Vkacíny a Oćkování
AKTUALITA: Sledujte týdenní aktuality ze světa o možných zdravotních rizikových situacích.
PRŮVODCE
OČKOVÁNÍM
STŘEDISKA
OČKOVÁNÍ
CENY
VAKCÍN
ZDRAVOTNÍ
POJIŠŤOVNY
EXOTICKÉ
INFEKCE
OČKOVÁNÍ
do CIZINY
CESTOVNÍ
MEDICÍNA
Přečtěte si důležité informace
AKTUALITY
ODBORNÉ PUBLIKACE
PRINCIPY OČKOVÁNÍ
PRAVIDELNÉ OČKOVÁNÍ
DOPORUČENÉ OČKOVÁNÍ
OČKOVÁNÍ do CIZINY
OČKOVÁNÍ BUDOUCNOSTI
ZÁKONNÉ NORMY
PORADNA
NAPIŠTE NÁM
 
AKTUALITY ze SVĚTA
 
 
TOPlist
OČKOVÁNÍ proti klíšťové encefalitidě
Určeno pro odbornou lékařskou veřejnost
Aktualizace: 21.1.2008
OBSAH  
Epidemiologie   Účinnost očkování
Klinický obraz   Kontraindikace
Očkovací látky   Upozornění
Složení očkovacích látek   Interakce
Indikace   Těhotenství a laktace
Legislativa   Nežádoucí účinky
Dávkování a způsob podání   Doba použitelnosti a skladování
Promeškaný termín očkování    
Epidemiologie - ČR
ZPĚT

Klíšťová encefalitida, neboli klíšťový zánět mozku je infekční virové onemocnění. Virus je přenášen prostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, na divoce žijící zvířata a domácí zvířata pasoucí se ve volné přírodě, které se stávají přirozeným zdrojem nákazy.Přenos infekce na člověka je možný nejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovaného mléka infikovaného zvířete. V zamořené oblasti se vyskytuje asi jedno až dvě procenta infikovaných klíšťat.
V České republice podobně jako v jiných zemích střední Evropy existují oblasti s vysokým i nízkým výskytem infikovaných klíšťat. Nejvyšší počet onemocnění je hlášen z jižních Čech, z okolí Vranovské přehrady, z okolí Brna a ze severních částí okresů Bruntál a Opava. Silný výskyt je rovněž patrný v Povltaví a na Plzeňsku. Infikovaná klíšťata se vyskytují hlavně v povodí našich řek (např. Vltava, Sázava, Berounka), kde jsou rekreační střediska. Období výskytu klíšťové encefalitidy bývá od začátku léta do pozdního podzimu.

Výskyt (Incidence) absolutního počtu případů této nákazy v České republice (od 1965 do 2007)
Výskyt klíšťové encefalitidy v ČR

Klinický obraz
ZPĚT

Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh. Po uplynutí inkubační doby, která je obvykle 3-30 dní, dojde k rozvoji první fáze onemocnění. Nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly, v krku a má zvýšenou teplotu. U některých pacientů může nemoc touto fází skončit a dojít k úplnému uzdravení. Přibližně u jedné třetiny infikovaných pacientů první fáze chybí a onemocnění se projeví rovnou druhou fází.Ta má průběh podstatně závažnější. Projevuje se typickými příznaky pro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy, zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a poruchy vidění.
Akutní fáze onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrny končetin a hlavových nervů ovlivňující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně u dětí probíhá onemocnění lehčeji než u dospělých. Doba léčení trvá nejméně 3 týdny. U menšího počtu pacientů dochází ke vzniku trvalých postiženích: obrny převážně jedné ze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, snížená výkonnost a deprese. Pouze ve výjimečných případech dochází k úmrtí.


Očkovací látky
ZPĚT
Název komerční vakcíny
1)
2)
3)
4)
5)
Poznámka
ENCEPUR PRO DĚTI
SPC
PI
TBE
7.11.2007 (SPC+PI)
R
ENCEPUR PRO DOSPĚLÉ
SPC
PI
TBE
7.11.2007 (SPC+PI)
R
FSME-IMMUN 0,25 ML
SPC
PI
TBE
28.2.2007 (SPC+PI)
R
FSME-IMMUN 0,5 ML
SPC
PI
TBE
28.2.2007 (SPC+PI)
R
1) Souhrn údajů o přípravku (SPC)
2) Příbalová informace (PI)
3) Zkratka
4) Datum poslední reveze textu
5) X ... není již v ČR registrována, R ... vakcína registrována v ČR nebo EU; I ... individuální dovoz (v ČR není registrována); S ... specifický léčebný program (v ČR není registrována)

