Vakcína proti vzteklině je určena buď k preexpoziční (prevenci), nebo postexpoziční profylaxi vztekliny.
Preexpoziční profylaxe (preventivní očkování) je vhodná pro všechny osoby starší dvou měsíců, které jsou ohroženy zvýšeným rizikem přenosu vztekliny.
Mezi nejčastěji exponované skupiny patří laboranti pracující se vzteklinovým virem, veterináři, hajní, lovci, lesní dělníci, osoby pečující o zvířata, zoologové, zaměstnanci jatek, osoby odstraňující mrtvá zvířata apod. Významnou skupinou mohou být cestovatelé nebo turisté plánující pobyt v oblastech se zvýšeným rizikem přenosu vztekliny, u nichž je možné předvídat nebo předpokládat kontakt s divokými nebo domácími zvířaty.
Postexpoziční profylaxe se provádí všem osobám bez věkového omezení. Doporučuje se bezprostředně po kontaktu se zvířetem podezřelým z nákazy vzteklinou. Provádí se i tehdy, došlo-li k průniku obsahu živé perorální vakcíny proti vzteklině určené k imunizaci divoké zvěře (jako jsou např. lišky) do očí, úst nebo nosu.
Člověk se zpravidla nakazí krví nebo tělními tekutinami (nejčastěji slinami) po napadení infikovaným zvířetem. Mimo to byly velmi vzácně dokumentovány případy přenosu jiným způsobem. Celkem 44 případů lidského onemocnění vzteklinou bylo zapříčiněno nedostatečně inaktivovanou vakcínou (18 případů v Brazílii), transplantací rohovky (8 případů), znečištěním poškozené nebo podrážděné kůže (8 případů), aerosolem v uzavřeném prostoru (jako jeskyně s nakaženými netopýry nebo laboratoř /4 případy/) a přenosem z člověka na člověka (6 případů). Z popsaných případů se virus vztekliny může přenést výjimečně z člověka na člověka transplacentárně, kojením, polibkem, pohlavním stykem nebo poskytnutím lékařské péče. Dokonce ve třech případech se vzteklina přenesla pokousáním z nakaženého člověka. Kromě toho byl v posledních letech zjištěn přenos vztekliny u příjemců transplantátů od nediagnostikovaných dárců (transplantace ledvin, jater nebo arterie).

Preexpoziční profylaxe (prevence)

Osobám s imunodeficiencí nebo starším 50 let je vhodné sérologicky ověřit postvakcinační imunitu zhruba 2-4 týdny po očkování a podle výsledku základní očkování rozšířit o další dávku.
Booster (posilující) dávka se podává jen tehdy, vyžadují-li si to okolnosti nebo obecná oficiální doporučení:
o Vyšetření neutralizačních protilátek v šestiměsíčních intervalech se obvykle doporučuje v případě vysokého rizika nákazy (např. personál laboratoře pracující s virem vztekliny).
o Sérologické vyšetření by mělo být obvykle prováděno osobám, které jsou v trvalém riziku kontaktu se vzteklinou (např. veterináři a jejich pomocníci, pracovníci v přírodě, lovci) nejméně každé dva roky a v případě zvýšeného rizika i v kratších intervalech.
o Ve výše uvedených případech by se booster dávka měla podat, pokud titr protilátek klesne pod 0,5 IU/ml.
o Alternativním způsobem je podání booster dávek v oficiálně doporučovaných intervalech bez předchozího sérologického vyšetření v závislosti na zhodnocení výše uvedeného rizika.
o Podle doporučení výrobce vakcíny Verorab (PVRV) se první booster dávka podává jeden rok po dokončení základního třídávkového očkování. Další booster dávku lze podávat následně každých pět let. Podle doporučení jiných výrobců by měla být každá další booster dávka podávána vždy po 2-5 letech.

Vakcína se podává intramuskulárně nebo subkutánně, nejčastěji do deltoidní oblasti nebo do anterolaterální oblasti stehna malých dětí. Někteří výrobci dokonce nedoporučují vakcínu podávat do hýždě (Rabipur). Existují klinické studie, které potvrdily dostatečnou séroprotekci intradermálního očkování dávkou o objemu 0,1-0,2 ml v závislosti na vakcíně. Žádná antirabická vakcína se nesmí aplikovat intravenózně.

