Parenterální vakcína proti chřipce je určena pro aktivní imunizaci dětí starších šesti měsíců a dospělých osob, zejména pak osob starších 60 (65) let. Některé vakcíny jsou výhradně určeny k očkování dospělých osob, jako vakcíny Optaflu nebo IDflu pro osoby starší 18 let a vakcína Fluad pro osoby starší 65 let.
Pravidelné nebo zvláštní očkování se doporučuje:
- osobám starším 65 let,
- osobám se závažným chronickým respiračním a kardiovaskulárním onemocněním,
- osobám s diabetes mellitus a jiným metabolickým onemocněním,
- osobám s cystickou fibrózou, chronickou renální insuficiencí, chronickou anémií,
- osobám s vrozenou nebo získanou poruchou imunitního systému (např. HIV pozitivita, léčba imunosupresivy, cytostatiky nebo vysokými dávkami kortikoidů, radioterapie apod.),
- osobám umístěným v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v domovech důchodců a pensionech pro důchodce,
- osobám, které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečí chřipkové infekce (zejména zdravotníci nebo personál v ústavech sociální péče apod.).
Kromě toho se doporučuje očkovat proti chřipce děti a dospívající ve věku 6-18 let, které byly po delší dobu léčeny přípravky s kyselinou acetylsalicylovou, a u nichž existuje riziko vzniku Reyova syndromu.
Existuje-li zvýšené riziko nákazy chřipkou vyplývající z povolání, např. u pracovníků ve zdravotnictví, ve školství apod., je vhodné se nechat očkovat proti chřipce.
Proti chřipce se běžně doporučuje očkovat v období před předpokládaným výskytem chřipky, tj. od září do poloviny prosince. Očkovat lze také v období sezónního výskytu chřipky, přičemž je třeba, aby se očkovaná zdravá osoba vyvarovala možného kontaktu s touto infekcí, a to minimálně 14 dní po očkování, tj. dokud u ní nedojde k vytvoření dostatečné postvakcinační imunity. Pozdní očkování nemá vliv na kvalitu imunitní odpovědi, nezvyšuje riziko nežádoucích účinků ani nezhoršuje průběh případného onemocnění chřipkou.
Očkování proti chřipce je nutné provádět každoročně vzhledem ke genetickým změnám cirkulujících divokých chřipkových virů (tzv. antigenní shift a drift).

Posilující (booster) imunizace nemá v případě očkování proti chřipce význam, neboť každý rok je třeba provádět přeočkování vůči novým kmenům divokých chřipkových virů.
Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti starších dětí a dospělých osob nebo do anterolaterální oblasti stehna (případně gluteální oblasti) malých dětí. Očkují-li se proti chřipce pacienti s trombocytopenií nebo s rizikem hemoragie, může být vakcína aplikována také subkutánně. Oproti tomu vakcína IDflu je výhradně určena k intradermálnímu podávání pomocí specifického aparátku dodávaného s vakcínou.
V žádném případě nelze očkovat intravenózně.