Složení očkovacích látek
ZPĚT

První vakcína, předchůdce dnešní vakcíny FSME-Immun, byla vyvinuta v Institutu virologie ve Vídni (profesor Kunz) a Mikrobiologickém výzkumném institutu v Port Down ve Velké Británii už v roce 1971. Byla připravena z viru klíšťové encefalitidy izolovaného z poolu krve získané od pěti dárců po přisátí klíštěte v oblasti Neudörfl v Rakousku. Získaný původní virus byl jednou pasážován na mozkových buňkách SPF (myši bez patogenních částic) sacích myší a po sběru byla virová suspenze dále klonována na buňkách kuřecích embryí. Takto adaptovaný virus byl opětovně pasážován na SPF sacích myších, aby se připravil konečný seed virus pro výrobu vakcíny. Tato suspenze obsahovala 2% myší mozkové suspenze. Tím se připravilo inokulum (working seed) pro přípravu konečné virové suspenze vytvořené pomnožením inokula na primárních buňkách kuřecích embryí (SPF vajec).
V posledních letech byla provedena další modifikace této vakcíny, která spočívala v tom, že working seed virus získaný pomnožením na buňkách myších mozků byl dále 2krát pasážován na buňkách kuřecích embryích. Tím se připravilo nové inokulum, které se dále používá na výrobu vakcíny pomnožením na buňkách kuřecích embryí.Tímto postupem se snížilo teoretické riziko přítomnosti reziduálních buněk myších mozků ve vakcíně.
Mimo uvedený postup byla původně vakcinační suspenze separována od kultivačního média centrifugací, dále se čistila chromatograficky na hydroxylapatitu po inaktivací formaldehydem při teplotě 37°C. I když takováto vakcína byla silně imunogenní a vyvolávala sérokonverzi u 98% očkovanců již po podání druhé dávky [1], vyvolávala rovněž četné reakce, tj. vykazovala vysokou reaktogenitu (horečnaté stavy, bolest hlavy, malátnost a lokální reakce). Vznikl tedy předpoklad, že je třeba zvýšit stupeň purifikace a odstranit z vakcíny zbytky molekulárních proteinů pocházejících z kultivačního média. Tento krok byl řešen zavedením kontinuální průtokové centrifugace [2], která zvýšila čistotu vakcíny až 90krát. Navíc po inokulaci a navázání viru na kultivační médium, jsou buňky kuřecích embryí opakovaně promývány tak, aby se odstranil zbývající materiál pocházející z myších mozků. Vakcinační virová suspenze je znovu čištěna centrifugací, klasifikací a posléze se zahušťuje. Díky tomu byl následně ve studiích pozorován dramatický pokles nežádoucích účinků [3].
Vedle této původní vakcíny byla v roce 1991 poprvé zaregistrována (v Německu) i dnes druhá vakcína Encepur (dnešní výrobce Novartis). Tato vakcína je vyrobena z flaviru kmene K23 [6], který byl izolován z infikovaných klíšťat sesbíraných v městském lese v Karlsruhe v Německu. Master seed byl zkoušen na přítomnost a detekovatelnost jiných virových částic než je virus klíšťové encefalitidy, na ostatní bakterie a mykoplazmata. Pro výrobu vakcíny byl tento kmen pomnožen na primární buněčné kultuře z fibroblastů kuřecích embryí. Následně je virová suspenze filtrovaná a inaktivovaná formaldehydem. K získání vysoce čistého virového koncentrátu se tato suspenze dále purifikuje ultracentrifugací podle gradientu cukerné hustoty [4,5].
Antigenní složení obou komerčních vakcín (virový kmen K23 - Encepur a kmen Neudörfl - FSME-Immun) jsou vysoce homologní a mohou být tedy považovány za shodné v tvorbě stejné imunitní odpovědi [7]. V jedné klinické studii, kde bylo zařazeno více než 400 osob původně očkovaných třemi dávkami vakcíny FSME-Immun, se jako booster podávala druhá vakcína Encepur. Výsledky byly úspěšné [8]. To naznačuje, že oba vakcinační kmeny jsou vzájemně zaměnitelné.

Složení vakcín FSME-Immun a Encepur
  Kvalitativní složení (FSME-Immun)
FSME-IMMUN
0.5 ml
FSME-IMMUN
0,25 ml Junior
Kvalitativní složení (Encepur)
Encepur pro dospělé
0,5 ml
Encepur
pro děti
0,25 ml
Vakcinační kmen Neudörfl
+
+
K-23
+
+
Kultivační médium purifikované buňky kuřecích embryí (PCEC)
+
+
purifikované buňky kuřecích embryí (PCEC)
+
+
Účinná
látka
Formaldehydem inaktivovaná, čištěná suspenze viru klíšťové encefalitidy
2,4 µg (průměr)
2-2,75 µg (rozsah)
1,2 µg (průměr)
1-1.375 µg (rozsah)
Formaldehydem inaktivovaná, čištěná suspenze viru klíšťové encefalitidy
1,5 µg
0,75 µg
Adjuvans (nosič) Hydroxid hlinitý
1 mg
0.5 mg
Hydroxid hlinitý
1 mg
0.5 mg
Konzervans NENÍ
x
x
NENÍ
x
x
Stabilizátor Lidský albumin
0.5 mg
0.25 mg
NENÍ
x
x
Pufr
(tlumící roztok)
Chlorid sodný
3.45 mg
1.725 mg
Chlorid sodný
neuvedeno
neuvedeno
Na2HPO4.2H2O
0.22 mg
0.11 mg
Trometamol
neuvedeno
neuvedeno
KH2PO4
0.045mg
0.0225 mg
Ostatní Sachoróza
max. 15mg
max. 7.5 mg
Sachoróza
25±5 mg
12,5±5 mg
Protamin sulfát
Stopové množství
Stopové množství
.
Formaldehyd
max 5 µg
max. 2,5 µg
Formaldehyd
neuvedeno
neuvedeno
Antibiotika Neomycin a gentamycin
Stopové množství
Stopové množství
Neomycin-hydrochlorid, chlortetracyklin, gentamicin-sulfát
Stopové množství
Stopové množství

Literatura
1. Kunr. C, Hofmann H, Stary A. Field studies with a new tick-borne encephalitis (TBE) vaccine. Zentralbl Bakteriol Hyg'J Abt Orig A 243:141-144, 1976.
2. Heinz FX, Kunz C, Fauma II. Preparations of a highly purified vaccine against tick-borne encephalitis by continuous flow zonal ultracentrifugation. J iVled Virol 6:213-221, 1980.
3. Kunz. C, Heinz FX, Hofmann II. Imrmmogenicity and reactogenicity of a highly purified vaccine against tick-home encephalitis. J Med Virol 6:103-109, 1980.
4. Kockmann U, Bock IIL, Kwasny II, et al. Humoral immunity against tick-home encephalitis virus following manifest disease and active immunization. Vaccine 9:42-46, 1991.
5. Klockmann U, Krivanec K, SfephensonJR, I lilfenhousj. Protection against European isolates of tick-borne encephalitis virus after vaccination with a new tick-borne encephalitis vaccine. Vaccine 9:210-212, 1991.
6. Klockmann U, Bock H, Franke V, et al. Preclinical investigations of the safety, immunogenicity and efficacy of a purified, inactivated tick-borne encephalitis vaccine J Biol Standard 1989; 17:331-342.
7. Ecker M, Allison SL, Meixner T et coll. Sequence analysis and genetic classification of tick-borne encephalitis viruses from Europe and Asia. J Gen Virol 1999;80:179-85.
8. Rendi-Wagner P, Kundi M, Zent O et coll. Immunogenicity and safety of a booster vaccination against tick-borne encephalitis more than 3 years following the last immunisation. Vaccine 2004;23:427-34.


