Očkování proti hepatitidě typu A je určeno k aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku (u některých vakcín je hranice očkování posunuta až od dvou let) a dospělých osob. Dětská verze vakcíny se používá k očkování dětí starších jednoho roku a mladších 15 nebo 18 let, podle zvolené komerční vakcíny.
Vakcína se doporučuje k základnímu i posilujícímu (booster) očkování všech osob vystavených zvýšenému riziku nákazy virovou hepatitidou typu A:
- Osoby, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu A, kam zpravidla patří Afrika, Asie, Středomoří, Střední východ, Střední a Jižní Amerika. Riziko nákazy se v těchto lokalitách zvyšuje s délkou pobytu v běžných životních podmínkách.
- Vojáci cestující do vysoce endemických oblastí nebo do oblastí se sníženým stupněm hygieny, kde se riziko infekce zvyšuje.
- Osoby, pro které může být hepatitida typu A nemocí z povolání nebo jsou s vysokou pravděpodobností této nákaze vystaveny. Jde zejména o zdravotnický personál v nemocnicích nebo o osoby přicházející do styku s potravinami či odpadními vodami apod.
- Rizikové skupiny osob jako jsou např. sexuálně promiskuitní osoby, hemofilici, narkomané, osoby, které jsou nebo byly v kontaktu s infikovaným jedincem apod.
- Pacienti s pravidelnou léčbou krevními deriváty nebo chronickým onemocněním jater.

Aktivní imunizace prováděná minimálně dva týdny před možnou expozicí této infekce má být podle doporučení ACIP upřednostněna u osob mladších 40 let před pasivní imunizací. Naopak u starších osob, osob imunokompromitovaných nebo osob jinak chronicky nemocných se doporučuje podávat současně jak vakcínu, tak imunoglobulin (0,02 ml/kg) odděleně. Nelze-li vakcínu podávat (např. dětem mladším 12 měsíců, osobám alergickým na některou ze složek vakcíny), provádí se výhradně jen pasivní imunizace (0,02 ml/kg), která ochrání minimálně po dobu tří měsíců.
V posledních letech se stále častěji diskutuje o možnosti očkovat proti virové hepatitidě typu A nejpozději sedm dní před odjezdem do rizikových oblastí, neboť jak se ukazuje, bývá toto očkování dostatečně spolehlivé pro většinu očkovanců.
Samotné očkování se ještě před několika lety nedoporučovalo pro postexpoziční profylaxi virové hepatitidy typu A, protože se předpokládalo, že rychlost tvorby protilátek není dostatečná pro zajištění neutralizace virů hepatitidy typu A v době inkubace před nástupem klinických příznaků. Předpokládá-li se, že osoba po expozici HAV infekce bude nadále této infekci vystavována nebo v budoucnu se expozici nevyhne, pak se doporučovala kombinovaná imunizace, tj. aktivní očkovací látkou a pasivní podáním imunoglobulinu. Přestože simultánní podání vakcíny a imunoglobulinu nevytvoří tak vysoké hladiny protilátek jako samotné očkování, kombinovaná imunizace zajistí mnohonásobně vyšší koncentrace protilátek, než jsou jejich minimální protektivní hladiny. Po 6-18 měsících se musí podat další posilující dávka vakcíny tak, aby byla dosažena dlouhodobá ochrana podobně jako po běžném očkování.
Výsledky rozsáhlých studií z posledních let potvrdily možnost využít aktivní imunizaci i k postexpoziční profylaxi, která se aplikuje v některých evropských státech a Kanadě. Čím dříve po předpokládané expozici se očkuje, tím vyšší je pravděpodobnost získané ochrany. Doporučuje se očkovat nejpozději do 14 dní po kontaktu s nemocným.

Někteří výrobci doporučují podávat posilující (booster) dávku každých 10 let, zatímco jiní výrobci potřebu posilujícího očkování nestanovili. Výsledky matematických odhadů séroprotektivní účinnosti tohoto očkování ukazují, že specifické protilátky po základní imunizaci by měly přetrvávat nad protektivní hladinou (minimálně 10 mlU/ml) více než 20 let. Odhadovaná minimální perzistence ochranného účinku očkování se pohybuje v rozmezí 10-15 let, i když individuálně může přetrvávat i déle.
Vakcína proti virové hepatitidě typu A se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltoidní oblasti bez ohledu na věk očkovance, případně do anterolaterální oblasti stehna malých dětí. Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně, a to tehdy, jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragie. Subkutánní podání může vést k pomalejší tvorbě postvakcinačních protilátek. Vakcína se nesmí aplikovat intravenózně.