I když ochrana vůči chřipce je zprostředkována zejména sérovými IgG protilátkami, rovněž slizniční IgA protilátky a buněčná imunita k získané protekci přispívají.
Během sedmi dní po očkování inaktivovanou vakcínou dochází ke zvýšení sérových IgG protilátek specifických vůči hemaglutininu u 50-70 % očkovanců a hladiny periferních krevních lymfocytů získávají schopnost odpovídat na stimulaci in vitro. Odpověď se může snižovat u naivních osob (vnímavých dětí) bez předchozí zkušenosti onemocnění chřipkou. Většina očkovaných mívá hemaglutinačně-inhibiční protilátky v titrech vyšších než 40 mezi 10. až 14. dnem.
Poločas rozpadu protilátek indukovaných očkováním dětí a dospělých "prasečí" chřipkovou vakcínou byl stanoven v roce 1976. Pouze 58 % dětí s prokazatelnou postvakcinační imunitou si uchovalo detekovatelné protilátky ještě dalších 10-15 měsíců, na rozdíl od 91 % mladých dospělých osoby včetně osob ve středním věku.
Postvakcinační humorální imunita pravděpodobně není nikdy výlučně specifická, neboť hemaglutininové epitopy se sdílejí i s jinými kmeny subtypů (homosubtypické epitopy) nebo dokonce mezi subtypy (homotypické epitopy). Byla pozorována zkřížená reaktivita anamnestické odpovědi, označovaná jako tzv. antigenní hřích. Díky tomuto jevu vakcinační hemaglutinin nebo neuraminidáza vyvolávají tvorbu nejen odpovídajících protilátek, ale i zrychlenou produkci původních protilátek vůči analogickému subtypu-heterovarianty (očkování nebo onemocnění chřipkou v minulosti). V důsledku toho se dokonce může cílená primární imunitní odpověď snížit na úkor zvýšené odpovědi vůči předchozím heterovariantám sdílejícím shodné epitopy.
Očkování živou intranazální vakcínou vyvolá tvorbu nejen sérových inhibičně-hemaglutinačních protilátek obdobně jako po očkování inaktivovanou parenterální vakcínou, ale navíc i relativně bohaté hladiny nazálních sekretorických IgA protilátek, zvýšené hladiny cytotoxických T lymfocytů a vyplavuje i vyšší koncentrace interferonu.
Přestože většina klinických studií stanovuje imunogenitu na základě přítomnosti inhibičně hemaglutinačních sérových protilátek, jednoznačná korelace mezi protektivní účinností a koncentrací těchto protilátek zůstává variabilní. Hladiny sérových protilátek specifických vůči subtypu H3N2 bývají významně vyšší než hladiny protilátek specifických vůči subtypu H1N1 nebo typu B.
Intramuskulárně podávané inaktivované vakcíny nejsou schopny indukovat sekterorické IgA v dýchacím ústrojí, ale naopak lokální transdukované IgG protilátky v horních i dolních cestách dýchacích.
Přítomnost inhibičně-hemaglutinačních protilátek v minimálním titru 40 (nebo neutralizačních protilátek v minimálním titru 8) koreluje velmi dobře se získanou imunitou vůči chřipce. U osob starších 60 let se považuje minimální protektivní titr inhibičně-hemaglutinačních protilátek 80.
Je-li HI titr větší než 10-12, pak specifické protilátky jsou tzv. detekovatelné. Hladiny protilátek dosahující minimální HI titr 40-48 se považují za séroprotektivní, tj. minimálně 50 % očkovaných osob zůstává vůči chřipce chráněných, tzv. PL50%.
Inhibiční hemaglutinace ztrácí citlivost vůči virovému typu B. Možná vhodnější metodou je citlivější radiální imunohemolýza (SRH). Protektivní hladiny protilátek stanovených SRH jsou plochy hemolýzy dosahující minimálně 20-25 mm2 pro chřipkový virus typu A (H3N2 a H1N1) a 40-45 mm2 pro chřipkový virus typu B.
Mikroneutralizační titrace využívá cytopatického jevu pozorovaného na savčích buňkách tkáňové kultury, který lze sérem eliminovat. Minimální sérokonverzní titr neutralizačních protilátek specifických vůči chřipce bývá 20, ovšem odpovídající séroprotekci stanovené inhibiční hemaglutinací může být 40 pro děti mladší 15 let nebo až 160 pro dospělé osoby.
Podle evropského hodnocení kvality sérologické účinnosti chřipkových vakcín by očkování mělo vést u více než 70 % osob mladších 60 let a u více než 60 % osob starších 60 let k tvorbě postvakcinačních inhibičně-hemaglutinačních protilátek v minimálním titru 40.

Imunogenita
Zpravidla si většina očkovaných dětí a dospělých osob vytváří vysoké postvakcinační hladiny inhibičně-hemaglutinačních protilátek, které zajišťují relativně vysokou ochranu vůči chřipce podobným kmenům, jako jsou vakcinační.
I když existují srovnávací sérologické studie mezi technologicky shodnými i odlišnými inaktivovanými vakcínami, zásadní rozdíly nebyly nikdy jednoznačně potvrzeny. Dílčí odchylky ve zjištěné séroprotekci či sérokonverzi pramení zpravidla z uspořádání hemaglutinační inhibice (testovaný detekční chřipkový virus) a volby výběru subjektů (předešlá imunita vůči chřipce).
Obecně séroprotektivita dospělých osob ve věku 18-60 let bývá vyšší (79-98 %) ve srovnání se séroprotektivitou dětí nebo osob starších 60 let. Séroprotektivita je závislá na typu a subtypu chřipkového viru, tj. bývá vyšší vůči chřipkovému viru typu A, subtypu H3N2 a nejnižší vůči chřipkovému viru typu B.
Dvoudávkové schéma očkování zdravých starších dětí nebo dospělých osob může sice snížit hladiny hemaglutinačně-inhibičních protilátek, ale jen přechodně po dobu 2-3 týdnů. Naopak je-li první dávka nedostatečná, pak podání druhé dávky pomůže imunitní odpověď zesílit.
Subkutánní podání se sice zdánlivě stává o něco reaktogennější a méně imunogenní než intramuskulární, ale stávající důkaz o tom schází.
Imunogenita intradermálního očkování vedla ke srovnatelným výsledkům s intramuskulárním. Četnost zejména lokálních nežádoucích účinků bývá významně vyšší po intradermální aplikaci. Vzhledem k tomu, že intradermální vakcína obsahuje asi 1,5krát méně vakcinačních antigenů, pak stimulace humorální imunity je intradermálním způsobem efektivnější. Intramuskulární nebo intradermální očkování proti chřipce může mírně zvýšit buněčnou imunitu reprezentovanou CD4 a CD8 T lymfocyty bez rozdílu.
Humorální odpověď dětí očkovaných živou a inaktivovanou vakcínou (2 dávky) bývá srovnatelná s výjimkou odpovědi vůči subtypu H3N2, která je významně vyšší po očkování živou intranazální vakcínou.