Indikace
ZPĚT

Vakcína vůči klíšťové encefalitidě se používá pro aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku a dospělých osob. V případě potřeby, např. při zvýšeném výskytu infikovaných klíšťat a zvýšeného rizika přenosu infekce, je možné očkovat i děti mladší jednoho roku stejnou vakcínou, ne však dříve než od 6 měsíců věku.
Postexpoziční profylaxe očkováním proti klíšťové encefalitidě se obvykle nedoporučuje, protože protekce po očkování může být dosažena až několik dní po inkubační době onemocnění.
Pro děti ve věku od 1 do 16 let se podává dětská verze vakcíny FSME-Immun junior, pro osoby starší 16 let let určena dospělá varianta této vakcíny. Podobně existuje dětská i dospělá varianta vakcíny Encepur. Dětská je určena k aktivní imunizaci dětí ve věku od 1 do 12 let, zatímco dospělá pro všechny osoby starší 12 let.


Legislativa
ZPĚT

VYHLÁŠKA (č. 537/2006) ze dne 29. listopadu 2006
o očkování proti infekčním nemocem


tomuto očkování se nová vyhláška nevěnuje


Dávkování a způsob podání
ZPĚT

Dávkování:
Jedna dávka vakcíny bývá pro "dospělé osoby" ve velikosti 0,5 ml, zatímco dětská varianta vakcíny má velikost 0,25 ml. Primární imunizace je prováděna třemi dávkami. Druhá dávka se podává po 1 až 3 měsících a třetí dávka po 5(9) až 12 měsících. Toto očkování se označuje jako "pomalé" nebo "konvenční" schéma očkování. Dosažení úplné ochrany vůči klíšťové encefalitidě je časově náročné, a proto existuje alternativní způsob očkování podle tzv. zrychleného schématu očkování, kdy druhá dávka vakcíny se podává po 14 dnech, což u očkované osoby zajistí rychlé vytvoření séroprotekce. Tyto osoby jsou do jednoho měsíce po očkování 2 dávkami krátkodobě chráněny (tj. po dobu 6-12 měsíců) vůči klíšťové encefalitidě. Pro vytvoření dlouhodobé ochrany se podává třetí dávka po 5-12 měsících. Toto zrychlené schéma platí pouze pro vakcínu FSME-Immun. Jiné tzv. zkrácené schéma očkování je tvořeno třemi dávkami, které se podávají po 7 dnech a po 14 dnech.
U osob s imunodeficiencí nebo osob starších 60 let se doporučuje rozšířit základní očkování o jednu dávku navíc, pokud nebyla dosažena dostatečná séroprotekce.

Boosterující (posilující) imunizaci tvoří jedna vakcinační dávka podaná po 3 až 5 letech. Bylo-li předešlé očkování prováděno s vakcínou FSME-Immun, pak druhý booster (posilující dávka, přeočkování) lze podat až po 5 letech. První booster po základním očkování s vakcínou FSME-Immun se doporučuje vždy provádět po 3 letech.
U osob starších 60 let se doporučuje podávat posilující dávky s vakcínou FSME-Immun vždy po 3 letech.
Naopak u vakcíny Encepur platí podle doporučení výrobce posilující očkování prováděné vždy po 3 letech bez ohledu na počtu předešlých posilujících dávek.
V případě, že osoba byla očkována podle zkráceného schématu očkování, doporučuje se podat navíc jednu dávku po 12-18 měsících po ukončení základního očkování.

Způsob podání:
Vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji nad úpon deltoidního svalu nebo do horního zevního kvadrantu hýžďového svalu. Ve výjimečných případech, např. při hemoragické diatézi, může být vakcína podávána rovněž subkutánně. Vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně.


Promeškaný termín očkování
ZPĚT

Provede-li se očkování o více než 5 dní dříve než je předepsaný věk dítě pro dané očkování, pak se doporučuje danou dávku opakovat v předepsaný věk dítěte (ACIP 2006). Provede-li se každá další dávka základního očkování dříve než je předepsaný minimální interval (tj. 2. a další dávka je podána o více než 4 dny dříve než je stanovený interval), pak se doporučuje tuto dávku opakovat, avšak ne dříve než předepsaný minimální interval, tj. po minimálně 4 týdnech od nesprávného termínu podávání opakované dávky a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědi vakcíny podané v nesprávný termín. 4týdenní interval je považován za obecně dostatečný pro předejití takové interference. Opakovaná dávka je považována za odpovídající dávku v dané posloupnosti příslušného schématu očkování a další případná dávka se aplikuje v intervalu počítaném od doby podání této opakované dávky (ACIP 2006).
Dojde-li k překročení maximálního limitu mezi jednotlivými dávkami, doporučuje se po podání vakcinační dávky provést sérologické vyšetření.