Postexpoziční profylaxe
Postexpoziční profylaxe je sice urgentní, ale není pohotovostní. Přesto se doporučuje ji neodkládat. Inkubační doba vztekliny může být u člověka dokonce delší než jeden rok. Profylaxe se zahajuje kdykoli bez ohledu na délku doby jejího opoždění, a to jen tehdy, neobjeví-li se příznaky vztekliny. Postexpoziční profylaxe nakažených vzteklinou s klinickými symptomy se stává již neúčinnou.
Objem jedné vakcinační dávky bývá 0,1-1,0 ml v závislosti na použité komerční vakcíně, charakteru vakcíny a případně způsobu podání.

Základní očkování standardně tvoří pět, nově čtyři dávky (Essenské schéma). V některých evropských státech se navíc přidávala ještě šestá intramuskulární dávka v 90. dni, která ale nemusí zvýšit hladinu postvakcinačních protilátek.
Závažné případy rozsahem a/nebo lokalitou zranění (v blízkosti centrálního nervového systému), díky opožděné profylaxi nebo imunokompromitace exponované osoby, lze očkovat v den 0 souběžně dvěma intramuskulárními dávkami. Přitom druhá dávka vakcíny by se měla podávat na opačnou stranu těla. V takovém případě se celkový počet dávek sníží na čtyři, tj. první dvě dávky se podají v den 0 a další 7. a 21. den (vakcína Rabipur, PCECV) - Záhřebské schéma.
Intradermální očkování má výhodu rychlé indukce tvorby antirabických protilátek. I když sice koncentrace intradermálně postvakcinačních protilátek nebývají zdaleka tak vysoké jako intramuskulárně nebo subkutánně indukované, intradermální očkování zůstává vhodné zejména pro preventivní nebo booster imunizaci. Intradermální aplikace vakcín HDCV, PVRV, PCECV a PDEV se často používá v rozvojových zemích. Zpravidla se podávají dvě dávky vakcíny PVRV, PCECV nebo PDEV, o objemu 0,1 nebo 0,2 ml, do dvou míst ve schématu 0-3-7 dní a následně už jen jedna dávka v 28. a 90. dni. Snížení imunitní odpovědi intradermálního očkování bylo pozorováno v případech, kdy se simultánně podávala antimalarika s účinnou látkou chloroquin. Proto se doporučuje volit raději intramuskulární aplikaci antirabické vakcíny.
Byla-li osoba v minulosti očkována proti vzteklině před méně než pěti lety, profylakticky se podávají pouze dvě vakcinační dávky v den 0 a 3. Naopak bylo-li očkování provedeno déle než před pěti lety, pak je vhodnější očkovat od počátku a kombinovaná imunizace imunoglobulinem se provádí jen v naléhavých případech.
Doporučuje se používat stejný typ vakcíny během celého očkování.

Kombinovaná postexpoziční imunizace vakcínou a sérem
V případě, že expozice vztekliny je hodnocená kategorií IV nebo III, měl by být současně s první dávkou vakcíny podáván i imunoglobulin (bez ohledu na volbu profylaktického schématu). Cílem postexpoziční imunizace je rychleji zajistit dostatečnou imunitu. Tu zprostředkovává pasivně podané antirabické sérum (HRIG - lidský specifický imunoglobulin), které synergicky podpoří imunitní odpověď souběžného očkování, neboť samotný postvakcinační účinek nastupuje zhruba po 10 dnech.
Antirabické sérum se připravuje z lidské plazmy imunizovaných dárců. Dávka bývá zpravidla 20 IU/kg a podává se v okolí místa poranění i tehdy, pokud se již zranění začalo hojit. Někdy se jedna polovina dávky podává do oblasti zranění a druhá do deltoidní nebo gluteální oblasti. Imunoglobulin se podává odděleně do jiného místa vpichu než vakcína, nejpozději sedm dní po zahájení postexpoziční profylaxe. Pokud vypočtená dávka specifického imunoglobulinu je nedostatečná k infiltraci v místě zranění, je možné imunoglobulin ředit 2-3krát ve fyziologickém roztoku. Takové množství pak snadněji proniká v místě zranění.
Zhruba tři dny po podání imunoglobulinu bývá hladina protilátek 0,1 IU a následně klesá. Přitom poločas rozkladu se odhaduje na 21 dní.
Původně se používalo i koňské antirabické sérum (RIG), které však u zhruba 40 % imunizovaných osob vyvolávalo sérovou nemoc. Dnes se již nepoužívá. V některých zemích je stále dostupné modifikované koňské sérum (ERIG), které se purifikuje a upravuje pepsinovým štěpením. Podává se v dávce 40 IU/kg. Modifikované koňské sérum ERIG může vyvolat sérovou nemoc maximálně u 1 % imunizovaných.