Protektivní účinnost
Studijně stanovená protektivní účinnost očkování proti chřipce závisí na řadě faktorů:
- volba průkaznosti incidence chřipky (laboratorní průkaz chřipky: kultivace, PCR, sérologie),
- volba věkové skupiny zařazených subjektů s ohledem na předešlé očkování proti chřipce nebo onemocnění chřipkou,
- charakter chřipkové sezóny (tj. divoké chřipkové a ostatní respirační viry v čase a místě),
- volba vakcinační dávky a případně schéma očkování,
- variabilní shoda vakcinačních chřipkových kmenů s kmeny divokých chřipkových virů dané sezóny,
- ostatní účinnostní parametry (subjektivní klinická diagnóza, onemocnění podobná chřipce, hospitalizace, počet ambulantních návštěv, komplikace onemocnění apod.).

Vliv očkování proti chřipce se sleduje již od 40. let minulého století. Ukazuje se, že kontrolované studie lépe hodnotí protektivní účinnost očkování než rozsáhlé otevřené studie, které spíše častěji podceňují skutečný ochranný účinek v prevenci chřipky, jejích komplikací nebo smrtnosti.
Studijně stanovená protektivní účinnost očkování dětí ve věku 1-15 let dosahovala 44-81 % vůči chřipkovému respiračnímu onemocnění. Očkované děti ve věku 1-5 let byly chráněny ze 44-49 %, ve věku 6-10 let ze 74-76 % a ve věku 11-15 let ze 70-81 %. Obdobné výsledky účinnosti v závislosti na věku očkovaných dětí ukázaly i další studie, tj. ve věku 3-9 let byla účinnost 56%, ve věku 2-6 let 22-54% a ve věku 7-14 let 60-78%.
Studie zaměřené na incidenci zánětu středouší u malých dětí v souvislosti s chřipkou prokázaly její snížení zhruba o 30 %.
Očkování těhotných žen proti chřipce snižuje jednu až dvě hospitalizace na 1 000 těhotných, z důvodu kardiorespiračních obtíží ve druhém nebo třetím trimestru v souvislosti s chřipkou.
Protektivní účinnost očkování osob starších 60 let proti chřipce se snížila na 58 %. Navíc s věkem (osoby starší 70 let) může dále klesat.
Souhrnná meta-analýza výsledků studií sledující protektivní účinnost očkování proti chřipce obecně potvrzuje vyšší hodnoty, jsou-li účinnostní parametry specifické (tj. laboratorně prokázané případy onemocnění chřipkou) a existuje-li vyšší shoda vakcinačních kmenů s běžnými sezónními chřipkovými kmeny. Séroprotektivní koncentrace protilátek indukované očkováním mělo 59-100 % osob. Svého maxima dosáhly mezi 14. a 21. dnem po imunizaci. Z nich si ještě 71-100 % uchovalo protilátky v minimální protektivní koncentraci dokonce o devět měsíců později.

Perzistence
Očkování proti chřipce se musí provádět každý rok, neboť aktuální chřipková sezóna je charakterizována prevalencí nových chřipkových kmenů odlišných od předešlé sezóny. Podmínkou očkování proti chřipce zůstává vyvolat a vytvořit dostatečně kvalitní protektivní účinnost přetrvávající minimálně šest měsíců. To splňují všechny chřipkové vakcíny. Studie imunogenity naznačují, že séroprotektivní protilátky perzistují minimálně 70 % očkovanců ještě dva roky po očkování.