Zdroj: Kollaritsch H, Möstl K., Impfen 2007 Ratgeber, Dr.Peter Müller Verlag, Wien, duben 2007

Přehled doporučených intervalů (Impfen 2007 Ratgeber)
Interval mezi dvěma
po sobě jdoucími
dávkami
Minimální interval
Maximální interval*
TBE**
1-2
2 týdny
12 měsíců
2-3
5 měsíců
10 let
3-4 dávka a další booster
3 roky
10 let
     
*) Maximální interval je třeba interpretovat jako období mezi dvěma dávkami, kdy existuje určitá (někdy i jen omezená) protekce očkované osoby a není-li překročen pak není nutné očkování opakovat od počátku případně opakovat poslední dávku.
**) Minimální a maximální intervaly nezahrují zkrácené schéma očkovaná platné pouze pro vakcínu Encepur.

Účinnost očkování
ZPĚT

A) Protektivní meze
Minimální protektivní titr protilátek neutralizující viry klíšťové encefalitidy (flaviviry) byl definován na základě imunity získané po prožití tohoto onemocnění, tj. tato hladiny je >= 1:10 při stanovení pomocí virus-neutralizační metody [5,6].
Séroprotekce je dosažena již tehdy, je-li titr protilátek specifických vůči klíšťové encefalitidě vyšší než ředění séra >= 1:10 - stanovení neutralizačním testem nebo je-li hladina těchto protilátek stanovených metodou ELISA v rozmezí 100-150 EU/ml (v závislosti na komerčním typu soupravy, tj. např. ve vídeňských jednotkách je tento titr >=126 VIEU/ml, v jednotkách Novatec >= 100 NTU/ml apod.). Obdobným způsobem se definuje i sérokonverze na základě stejných hodnoty séroprotektivních hladin. V minulosti byla sérokonverze také definována jako 4násobný nárůst protilátek po očkování vzhledem ke stavu před očkováním. Bez ohledu na použitou komerční vakcínu bývá séroprotekce dosažena u více než 95% očkovanců po podání druhé dávky. Pouze u malých dětí v rozmezí 6 až 12 měsíců bývá sérokonverze nižší, zhruba 70% a to v závislosti na hladině mateřských protilátek specifických vůči klíšťové encefalitidě [7], které s očkováním interferují.
Zpravidla se v praxi k určení hladiny protilátek používají častěji metody ELISA [9]. Tato metoda má jedno významné úskalí, neboť detekuje nejen ochranné protilátky proti klíšťové encefalitidě, ale i další konformační protilátky, které s touto ochranou nesouvisí a navíc stanovuje i křížově reagující protilátky [10], získané očkováním proti jiným onemocněním vyvolaným flaviviry, jako je např. žlutá zimnice nebo japonská encefalitida. Mezi tyto křížově reagující protilátky patří i protilátky vzniklé při nákaze horečkou dengue nebo horečkou Západního Nilu a dalšími arbovirovými nákazami. Při zvyšující se celosvětové migraci obyvatel je tedy vyšší riziko falešné pozitivity provedené tímto stanovením (ELISA), a proto se doporučuje, je-li to možné, provádět toto testování neutralizačním testem [8]. ELISA poskytuje dostatečně kvalitní výpověď o získané ochraně jen u osob, které nebyly vystaveny arbovirovým nákazám nebo nebyl proti nim očkovány.
Jsou-li sérokonverze a séroprotekce po očkování dvěma dávkami měřeny metodou ELISA, zpravidla dosahují tyto parametry 100%, zatímco při měření neutralizačním testem jsou hodnoty >96% [11,24].

B) Imunogenita a klinická účinnost
Obě komerční vakcíny prokázaly, že byly i jsou vysoce účinné. Jenda randomizovaná studie fáze II s vakcínou Encepur zaznamenala až 100% sérokonverzi (stanovenou metodou ELISA) po podání 2 dávek [1] a nepublikovaná studie s vakcínou FSME-Immun dosahovala po podání 2 dávek sérokonverze 98,2% (stanovení s metodou ELISA). Vzhledem k tomu, že nebyla stejně stanovena kritéria sérokonverze nelze tyto výsledky obou vakcín přímo srovnávat na základě těchto studií. Ostatní studie s vakcínou FSME-Immun zaznamenaly sérokonverzi 99,5%-100% po podání tří dávek [2,24].
Metodou ELISA stanovená sérokonverze ukazuje, že po první dávce vakcíny Encepur vzniká 50% sérokonverze, po druhé 98% a 99% po třetí dávce vakcíny. Při zrychleném schématu očkování je dosažena 90% sérokonverze již po podání druhé dávky a 99% sérokonverze po podání třetí dávky [3].
Imunogenita po primární imunizaci s vakcínou FSME-Immun jak u dětí [15-18,40] tak u dospělých [12-14,37-39] byla v posledních letech hodnocena v řadě velkých klinických studií. I když ne ve všech studiích byla schémata očkování shodná (tj. např. druhá dávka se podávala po 21-35 týdnech a třetí mezi 6.-10. měsícem po zahájení očkování), dosahovaly sérokonverze stanovované jak ELISA metodou tak neutralizačním testem vždy po jednom měsíci po očkování vysoké hodnoty (>90%). U dospělých byly tyto sérokonverze již po podání druhé dávky mezi 92,9-97% a po třetí dávce 100%. U dětí se sérokonverze měnily v závislosti na věku v rozmezí 98,5-100% po podání druhé dávky a po třetí dávce byla sérokonverze u všech dětí 96-100% [26].
Nejen u dospělých [36,41], ale i u dětí je možné využívat zrychlené schéma očkování, tj. podávat druhou dávku po 10-14 dnech po podání první dávky. Výsledky takových studií potvrzují vysokou sérokonverzi (až 95% při stanovení metodou ELISA, zatímco při stanovení hemaglutinační inhibicí byla sérokonverze 92%) po 1 měsíci po zahájení očkování dětí ve věku 8-14 let [20]. Tento výsledek odpovídá 94% sérokonverze po podání druhé dávky v rámci konvenčního schématu očkování, který byl zjištěn ve studii se 17 zařazenými dětmi (u nichž hladiny protektivních protilátek byly stanovány hemaglutinační inhibicí).
V jedné klinické studii byla sledována tvorba specifických protilátek během prvních 42 dní po podání 2. dávky vakcíny podle zrychleného schématu očkování s vakcínou FSME-Immun, tj. druhá dávka byla podána v intervalu 10-14 dní po podání první dávky [21]. Sledování bylo prováděno celkem u 56 séronegativních zdravých dospělých osob ve věku 16-65 let. Už 14 dní po podání 2.dávky došlo u více než 92% očkovanců ke vzniku protilátek v množství vyšším než protektivní hladina (>=126 VIEU/ml). Sérokonverze se do 42. dne po očkování zvýšila až na 98,2%. Ve 21. dni byl geometrický průměr hladin protilátek nejvyšší (593,2 VIEU/ml), což odpovídá stejnému výsledku získaného po očkování při konvenčním schématu.
I když se považují první dvě dávky vakcíny proti klíšťové encefalitidě za dostatečné pro tvorbu spolehlivé ochrany pro většinu očkovaných osob, není tato ochrana dlouhodobá a přetrvává zhruba 12 měsíců (někdy i kratší dobu). Dokonce bylo zjištěno, že toto očkování častěji selhává u osob očkovaných pouze 2 dávkami (asi 4krát více) než u osob očkovaných více než 3 dávkami (tj. po základním očkování a podání jedné booster dávky) [25].