Po lidské přirozené nákaze se sérové protilátky vyvíjejí relativně pozdě, jsou detekovatelné kolem 10. dne od nástupu onemocnění a následně jejich hladiny rostou. Později, kolem třetího týdne, se objevují specifické protilátky i v cerebrospinální tekutině. Jsou v ní ve vysokých koncentracích a je nepravděpodobné, že by prosakovaly z cirkulující krve. Přítomnost protilátek v cerebrospinálních tekutinách se využívá jako důkaz onemocnění, neboť očkováním nevznikají.
To indukuje nejen specifické neutralizační protilátky, ale rovněž produkci cytotoxických T lymfocytů, které poskytly imunizovaným myším dostatečnou ochranu i bez přítomnosti protilátek.
Ochrannou funkci mají jednoznačně virus neutralizační protilátky, které lze stanovovat neutralizací in vivo na myších, fluorescenční fokální inhibicí, nepřímými fluorescenčními protilátkami, plakovou neutralizací, imunolýzou buněk infikovaných virem vztekliny, radioimunozkouškou nebo ELISA. Minimální séroprotektivní mez virus neutralizačních protilátek odpovídá koncentraci 0,5 IU/ml nebo neutralizačnímu či inhibičnímu titru 5. Stanovují-li se protilátky neutralizačním testem, pak jejich titr závisí na volbě titračního virového kmene. Je-li homologní s vakcinačním, pak jsou tyto titry až o 30 % vyšší než neutralizací heterologním kmenem viru vztekliny.

Imunogenita
Postvakcinační virus neutralizační protilátky se objevují zhruba 7-14 dní po podání první dávky. Jsou-li první dvě dávky antirabické vakcíny podané během 14 dní a jedna booster dávka ne dříve než 21. den od zahájení očkování, lze očekávat nejvyšší zisk perzistujících protilátek. Třetí vakcinační dávka podaná během čtvrtého týdne indukuje protilátky 100 % očkovaných osob.
Zhruba déle než šest měsíců po zahájení očkování se sérokonverze snižují na 94-96,8 %. Proto někteří výrobci doporučují podávat booster již jeden rok po zahájení očkování, případně i dříve, existuje-li vysoké riziko expozice vzteklinou.
Existují státy, kde je možné preventivně očkovat vůči vzteklině pouze dvěma dávkami. Dvoudávkové schéma očkování v intervalu 28 dní zajistí u všech očkovaných relativně vysoké hladiny protilátek, které ale mnohou posléze rychle klesat.
Studijně stanovená imunogenita očkování v závislosti na použité vakcíně, tj. HDCV, PCECV nebo PVRV se může lišit v geometrických průměrech titrů. Krátkodobě lze pozorovat o něco vyšší geometrické průměry titrů, obvykle mezi 42.-50. dnem po očkování vakcínou HDCV, podobně jako po očkování vakcínou PVRV. Preexpoziční imunizace vakcínou PVRV dosahovala 100% sérokonverze, a to již po podání druhé dávky.
Intradermální antirabické očkování indukuje hladiny protilátek nižší než intramuskulární imunizace.
Preventivně očkované osoby, které do jednoho roku podstoupily postexpoziční profylaxi jednou nebo dvěma dávkami vakcíny v intervalu tří dnů, měly stejné nebo podobné koncentrace postprofylaktických protilátek.
Ověřilo se, že již sedm dní po podání booster dávky dochází k rychlé obnově relativně vysokých hladin protilátek.
Sérologicky není nutné ověřovat postvakcinační imunitu indukovanou CCV vakcínami v preexpozičním nebo postexpoziční režimu, pokud osoba není imunokompromitovaná, neužívá antimalarika s účinnou látkou chloroquine nebo není v anestezii.
Imunogenita postexpoziční profylaxe bývá obdobná jako preexpoziční, tj. již 10. den po zahájení imunizace ve schématu 0-3-7 dní vzrostou koncentrace neutralizačních protilátek nad minimální séroprotektivní limit 0,5 IU/ml všem očkovaným. Imunogenita postexpozičního očkování dětí i dospělých je shodná.