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti chřipce minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny (např. antibiotika, vaječné proteiny, stabilizátory a inaktivační činidla), očkování s ní může být kontraindikováno.
Zbytkové vaječné proteiny přítomné ve vakcínách proti chřipce se pohybují v rozmezí 0,02-42 µg/ml. Existuje-li známá přecitlivělost na vaječné proteiny, doporučuje se volit raději chřipkovou vakcínu připravenou na jiném substrátu (např. Optaflu) nebo případně s virosomálním dopravním systémem (např. Inflexal V nebo Viroflu). Chřipkovou vakcínou se zbytkovým vaječným proteinem v množství nižším než 0,6 µg/dávka lze očkovat jedince s přecitlivělostí jen obezřetně. Je-li vakcinační kožní (intradermální) test negativní, je možné ho očkovat ambulantně v opačném případě výhradně v nemocnici. Je-li třeba očkovat jedince s prokazatelnou závažnou alergií na vaječné proteiny (s respiračními nebo kardiovaskulárními reakcemi, případně s nekompenzovaným astmatem), pak se očkují výhradně v nemocnici obvykle frakcionovaně, tj. podá se intramuskulárně nejprve pouze desetina dávky (0,05 ml) a o 30 minut později zbytek vakcíny (0,45 ml).
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací (např. hypersenzitivní reakce včetně anafylaxe), pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Objeví-li se během šesti týdnů po očkování Guillain-Barré syndrom, může to představovat relativní kontraindikaci pro další očkování proti chřipce.
Děti mladší šesti měsíců nelze očkovat proti chřipce, neboť schází dostatečné klinické údaje o jeho účinnosti a bezpečnosti.
Kromě toho živá intranazální vakcína se z důvodu její neznámé bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje: osobám mladším dvou let nebo starším 50 let; osobám s astmatem, akutními nebo jinými chronickými respiračními chorobami nebo kardiovaskulárními nemocemi; osobám s onemocněními zahrnujícími metabolické poruchy jako je např. diabetes mellitus, renální dysfunkce, poruchy krvetvorby nebo osobám s neznámou nebo suspektní imunodeficiencí nebo léčenými imunosupresivy; dětem ve věku 2-4 let, u nichž existuje podezření na dušnost nebo astma v období posledního roku; dětem nebo dospívajícím léčeným aspirinem nebo jinými salicyláty (z důvodu rizika vzniku Reyova syndromu při onemocnění chřipkou); osobám s anamnézou Guillain-Barré syndrom; těhotným ženám.

Očkování proti chřipce nechrání proti jiným virovým nebo bakteriálním respiračním onemocněním s podobnou symptomatologií jako má chřipka.
Jednoznačná příčinná souvislost mezi očkováním proti chřipce a vznikem Guillain-Barré syndromu nebyla potvrzena. Existují jistá podezření, pozorovaná v 90. letech minulého století, která toto riziko vyhodnocují jako jeden další případ na milion osob očkovaných proti chřipce. Plošné očkování proti chřipce v Ontariu nebo několikaleté sledování ve Velké Británii tuto souvislost vyvrátilo. Přestože incidence Guillain-Barré syndromu (GBS) bývá nízká, existuje zvýšené teoretické riziko postvakcinačního GBS u osob s tímto syndromem v anamnéze. Není známo, zda může očkování proti chřipce zvýšit riziko rekurence Guillain-Barré syndromu. Obecně platí, že osoby s postvakcinačním GBS v anamnéze (tj. do šesti týdnů po očkování), které nejsou vystaveny vysokému riziku komplikací z onemocnění chřipkou, se neočkují.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Imunitní odpověď po očkování může být snížena u imunokompromitovaných osob. Proto se někdy volí rozšířené dvoudávkové schéma očkování. Je-li třeba, lze sérologicky ověřit získanou séroprotektivitu.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je tedy třeba postupovat tak, aby byla včas eliminována.
Parenterální vakcína proti chřipce se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.
Dostupné údaje ukazují, že očkování jak dětí, tak dospělých živou intranazální chřipkovou vakcínou může vést k šíření vakcinačních virů minimálně další dva dny. Koncentrace uvolněného vakcinačního viru je mnohem nižší, než je obvyklá koncentrace divokých chřipkových virů. Přenositelnost vakcinačních chřipkových virů se sledovala ve skupině 98 neočkovaných a 99 očkovaných dětí ve věku 8-36 měsíců. Jeden nebo více vakcinačních virů se uvolňovalo z 80 % očkovanců po dobu zhruba osmi dní. Vakcinační chřipkový virus typu B se dokonce prokázal u dítěte, které nebylo očkováno, a "infikovalo" se pravděpodobně při dětské hře. Pravděpodobnost přenosu vakcinačního viru z očkované na neočkovanou osobu se odhaduje na 0,58-2,4 %. Studijní hodnocení šíření vakcinačních virů 20 očkovaných zdravých dobrovolníků ve věku 18-49 let ukázalo, že k přenosu dochází nejčastěji během prvních tří dnů po očkování. Individuálně k němu může dojít i později (až sedm dní po očkování). Žádná neočkovaná osoba se "neinfikovala" vakcinačním virem více než 10 dní po očkování.