Séropozitivita po podání 2. dávky FSME-Immun po 12+/-2 dnech [21]
Den po podání 2. dávky
Séropozitivita (%) ELISA
(>=126 VIEU/ml)
Geometrický průměr protilátek (ELISA), VIEU/ml
Násobné zvýšení hladin protilátek
vůči základu
(tj. před očkováním)
0
0
29,6
neaplikovatelné
3
21.4
66,5
2,2
7
28.6
95,5
3,2
14
92.9
447,5
15,1
21
96.4
593,2
20,0
42
98.2
409,6
13,8

MV posledních letech bylo provedeno rovněž několik velkých klinických studií s vakcínou Encepur a to u osob ve věku 12 až 76 let (dospělá verze vakcíny, n>3.000 osob) a dětí ve věku 1-11 let (dětská verze vakcíny, n=390), které mimo bezpečnosti obou forem vakcín měly zhodnotit i jejich imunogenity. Tyto studie ověřily vysokou sérokonverzi (až 100%) po podání prvních 3 dávek ve zkráceném schématu očkování, tj. 0,7 a 21. den [22,23].
Podávání poloviční dávky vakcinačního antigenu v dětské verzi vakcíny je stejně imunogenní jako plná dospělá dávky [27-29] a platí to pro obě komerční vakcíny.
I když není očkování proti (středoevropské někdy označované jako západní) klíšťové encefalitidě doporučováno pro získání ochrany vůči ostatním flavivirům, ukazuje se, že toto očkování na myších vytváří křížovou ochranu i vůči ruské a asijské klíšťové encefalitidě [4].
Klinická účinnost očkování proti klíšťové encefalitidě je dostupná pouze pro vakcínu FSME-Immun, neboť tato vakcína je používána delší dobu než vakcína Encepur a používá se v masivním měřítku již několik desítek let v Rakousku. Díky tomu je možné hodnotit incidenci klíšťové encefalitidy na velké souboru dat z jednoho regionu [24,25].

Stanovení klinické účinnosti očkování s vakcínou FSME-Immun
ROK
Populace exponovaná rizikem (x10-3)
Protektivní účinnost (%)
Neočkovaní
2 dávky
>3 dávky
2 dávky
>3 dávky
1994
2340/165
390/1
5070/6
96,4
98,3
1995
2110/104
460/1
5230/4
95,6
98,4
1996
2051/114
328/0
5421/11
100
96,4
1997
2161/93
390/0
5249/6
100
97,3
2000
1250/58
neuveden
6550/2
x
99,3
2001
1120/50
160/0
6720/4
100
98,7

Protektivní účinnost vakcíny FSME-Immun podávané ve schématu 0, 2 týdny až 3 měsíce a 5 až 15 měsíců dosahovaly v Rakousku 95,6-100% po podání druhé dávky a 96-99% po podání více než 3 dávek [25].
Podobně jako u dospělých byla klinická účinnost odhadnuta i u dětí [29]. U dětí ve věku 0-14 let se odhaduje na 98,5% a u mladistvých ve věku 15-19 let až na 100%.


C) Perzistence
Podle jedné z provedených studií u 430 osob očkovaných více než 3 dávkami vakcíny FSME-Immun (tj. včetně jedné booster dávky) se imunitní odpověď udržuje na protektivní úrovni ještě 8 let po očkování, tj. po podání poslední booster dávky [30].
Původní studie ukazovaly, že ještě 6 let po očkování s vakcínou FSME-Immun zůstává vysoký počet osob séropozitivní [24], až 91% osob při stanovení metodou ELISA a 82% osob při stanovení hemaglutinačním testem.

Doba po očkování s vakcínou FSME-Immun
Hemaglutinační inhibice
ELISA
Počet
osob
Séropozitivita (%)
Počet
osob
Séropozitivita (%)
2 týdny
1937
98
1723
99,5
3 roky
514
74
490
89
4 roky
160
79
145
96
5 let
141
88
144
97
6 let
90
82
88
91

I když i vakcína Encepur vyvolává vysokou dlouho přetrvávající séroprotekci (ještě po 36 měsících po podání prvních 3 dávek), která byla potvrzena v několika nových studiích [31-33] a která potvrzuje potřebu dalšího posilující očkování až po více než 3 letech [34], zůstává nadále v oficiálním doporučení výrobce provádět booster imunizaci každé 3 roky.
V případě, že dojde k promeškání řádného termínu pro podání posilující dávky, lze jeden booster podat kdykoli později, není-li doba od posledního boosteru s vakcínou FSME-Immun delší než 8 let [35]. V takovém případě je vhodné provádět sérologické vyšetření po podání tohoto boosteru a není-li hladina protektivních protilátek dostatečně vysoká (tj. nad protektivní mezí), pak je třena očkování zahájit od počátku.
Na rozdíl od jiných infekčních onemocnění, která mají relativně dlouhou dobu inkubace, je třeba v případě tohoto očkování se nejen spoléhat na imunologickou paměť vytvořenu po očkování či prodělání infekce, ale i na aktivní přítomnost protilátek nad protektivní mezí. Je to z důvodu toho, že inkubace onemocnění klíšťovou encefalitidou je krátká (tj. zhruba 3-30 dní), což je doba, během které by se nemusely včas vytvořit dostatečně protektivní hladiny protilátek v důsledku aktivace imunologické paměti po expozici klíšťové encefalitidy.