Viry hepatitidy typu A stimulují mimo jiné i humorální imunitu, zpočátku s převahou IgM protilátek, které jsou o několik týdnů později nahrazeny IgG protilátkami specifickými vůči viru hepatitidy typu A.
Přestože hlavní složku protilátkové imunitní odpovědi tvoří sérové neutralizační IgG protilátky, zjistilo se, že i samotné očkování je schopno vyvolat bezprostřední tvorbu specifických IgM protilátek. Ty se objevují mezi 2. a 3. týdnem u zhruba 8-20 % dospělých očkovaných osob. Jejich hladiny jsou ale variabilní a již jeden měsíc po očkování přetrvávají maximálně u 1 % osob.
Na základě znalosti minimální protektivní koncentrace imunoglobulinu při pasivní imunizaci byla odhadnuta i minimální protektivní hladina postvakcinačních protilátek, jejíž hodnota je stanovena v rozmezí 10-20 mlU/ml, případně vyšší podle použité sérologické metody.
Experimentální studie na šimpanzích ukázaly, že nízké hladiny pasivně podaných protilátek (<10 mlU/ml), získaných od aktivně imunizovaných osob, neochrání vůči této infekci, ale mohou předejít klinickým projevům hepatitidy a dalšímu šíření viru.

Imunogenita
Všechny inaktivované parenterální vakcíny jsou vysoce imunogenní a poskytují dlouhodobou ochranu očkovaným osobám, a to i přesto, že vakcíny obsahují relativně velmi nízké koncentrace vakcinačních antigenů.
Srovnají-li se dosažené hodnoty hladin protilátek specifických vůči hepatitidě typu A po přirozené nákaze, očkování a pasivní imunizaci imunoglobulinem, nejvyšší koncentrace protilátek jsou dosaženy po přirozené infekci (až 6,5 log mlU/ml). Přesto se očkováním inaktivovanou vakcínou vytváří vysoké hladiny protektivních protilátek (zhruba 4 log mlU/ml). Hodnoty hladin pasivně podaných protilátek se pohybují řádově jen v desítkách mIU/ml a přetrvávají asi 55 dní po imunizaci.
Po očkování proti hepatitidě typu A se specifické protilátky vytvářejí zhruba 1-2 týdny. Téměř 100% sérokonverze bývá obvykle dosažena až po čtyřech týdnech. Nicméně se potvrdilo, že jedinci jsou vůči hepatitidě typu A chráněni již 7 dní po očkování.
Sérokonverze vyšší než 95 % se pozoruje již 14 dní po podání první dávky vakcíny Avaxim. Posléze hladiny protilátek klesají a stále setrvávají vysoko nad séroprotektivními limity. Po aplikaci druhé (někdy též booster) dávky dochází u téměř všech očkovanců k dosažení vysokých titrů protilátek (sérokonverze dosahuje 100 %).
Limitní věk (1-2 roky) pro zahájení očkování byl zvolen s ohledem na možnou interferenci zbytkových mateřských protilátek. V případě, že se očkují děti mladší dvou let, pak je vhodné druhou dávku podat co nejdříve (tj. v 6měsíčním intervalu). Očkují-li se děti starší šesti měsíců, pak lze dosáhnout vysoké 100% sérokonverze až po podání druhé dávky v intervalu šesti měsíců nezávisle na séronegativitě před očkováním.
Studie sledující imunogenitu očkování dětí ve věku 2-6 měsíců potvrzují její závislost na přítomnosti pasivně přenesených mateřských protilátek anti-HAV pozitivních matek. Pouze novorozenci séronegativních matek dostatečně odpovídají na toto očkování.
Existuje jisté riziko, že ne všichni takto očkovaní novorozenci si musí uchovávat několikaletou séropozitivu vůči hepatitidě typu A, neboť až třetina ztratila schopnost anamnestické odpovědi o 6 let později.
Postvakcinační imunitní odpověď ovlivňuje vyšší věk, kouření nebo obezita.
Vzhledem k tomu, že všechny inaktivované parenterální vakcíny proti hepatitidě typu A mají stejný cíl, tj. indukovat tvorbu specificky shodných protilátek, existuje možnost jejich případné záměny v jednom očkovacím schématu. I když tento postup byl studijně ověřen, výrobci nedoporučují zaměňovat komerční vakcíny.
I když současné podávání imunoglobulinu s protilátkami specifickými vůči hepatitidě typu A snižuje imunogenitu očkování, postvakcinační hladiny protilátek jsou mnohonásobně vyšší než hladiny dosažené pasivní imunizací. Tento způsob ochrany je vhodný při zajištění dlouhodobé ochrany s rychlým nástupem protekce, kterou umožňuje podávání imunoglobulinu.
Imunogenita a snášenlivost kombinovaného očkování se bez významných odchylek shoduje se simultánním/současným očkováním nebo očkováním monovakcínou.