Protektivní účinnost
Preexpoziční profylaxe
Protektivní účinnost preexpoziční profylaxe vůči vzteklině byla hodnocena zejména v experimentálních studiích na zvířatech. Ta se imunizovala komerčně dostupnými lidskými vakcínami a následně čelendžovala buď laboratorním standardizovaným, nebo divokým "pouličním" virem vztekliny. Kompletní ochranný účinek tohoto očkování se pozoroval po dobu 1-4 let. Pouze imunizovaná zvířata, která se čelendžovala intrakraniálně laboratorním virem vztekliny, nebyla dostatečně chráněna a v 5 % případů zahynula.
V posledních letech se objevují další lyssaviry přenášené netopýry v Austrálii (ABL), v Euroasii, Aravan (ARAV), Khujand (KHUV), Irkut (IRKV) a netopýry západního Kavkazu (WCBV). Experimentálně stanovená zkřížená protektivní účinnost očkování HDCV vakcínou vůči heterologním lyssavirům po intramuskulární čelendži dosahuje 44 % vůči WCBV, 55 % vůči ARAV, 67 % vůči IRKV, 89 % vůči KHUV a 79 % vůči ABL. Ukazuje se tedy, že zkřížená protektivita závisí na fylogenetické příbuznosti inaktivovaného vakcinačního viru s odpovídajícím lyssavirem.

Postexpoziční profylaxe
I když studijní výsledky postexpoziční profylaxe bez souběžného podávání hyperimunního séra potvrzují její vysokou spolehlivost, kompletní a jistější ochrana se získá vždy kombinovanou imunizací. Naopak samotné podávání homologního nebo heterologního imunoglobulinu bývá v ochraně slabé (63-88% smrtnost).
V roce 1923 se incidence vztekliny vyhodnocovala u 2 174 Indů pokousaných pravděpodobně vzteklými psy. Během 14 dní po napadení zemřelo na vzteklinu 2,9 % subkutánně očkovaných osob NTV vakcínou a 6,2 % neočkovaných osob. Během let 1946-1951 se v jižní Indii sledovala úmrtnost osob pokousaných zvířaty se suspektní vzteklinou. Na vzteklinu zemřelo jen 8,3 % kompletně očkovaných oproti 23,1 % neúplně očkovaných a 43,2 % zcela neočkovaných osob. Protektivní účinnost postexpoziční profylaxe NTV vakcínou byla 84%. V roce 1987 nebyl zaznamenán žádný případ úmrtí u 723 Thajců pokousaných vzteklým psem (mezi 661 osobami byla laboratorně prokázána expozice virem vztekliny), které podstoupily postexpoziční profylaxi vakcínami typu NTV (n=427), HDCV (n=257) nebo DEV (n=39). Mimo to se ukázalo, že 45 % neočkovaných jedinců, kteří byli pokousáni do tváře, krku nebo rukou, zemřelo. Naopak neočkovaní jedinci pokousaní pouze do nohou nebo chodidla přežili. Zdá se tedy, že možnost přežití nákazy vzteklinou závisí na míře závažnosti expozice.