Literatura
1. Harabacz I, Bock H, Jtlngst C, ct al. A randomized phase II study of a new tick-borne encephalitis vaccine using three differ ent closes and two immunization regimens. Vaccine 10:145-150, 1992.
2. Kunz. C, Heinz FX, Hofmann II. Immunogenicity and reactogenicity of a highly purified vaccine against tick-home encephalitis. J Med Virol 6:103-109, 1980.
3. Data on File, Chiron Behring Laboratories, 1997.
4. Holzmann II, Vorobyova MS, Ladyzhenskaya IP, etal. Molecular epidemiology of tick-borne encephalitis virus: Cross-protection between European and Far Eastern subtypes. Vaccine 10:345-349, 1992.
5. Zent O, Jilg W, Plentz A, et al. Kinetics of the immune response after primary and booster immunization against tick-borne encephalitis (TBE) in adults using the rapid immunization schedule Vaccine 2003; 21:4655-4660.
6. Zent O, Schwarz TF, Plentz A, et al. TBE booster immunization in adults-first experience with a new tick-borne encephalitis vaccine free of protein-derived stabilizer Int J Med Microbiol 2004; 293(Suppl 37):134-138.
7. Eder G, Kollaritsch H. Antigen dependent adverse reactions and seroconversion of a tick borne encephalitis vaccine in children. Vaccine 2003; 21:3575-3583.
8. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine 2003; 21(Suppl 1):36-40.
9. Hofmann H, Heinz FX, Dippe H. ELISA for IgM and IgG antibodies against tick-borne encephalitis virus: quantification and standardization of results. Zbl Bakt Hyg, 1 Abt Orig 1983;255:448-55.
10. Holzmann H, Kundi M, Stiasny K, Clement J, McKenna P, Kunz Ch, Heinz FX. Correlation between ELISA, hemagglutination inhibition and neutralizations tests after vaccination against tick-borne encephalitis. J Med Virol 1996;48:102-7.
11. A. Loew Baselli et al, Safety and immunogenicity of the modified adult tick-borne encephalitis vaccine FSME-IMMUN: Results of two large phase 3 clinical studies, Vaccine 2006; 24: 5256-5263
12. István L. Double blind study for the investigation of the immunogenicity of a new TBE vaccine. Study IMAG-062; unpublished work, Immuno AG Vienna 1997.
13. De Bruyn S. Double-blind, randomized, dose-finding study to investigate the safety and immunogenicity of two vaccinationswith FSME-IMMUN® "New" in healthy volunteers aged 16 to 65 years. Study 201; unpublished work, Baxter Vaccine AG Vienna 2002.
14. De Bruyn S. Open follow-up phase II study to investigate the safety and immunogenicity of a third vaccination with three antigen concentrations of FSME-IMMUN® "New" in healthy volunteers aged 16 to 65 years. Study 202; unpublished work, Baxter Vaccine AG Vienna 2002.
15. Behre U. Double-blind, randomized,multicentre dose-finding study to investigate the safety and immunogenicity of two vaccinationswith FSME-IMMUN® "New" in healthy volunteers aged 1 to 6 years. Study 199; unpublished work, Baxter Vaccine AG Vienna 2002.
16. Behre U. Double-blind, randomized,multicentre dose-finding study to investigate the safety and immunogenicity of two vaccinationswith FSME-IMMUN® "New" in healthy volunteers aged 6 to 16 years. Study 205; unpublished work, Baxter Vaccine AG Vienna 2002.
17. Behre U. Follow-up study to investigate the safety and immunogenicity of a third vaccination with three different antigen concentrations of FSMEIMMUN ®"NEW" inchildrenaged 1 to 6 years. Study 206; unpublished work, Baxter Vaccine AG Vienna 2004.
18. Behre U. Follow-up study to investigate the safety and immunogenicity of a third vaccination with three different antigen concentrations of FSMEIMMUN ®"NEW" inchildrenaged 6 to16 years. Study 207; unpublished work, Baxter Vaccine AG 2004.
19. Konior R. Open-label safety study of FSME-IMMUN® New in healthy children and adolescents aged 1 to 15 years. Study 209; unpublished work, Baxter Vaccine AG 2003.
20. Hofmann H, Haschke F, Popow C et coll. Verkürzung des Intervalls bei FSME-Impfung bei asthmakranken Kindern. Wiener Klin Wochenschr 1981;93:358-60.
21. Loew-Baselli A, Poeliabauer EM, Fritsch S, Milosits M, Vartian N, Himly Cr Harmacek R Maritsch R.Pavlova B, Ehrlich H: FSME-IMMUN 0.5 ml: New Clinical Data on Rapid Immunization. Ellipse 20 (2004).
22. Zent O, Beran J, JilgWet coll. Clinical evaluation of a polygeline-free tick-borne encephalitis vaccine for adolescents and adults. Vaccine 2003;21:738-41.