Protektivní účinnost
I když výsledky první účinnostní studie očkování vakcínou Havrix nebyly příznivé, tj. pouze 66 % ochrana, další tyto obavy rozptýlily. Studijní protektivní účinnost nebyla nižší než 95 % a ojedinělá selhání ochrany očkování se projevila netypickým průběhem, tj. bez horečky a bolestivosti břicha. Výsledky epidemiologického sledování jednoznačně potvrdily úspěšnost minimálně jednodávkového očkování proti hepatitidě typu A.
V roce 1999 se stal Izrael jedinou zemí, kde bylo očkování proti hepatitidě typu A zařazeno do dětského očkovacího kalendáře. Na základě epidemiologických dat výskytu hepatitidy typu A před zahájením plošného očkování v roce 1998 a v roce 2007, byl po osmiletém plošném očkování vyhodnocen jeho přínos. Proočkovanost dětí mladších pěti let a dětí ve věku 5-14 let stoupla z 9 % a 15 % (v roce 1998) na 89 % a 68 % (v roce 2007). Během této doby roční incidence hepatitidy typu A klesla z 142,4 na 7,6 případů na 100 000 dětí. Protektivní účinnost plošného očkování v celé izraelské dětské populaci do 15 let dosáhla 94 % v osmiletém období. Největší pokles byl zjištěn právě u dětí mladších pěti let z původních 239,4 na 2,2 v roce 2007, tj. 99,1% protektivní účinnost.
Sledovala se také profylaktická (postexpoziční) protektivní účinnost očkování proti hepatitidě typu A. Ve dvojitě slepé klinické studii bylo zařazeno celkem 1 090 osob ve věku 2-40 let, které se po 14denní expozici virové hepatitidy typu A buď očkovaly (vakcínou kmene CR326F), nebo se pasivně imunizovaly imunoglobulinem. Všechny zařazené osoby mohly být virovou hepatitidou typu A exponovány zprostředkovaně od osob (s laboratorně potvrzeným onemocněním) v domácím kontaktu (83 %) nebo v kolektivu v domovech s pečovatelskou službou (17 %).
Celkem se očkovalo po 14denní expozici HAV 568 osob a 522 osobám se podával imunoglobulin v dávce 0,02 ml/kg. Přestože byl počet očkovaných osob (25 osob, 4,4 %) s pozitivní primární veličinou vyšší než počet osob pasivně imunizovaných imunoglobulinem (17 osob, 3,3 %), rozdíl nebyl statisticky významný. Relativní riziko onemocnění po profylaxi očkováním bylo jen 1,35krát vyšší ve srovnání s pasivní imunizací. Pokud se průkazem nákazy považovaly klinické i subklinické příznaky včetně laboratorního potvrzení, hepatitidou typu A onemocnělo celkem 49 osob očkovaných (8,6 %) a 35 osob pasivně imunizovaných (6,7 %). Tím se relativní riziko dále snížilo na 1,29 % v neprospěch postexpozičního očkování.

Perzistence
Kinetické matematicko-statistické modely odhadují minimálně 20 až 40letou perzistenci postvakcinačních protilátek. Očkování proti virové hepatitidě typu A se do praxe zavedlo teprve počátkem 90. let minulého století, a proto nejsou dosud všechny předpoklady a hypotézy týkající se perzistence protilátek dostatečně epidemiologicky či studijně ověřeny. Z tohoto důvodu se zatím předpokládá ochrana přetrvávající minimálně po dobu 10 let. Kromě toho se ukázalo, že i osoby s nedetekovatelnou hladinou protilátek jsou schopny si vytvořit po podání další booster dávky vakcíny silnou anamnestickou odpověď, což předznamenává významný podíl existující imunologické paměti na postvakcinační ochraně. Tyto skutečnosti zatím vedou k tomu, že další posilující očkování není jednotně stanoveno a podávání booster dávky se řídí buď doporučením výrobce (tj. každých 10 let), nebo doporučením národní legislativy. Jiná situace však může být u skupin osob, které si po základním očkování nevytvořily dostatečně kvalitní imunitní odpověď. Těm by případné posilující booster očkování mohlo být prospěšné.