Perzistence
Vysoké hladiny virus neutralizačních protilátek specifických vůči vzteklině nemusí po preventivním (preexpozičním) očkování přetrvávat dlouhodobě. Zhruba jeden rok po primovakcinaci mohou klesat na úroveň 1-3,5 IU/ml. Po dvou letech dosahují ještě přijatelného minima 0,5 IU/ml. Jejich přítomnost včetně buněčné imunity zprostředkované T lymfocyty se dokonce prokázala ještě 14 let po očkování.
Podáním booster dávky dojde už sedmý den nejen ke 100% obnově, ale až k 5násobnému nárůstu neutralizačních protilátek. Dokonce dvě booster dávky obnoví protilátky rychleji.
Podá-li se booster dávka jeden rok po preventivní primovakcinaci, lze pozorovat dva typy respondentů: silní, co mají do 14 dnů hladiny protilátek vyšší než 30 IU/ml, v opačném případě se stávají slabými. Až 75 % očkovanců patří mezi silné respondenty, kteří další booster nevyžadují minimálně 10 let. Naopak slabí respondenti pak vyžadují posilující očkování v kratších intervalech.

Preexpoziční profylaxe
Osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. vaječné proteiny u tzv. "aviárních" vakcín: PDEV, DEV, PCECV; antibiotika u většiny komerčních vakcín nebo stabilizační látky, např. polygelin) jsou kontraindikací očkování proti vzteklině.
Očkování imunokompromitovaných osob s prokázanou závažnou poruchou imunity může být dočasně kontraindikováno.
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.

Postexpoziční profylaxe
Neexistují žádné kontraindikace postexpozičního očkování. Zahájená postexpoziční profylaxe by neměla být nikdy přerušena nebo odložena, pokud je výsledek vyšetření zvířete neznámý nebo pozitivní. V případě, že dojde ke vzniku lokálních nebo systémových nežádoucích účinků, reakce se zmírňují antiflogistiky, analgetiky, antipyretiky, antihistaminiky, přípravky proti anafylaktickým reakcím apod.

Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku a je nutné postupovat tak, aby byla včas eliminována. Před preventivním očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby, a je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to její zdravotní stav neumožní.
Imunitní odpověď osob imunokompromitovaných a starších 50 let může být snížena. Proto se jim obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané protilátkové imunity a případně ji posílit podáním další vakcinační dávky.
Je-li třeba chránit proti vzteklině osoby s chronickou imunodeficiencí (např. HIV pozitivních osob), pak se očkování doporučuje i tehdy, dojde-li k vytvoření pouze omezené protilátkové odpovědi. Podobně lze očkovat pacienty po splenektomii, transplantaci, pacienty s chronickým onemocněním ledvin, s diabetem apod.
V případě postexpozičního očkování vůči vzteklině neexistují žádné kontraindikace a případné nežádoucí účinky se zmírňují podáváním vhodných léčivých přípravků (např. antiflogistika, analgetika, antipyretika, antihistaminika, přípravky proti anafylaktickým reakcím apod.).
Existuje-li u pacienta známá přecitlivělost na vaječné proteiny, volí se antirabická vakcína jiná než PDEV nebo PCECV (např. Rabipur).
Vakcína proti vzteklině se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.

U imunokompromitovaných pacientů, osob s antimalarickou profylaxí nebo v anestezii může dojít k ovlivnění získané postvakcinační imunity. Simultánní profylaxe proti vzteklině a malárii antimalariky obsahující účinnou látku chloroquin snižuje protilátkovou odpověď antirabického očkování o minimálně 10 %, je-li vakcína podávána intramuskulárně, nebo až o 30 %, je-li podávána intradermálně (294). Chloroquin působí imunosupresivně.
Proto se tedy doporučuje odložit preexpoziční profylaxi zhruba tři měsíce po ukončení antimalarické léčby, nebo je-li očkování s ní souběžné, pak je vhodné sérologicky ověřit imunitu minimálně 14 dní po zahájení preventivního očkování. Je-li titr nižší než 0,5 IU/ml, pak by se měly souběžně podat další dvě dávky vakcíny, a to co možná nejdříve. Poté by se měla znovu ověřit postvakcinační imunita a podle potřeby podat další dávka vakcíny.
Česká legislativa umožňuje očkovat proti vzteklině souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Očkuje-li se simultánně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se vakcína do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Nesmí se míchat s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Postexpoziční profylaxe proti vzteklině se upřednostňuje před jinou léčbou. Lidské i zvířecí imunoglobuliny specifické vůči vzteklině s tímto očkováním sice interferují, ovšem bez negativního dopadu na získanou ochranu.