Přestože lze podle české legislativy provádět současné očkování proti chřipce společně s jakýmkoli jiným očkováním inaktivovanými i živými vakcínami, vždy existuje individuální riziko snížené imunitní odpovědi pro některé z očkování, v důsledku čehož nemusí být dosažena očekávaná ochrana. Provádí-li se toto očkování odděleně, pak se očkuje proti chřipce dva týdny po jiném očkování inaktivovanými vakcínami případně čtyři týdny živými vakcínami. Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu bývá někdy očkování vhodnější odložit zhruba 2-4 týdny po ukončení imunosupresivní léčby.
Po očkování proti chřipce může v důsledku vzniku postvakcinačních IgM protilátek a existence sdílených epitopů hemaglutininu dojít k falešně pozitivním sérologickým výsledkům stanoveným metodou ELISA (tj. protilátky vůči HIV, HCV, HTLV, příušnicím apod.).

Očkování těhotných žen proti chřipce vyvolává odpovídající imunitní odpověď. Postvakcinační protilátky se pasivně přenášejí z očkované matky na novorozence, což přispívá k jeho ochraně vůči chřipce. Retrospektivní studie provedená v letech 1998-2003 dokumentovala sice nevýznamný, ale přesto o něco nižší počet lékařských návštěv očkovaných těhotných žen z důvodu akutního respiračního onemocnění během chřipkové sezóny ve srovnání s neočkovanými. Počet těchto návštěv významně klesl v období vrcholu chřipkové sezóny. Bohužel se tento výsledek nepotvrdil v jiných retrospektivních studiích, kde se hodnotily změny v počtu chřipce podobných onemocnění očkovaných těhotných žen a jejich novorozenců nebo změny v počtu návštěv z důvodu respiračního onemocnění novorozenců očkovaných matek. Důvodem těchto výsledků je pravděpodobně absence laboratorně prokázaných onemocnění chřipkou.
Dostupné údaje naznačují, že chřipková vakcína podaná v době těhotenství neovlivňuje vývoj plodu ani reprodukční schopnosti. Vývoj plodu a novorozence nebyl ovlivněn studijním očkováním zhruba 2 000 žen během těhotenství inaktivovanou vakcínou proti chřipce. Studie případů a kontrol, do které bylo zařazeno 252 žen očkovaných během šesti měsíců před porodem, potvrdila absenci závažných nežádoucích účinků očkovaných těhotných žen a neprokázala žádný vliv tohoto očkování na průběh porodu ve srovnání s neočkovanými ženami. Během let 2000-2003 se v USA nechaly očkovat v době těhotenství asi dva miliony žen a hlášených postvakcinačních nežádoucích účinků bylo jen u 20 z nich (9 případů lokální reakce a 8 celkové reakce, jako bolest hlavy, myalgie, horečka apod.). Ve stejném období byly hlášeny tři případy potratu bez příčinného vztahu s očkováním proti chřipce. Podobné výsledky byly zjištěny i v dalších studiích a mezinárodní hodnocení bezpečnostních dat inaktivovaných parenterálních vakcín potvrdilo, že neexistuje žádný důkaz o vlivu tohoto očkování na vývoj plodu.
Přestože vliv očkování proti chřipce na vývoj plodu není znám, výrobci chřipkových vakcín doporučují očkovat v těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování nezávisle na trimestru. Mimo to výrobci vakcín upřednostňují očkování proti chřipce ve druhém nebo třetím trimestru, případně ve druhé polovině těhotenství.

Inaktivované vakcíny proti chřipce mají obvykle dobu použitelnosti 12 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Dobře skladovanou vakcínu - ale s vakcinačními kmeny nevhodnými pro danou sezónu či geografickou oblast - nelze aplikovat. Vakcínu je nutné chránit před světlem a mrazem. Před použitím by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, vakcína se vyřadí a nepoužívá. Vakcína se musí spotřebovat do osmi hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovaná vakcína se dále neskladuje ani neaplikuje a musí se vyřadit.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 277-310