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti hepatitidě typu A minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny, očkování s ní je kontraindikováno.
Dojde-li po očkování ke vzniku závažného nežádoucího účinku, pak očkování další dávkou téže vakcíny se kontraindikuje do doby vyjasnění její příčiny.

Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Očkování proti virové hepatitidě typu A nechrání očkovanou osobu vůči virovým hepatitidám způsobenými ostatními viry typu B, C, D a E nebo jinými hepatotropními činiteli.
Postvakcinační imunitní odpověď osob s imunosupresivní léčbou nebo imunodeficitních osob může být snížena.
V případě osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. Kompletní očkování proti HAV zajišťuje HIV pozitivním osobám průměrně 80% sérokonverzi. Je-li třeba zvýšit séroprotekci, lze podat případně dodatečnou dávku vakcíny, tj. rozšířit schéma očkování.
Intradermální podání vakcíny se nedoporučuje, protože může dojít ke snížení imunitní odpovědi. Je-li třeba podávat vakcínu subkutánně, imunogenita je srovnatelná, ale rychlost tvorby protilátek se zpomaluje ve srovnání s intramuskulární aplikací. Inaktivovaná vakcína se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.
Očkování dětí mladších jednoho roku se nedoporučuje, protože může dojít k interferenci mateřských protilátek s vakcinačním antigenem, které ho neutralizují, a tak snižují jinak dostatečně kvalitní imunitní odpověď. Takto očkované dítě nemusí být vůči hepatitidě typu A chráněno, neboť hladiny specifických protilátek bývají 3-10krát nižší než dětí v pozdějším věku. Místo očkování se v případě potřeby dětem mladším jednoho roku, případně dvou let, provádí pasivní imunizace podáním intramuskulárního imunoglobulinu v dávce 0,02 ml/kg.
Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny.

Česká legislativa umožňuje očkovat proti hepatitidě typu A souběžně s jiným očkováním. Studie sledující vliv simultánního očkování na jeho imunogenitu nezjistily interference protilátkových odpovědí ani zvýšené riziko nežádoucích účinků. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu.
Před aplikací se vakcíny nesmí míchat s jinými, není-li to výrobcem doporučeno (např. před podáním specifických dvousložkových vakcín určených k očkování proti hepatitidě typu A a proti břišnímu tyfu; Vavixim nebo Hepatyrix).
I když simultánní pasivní imunizace imunoglobulinem snižuje imunogenitu očkování, bývají hladiny indukovaných protilátek natolik vysoké, že to neovlivňuje získanou postvakcinační ochranu vůči hepatitidě typu A. Navíc tato kombinovaná imunizace vede ke vzniku bezprostřední protekce.
Osoby léčené imunosupresivy včetně chemoterapie mohou mít imunitní odpověď sníženou nebo nejistou. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita.

Přestože vliv očkování proti virové hepatitidě typu A na vývoj plodu není znám, předpokládá se, že teoretické riziko je velmi nízké podobně jako po očkování jinou inaktivovanou vakcínou. Očkovat by se měly těhotné ženy jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Je-li třeba těhotnou ženu ohroženou hepatitidou typu A chránit, lze ji bezpečně pasivně imunizovat imunoglobulinem, který má minimálně 85% ochranný účinek.
Kojení není považováno za kontraindikaci pro očkování proti virové hepatitidě typu A, přesto jej někteří výrobci doporučují jen v ojedinělých případech.

Vakcíny proti virové hepatitidě typu A mají obvykle dobu použitelnosti tři roky, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Vakcínu je nutné chránit před světlem.
Před aplikací by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Během uchovávání se může vytvořit bílá usazenina s bezbarvým supernatantem. Vzhled vakcíny po protřepání musí odpovídat mírně kalné bílé suspenzi bez větších částic.
V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do osmi hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 253-276