23. Zent O, Banzhoff A, Hilbert AK et coll. Safety, immunogenicity and tolerability of a new pediatric tick-borne encephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer. Vaccine 2003;21:3584-92.
24. Kunz C. Epidemiology of tick-borne encephalitis and the impact of vaccination on the incidence of disease. In Eibl MM, Huber C, Peter HH, Wahn U (eds). Symposium in Immunology V.Berlin, Springer-Verlag, 1996, pp143-149
25. Kunz C: TBE vaccination and the Austrian experience. Vaccine 2003, 21: S2/50-55
26. Poellabauer EM, Fritsch S, Milosits M, Loew-Baselii A, Pavlova BG, Empson V Maritsch I Konior R, Behre U, Ehrlich HJ: Open label, phase III clinical study of a modified tick-borne encephalitis vaccine: evaluation of safety and immunogenicity in children and adolesents aged 1 to 15 years. International Potsdam-Symposium on Tick-borne Diseases, oral presentation. Jena 2005.
27. Girgsdies OE, Rosenkranz G. Tick-borne encephalitis: development of a pediatric vaccine A controlled, randomised, double-blind and multicentre study 1996; 14:1421-1428.
28. Zent O, Banzhoff A, Hilbert AK, et al. Safety, immunogenicity and tolerability of a new pediatric tick-borne encephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer Vaccine 2003; 21:3584-3592.
29. Kunze Ur Asokliene L, Bektimirov Tr Busse A, Chmelik V Heinz FX, Hingst V Kadar R Kaiser RP Kimmig R Kraigher A, Krech T, Linquist L, Lucenko ir Rosenfeldt V Ruscio Mr Sandell Bp Salzer Hr Strle F; Suss J, Zilmer Kr Mutz I: Tick- borne encephalitis in childhood-consensus 2004, Wien Med Wochenschr. 2004 May; 154 (9-10): 242-5
30. Rendi-Wagner P, Kundi M, Zent O et coll. Protective immunity following vaccination against tick-borne-encephalitis: Antibody persistence longer than expected? Vaccine 2004;22:2743-9.
31. Zent O, Jilg W, Plentz A et coll. Kinetics of the immune response after primary and booster immunization against tick-borne encephalitis (TBE) in adults using the rapid immunization schedule. Vaccine 2003;21:4615-60.
32. Zent O, Schwarz TF, Plentz A et coll. TBE booster immunization in adults - first experience with a new tick-borne encephalitis (TBE) vaccine, free of protein-derived stabilizer. Int J Med Microbiol 2004;293(Suppl 37):134-8.
33. Beran J, Chlibek R, Douda P et coll. Long-term immunity after vaccination against tick-borne encephalitis with ENCEPUR® using the rapid vaccination schedule. Int J Med Microbiol 2004;293(Suppl 37):130-3.
34. Zent O, Plentz A, Schwarz et coll. TBE booster immunization according to the rapid immunization schedule: Are 3-year booster intervals really necessary? Vaccine 2004;23:312-5.
35. Rendi-Wagner R Kundi M, Zent O, Dvorak G, Jaehnig R Holzmann H, Mikolasek AP Koilaritsch H; Persistence of protective immunity following vaccination against tick-borne encephalitis-longer than expected? Vaccine 2004 Jul 29; 22(21-22): 2743-9.
36. Ehrlich HJ, Löw-Baselli A, Pavlova B, Pöllabauer EM, Fritsch S, Maritsch F, Barrett N (2002) FSME-IMMUN Erwachsene: Der "neue" FSME-Impfstoff von Baxter. Ellipse 18: 41-42
37. Ehrlich HJ , Pavlova BG , Fritsch S, Poellabauer EM, Loew-Baselli A, Obermann-Slupetzky O, Maritsch F, Cil I, Dorncr F, Barrett PN (2003) Randomizcd, phase II dose-finding studies of a modified tick-borne encephalitis Vaccine: evaluation of safety and immunogenicity. Vaccine 22: 217-223
38. Loew-Baselli A, Fritsch S, Pavlova BG, Poellabauer EM, Harmacek P, Krammer M, Dorner F, Konior R, Barrett PN, Ehrlich HJ (2004) Safety and immuno genicity of FSME-IMMUN "New" vs. Encepur* in adults. Int J Med Microbiol 293 (Suppl 37): 128-129
39. Loew Baselli et al.; Safety and immunogenicity of the modified adult tick-borne encephalitis vaccine FSME IMMUN: Results of two large phase 3 clinical studies; Vaccine 24 (2006) 5256-5263
40. Poellabauer EM et al.; Open-label, phase III clinical study of a modified encephalitis vaccine: Evaluation of safety and immunogenicity in children and adolescents aged 1-15 years; International Journal of Medical Microbiology 296 (2006), S1, 215-216
41. Loew-Baselli A et al.; Immunogenicity and safety study with FSME-IMMUN 0.5 ml using rapid immunization schedule; International Journal of Medical Microbiology 296 (2006), S1, 213-214