Přestože vliv očkování proti vzteklině na vývoj plodu není znám, většina výrobců antirabických vakcín doporučuje postupovat individuálně po zvážení rizika nákazy a postvakcinačních nežádoucích účinků. Zpravidla se preventivní očkování těhotných žen indikuje jen tehdy, je-li očekávatelné riziko ohrožení vzteklinou vysoké. Stejné ustanovení se týká i kojících žen, i když nebyl dosud pozorován vliv tohoto očkování na kojení nebo kojence.
Antirabická postexpoziční profylaxe není v těhotenství kontraindikována. Existuje několik studií, které potvrdily její bezpečnost. V thajské prospektivní studii byl sledován vliv postexpoziční profylaxe 202 těhotných žen CCV vakcínou s nebo bez současného podávání antirabického séra. Výskyt nežádoucích účinků byl obdobný jako u netěhotných žen, což jednoznačně předznamenává, že tato profylaxe se nemá odkládat či odmítat a lze ji provádět jakoukoli celosvětově dostupnou vakcínou.
Těhotné ženy očkované po expozici vztekliny si dokonce vytvářejí o něco vyšší hladiny protilátek než netěhotné a séroprotekce přetrvává minimálně jeden rok po očkování. Očkování nevede ke zvýšenému riziku potratu nebo poškození plodu.

Alergické reakce se objevují častěji po podání booster dávky a pravděpodobně častěji po očkování HDCV než PVRV nebo PCECV vakcínou. Celková incidence se pohybuje 11 případů na 10 000 primovakcinací, ale po podání booster dávky incidence roste až na 6 %. Anafylaktická reakce typu 1, zprostředkovaná IgE protilátkami, se vyskytuje zhruba u desetiny hlášených postvakcinačních reakcí během základního očkování (tj. 1 případ na 10 000 očkovaní). Zdá se, že ale převládají alergické reakce typu 3 - přecitlivělost, zprostředkované IgG a IgM protilátkami, které se objevují 2-21 dní po podání booster dávky. Jejich důvodem je s největší pravděpodobností přítomný lidský albumin jako stabilizátor vakcíny, který díky své antigenní schopnosti zvyšuje tvorbu imunokomplexů. Antirabické vakcíny bez uvedeného stabilizátoru vyvolávají tyto reakce s významně nižší četností.
Objeví-li se 2-3 dny po očkování respirační symptomy, lze jejich intenzitu zmírnit podáváním antihistaminik, adrenalinu nebo příležitostně i steroidů.
Zhruba na jeden milion očkovanců bylo pozorováno pět případů onemocnění centrálního nervového systému včetně přechodné neuroparalýzy typu Guillain-Barré. Tento výskyt je ale tak nízký, že není zcela zřejmé, zda tyto postvakcinační neuropatologie skutečně souvisí s očkováním, neboť jejich běžná incidence bývá vyšší, tj. ročně jeden případ na 100 000 osob. V každém případě postvakcinační neurologické reakce CCV vakcín bývají významně nižší než vakcín typu NTV (1/1600 osob) a typu DEV (1/32000 osob).

Lyofilizované vakcíny proti vzteklině mají obvykle dobu použitelnosti 24-36 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Je-li vakcína rozpuštěna ve vhodném roztoku, měla by být spotřebována okamžitě nejdéle do 5-8 hodin (podle typu vakcíny), je-li skladována v lednici při teplotě od +2 °C do +8 °C.
Vakcína musí být před aplikací důkladně rozpuštěna a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, vakcína se vyřadí a nepoužívá. Nespotřebovaná vakcína se dále neskladuje ani neaplikuje a vyřadí se.
Rozpouštědlo se skladuje při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C a může mít dobu použitelnosti delší než je doba použitelnosti lyofilizované vakcíny. Vakcína i rozpouštědlo se chrání před světlem.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 523-548