotková nebo splitová). Tyto údaje jsou pouze orientační a mohou se pro konkrétní vakcínu lišit.

Typ reakce
Systém

ČETNOST POPIS
Lokální reakce Velmi časté:
>= 10%
zarudnutí, otok, indurace, mírná bolest v místě vpichu; reakce objevují do 7 dní po očkování, spotánně odezní
Velmi vzácné:
< 0,01%
ekchymóza, zduření
Celkové reakce Časté:
>= 1% a < 10%
bolest hlavy, malátnost, nevolnost, zvýšená teplota, horečka, třesavka, pocit mrazení, únava, pocení, myalgie a artralgie; Tyto reakce obvykle vymizí i bez léčby během 1-2 dnů.
Neurologické reakce Velmi vzácné:
< 0,01%
neuralgie, parestesie, křeče, encefalomyelitida, neuritida a Guillain Barre syndrom
Alergická reakce Vzácné:
>= 0,01% a <0,1%
kopřivka, svědění, zarudlá vyrážka a dušnost
Velmi vzácné:
< 0,01%
hypersenzitivita, anafylaktický šok
Imunitní systém Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
lymfadenopatie
Krevní a oběhový systém Velmi vzácné:
< 0,01%
přechodná trombocytopenie, vaskulitida s přechodným postižením ledvin

Doba použitelnosti a skladování
ZPĚT

Vakcíny proti chřipce mají obvykle dobu použitelnosti 12 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2°C do +8°C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Dobře skladovanou vakcínu s vakcinačními kmeny nevhodnými pro danou sezónu či geografickou oblast nelze aplikovat. Vakcínu je nutné chránit před světlem.
Vakcína by měla být před aplikací důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do 8 hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.