Kontraindikace
ZPĚT

- Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení.
- Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování TBE vakcínou.
- U osob s aktivní neléčenou TBC, u pacientů léčených ACTH, kostikosteroidy, zářením, alkylujícími činidly nebo antimetabolity, u pacientů s leukémií, lymfomy či jinými neopláziemi, postihující kostní dřeň či lymfatický systém a u pacientů s prokázanou závažnou poruchou imunity může být TBE očkování kontraindikováno.
- Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
- Těhotenství může být kontraindikací pro očkování vůči klíšťové encefalitidě.


Upozornění
ZPĚT

Uvedené vakcíny jsou vhodné pouze pro oblasti střední Evropy. Tato vakcína nechrání vůči ostatním virovým encefalitidám, vyskytujícím se ve východní Evropě nebo Asii.
Očkování proti klíšťové encefalitidě není vázáno na určité roční období a může být prováděno kdykoli. Klinické studie a lékařské zkušenosti nepotvrdily obavy z těžšího průběhu tohoto infekčního onemocnění, za předpokladu, že osoba byla krátce před přisátím infikovaného klíštěte neúplně očkovaná.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována.

Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci. V případě známého autoimunního onemocnění nebo podezření z oslabeného imunitního systému, stejně jako na jeho nevyzrálost, je třeba vždy individuálně posoudit prospěch a riziko tohoto očkování a případně vliv na stávající onemocnění. Podobně to platí i pro neurologická onemocnění (zejména onemocnění mozku).

Dojde-li k přisáti klíštěte do 14 dní po podání 1. dávky vakcíny, doporučovalo se u osob starších 14 let bezprostředně nebo nejpozději do 96 hodin zahájit pasivní imunizaci specifickým imunoglobulínem (FSME-Bulin). Tento způsob v současnosti již není možný, neboť specifický imunoglobulín se již nevyrábí. Bylo-li zjištěno přisáté klíště v období mezi podáním první a druhé dávky vakcíny proti klíšťové encefalitidě, druhá dávka se podává zpravidla po 4 týdnech po přisátí klíštěte, pokud nedošlo ke vzniku onemocnění.

Imunitní odpověď po očkování může být snížena u osob s imunosupresivní léčbou nebo u imunodeficitních osob. U těchto pacientů se obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané imunity a případně posílit jejich imunitu podáním další vakcinační dávky. V případě osob s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob) se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. Podobně lze očkovat pacienty po splenektomii, transplantaci, pacienty s chronickým onemocněním ledvin, s diabetem apod.

Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny, a proto je třeba mít při očkování k dispozici adrenalin v ředění 1:1.000 nebo kortikosteroidy pro snížení projevů těchto reakcí vzniklých bezprostředně po očkování. Z tohoto důvodu by měla být očkovaná osoba pod dohledem lékaře 30 minut po aplikaci vakcíny.
TBE vakcína se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.


Interakce
ZPĚT

I kdy ž TBE vakcína může být za podmínek povolených místními předpisy podávána souběžně s jinými očkovacími látkami, např. proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, proti dětské přenosné obrně (perorální živá i inaktivovaná vakcína), proti Haemophilus influenzae typu b, proti virové hepatitidě typu B a dalším infekčním onemocněním, běžně se simultánní očkování nedoporučuje, neboť se může snížit účinnost všech souběžně prováděných očkování.
Je-li očkování prováděno dříve než 4 týdny po pasivní imunizaci specifickým imunoglobulínem, může dojít ke snížení vakcinačního účinku.
Je-li očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulínem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob může odložit až na dobu 3 měsíců po ukončení léčby imunosupresivními látkami nebo se u nich provádí sérologické vyšetření a podle stavu získané imunitní odpovědi se případně očkování doplní o další vakcinační dávku.


Těhotenství a laktace
ZPĚT

Přestože vliv očkování proti klíšťové encefalitidě na vývoj plodu není znám, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování.
Kojení není považováno za kontraindikaci pro TBE očkování, přesto jej někteří výrobci doporučují jen v ojedinělých případech.


Nežádoucí účinky
ZPĚT
Přehled nežádoucích účinků po očkování bez ohledu na použitý typ komerční vakcíny a charakter vakcíny. Tyto údaje jsou pouze orientační a mohou se pro konkrétní vakcínu lišit.
Typ reakce / Systém ČETNOST POPIS
Lokální reakce Velmi časté:
>= 10%
bolest a citlivost v místě vpichu; reakce objevují do 7 dní po očkování, spotánně odezní
Neobvyklé (Méně časté):
>= 0,1% a < 1%
zarudnutí, otok, zatvrdnutí v místě vpichu
Celkové reakce Časté:
>= 1% a < 10%
nauzea, únava, nevolnost, myalgie a artralgie, bolest hlavy. Tyto reakce obvykle vymizí i bez léčby do 72 hodin poočkování.
Neobvyklé (Méně časté):
>= 0,1% a < 1%
zvracení, zvýšená teplota, horečka
Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
malátnost, návaly, pocení, diarea
Velmi vzácné:
< 0,01%
nespecifické poruchy vidění, rozmazané vidění a světloplachost, bolest očí
Neurologické reakce Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
parestesie (svědění, necitlivost), artralgie a myalgie v krční oblasti; tyto symptomy jsou vzácné a ustoupí bez následků v průběhu několika dnů.
Velmi vzácné:
< 0,01%
poruchy centrálního nebo periferního nervového systému jako je postupující paralýza, v těžkých případech s respirační paralýzou (např. Guillain-Barré syndrom), ztuhlost, poruchy chůze, meningismus, závratě, neuritida
Alergická reakce Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
generalizovaná urtikárie, slizniční edém, stridor, dušnost, bronchospasmus anebo hypotenze
Velmi vzácné:
< 0,01%
Hypersenzitivita, anafylaktický šok, zarudnutí, svědění, kopřivka
Imunitní systém Vzácné:
>= 0,01% a < 0,1%
otok přilehlých lymfatických uzlin (místa vpichu), granulom
Velmi vzácné:
< 0,01%
serom
Neobvyklé (Méně časté):
>= 0,1% a < 1%
lymfadenopatie
Krevní a oběhový systém Velmi vzácné:
< 0,01%
přechodná trombocytopenie

Doba použitelnosti a skladování
ZPĚT

Vakcíny vůči klíšťové encefalitidě mají obvykle dobu použitelnosti >=24 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2°C do +8°C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Vakcínu je nutné chránit před světlem. Vakcínu FSME-Immun lze používat při správném skaldování až po dobu 30 měsíců, zatímco vakcínu Encepur za stejných podmínek 24 měsíců.

Vakcína by měla být před aplikací důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Během uchovávání se může vytvořit bílá usazenina s bezbarvým supernatantem. Vzhled vakcíny po protřepání musí odpovídat mírně kalné bílé suspenzi bez větších částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do 8 hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.

TOPlist