Choleru způsobuje bakterie Vibrio cholerae nejčastěji klasického nebo El Tor biotypu. Zdrojem nákazy je pouze nemocný člověk. K přenosu infekce může dojít kontaminovanou vodou, stolicí nebo zvratky nemocného člověka.
V minulém století proběhly 3 pandemie. V průběhu první světové války se cholera vyskytovala u vojáků z východní fronty. V roce 1970 byla zaznamenána malá ohraničená epidemie na východním Slovensku. Ve světě se cholera vyskytuje v Indii, v jihovýchodní Asii, Africe, na Středním východě, v Oceánii, v Jižní Americe a v některých zemích bývalého Sovětského svazu (Ukrajina, Azerbajdžán a Arménie).

Průběh onemocnění je různý, v některých případech se příznaky onemocnění vůbec neprojeví, jindy nemocný trpí velmi silným průjmem, zvracením a oběhovým selháním. Inkubační doba bývá 1-3 dny, ale někdy jen několik hodin až 5 dní. Obvykle dochází k velké ztrátě tekutiny. Při těžkém průběhu bývala úmrtnost až 60%, zatímco dnes při zahájení správné včasné léčby (tj. zejména doplňování tekutin nitrožilní infúzí) bývá úmrtnost podstatně nižší.

Bakterie vibria, vyvolávající choleru, jsou reprezentovány dvěma nejčastějšími biotypy, tj. Vibrio cholerae a Vibrio El Tor a patří do skupiny O1. Tato skupina se dělí na 3 sérotypy označované jako Ogawa, Inaba a Hikojima. Mimo této skupiny se v posledních letech ukázalo, že epidemii může tvořit i skupina O139, která podle původního dělení patřila mezi ostatní sérovary (více než 80) označené jako NAG (tzn. s antiséry neaglutinující vibria).
Imunita vůči choleře je zprostředkována zejména antitoxickými a antibakteriálními protilátkami. Proto většina bývalých a stávajících vakcín je konstruována tak, aby obsahovala oba dva typy antigenů vyvolávající jak antitoxické tak i antibakteriální vibriocidní protilátky. Poslední výzkumy naznačují, že přítomnost antibakteriální imunity je dostatečná pro celkovou ochranu, tj. zahrnuje i protekci vůči cholerovému toxinu.
Cholerový toxin je termolabilní enterotoxinový oligomerní protein (zhruba 86 kDa). Skládá se ze dvou subjednotek A pěti subjednotek B, které jsou kódovány genomy ctxA a ctxB. Podjednotka B (označovaná jako choleragenoid) je tvořena pentamerem s imunogenními vlastnostmi, zatímco podjednotka A tuto vlastnost nemá.

Jedny z původních vakcín byly založeny na inaktivovaných bakteriích cholery a jejich příprava se odvíjela od způsobu podání vakcíny. Dosud zůstává v USA registrována jako jediná komerční vakcína proti choleře inaktivovaná parenterálně podávaná vakcína (přestože se již nevyrábí). Její příprava spočívala v usmrcení bakterií Vibrio cholerae dvou sérotypů Ogawa a Ibnaba, které se pomnožily na sojovém agaru upraveném tryptinázou. Inaktivace se prováděla 0,5% fenolem. Koncentrace účinné látky byla charakterizována 4 miliardy zárodků v 1 ml.

Inaktivované perorálně podávané vakcíny byly konstruovány tak, aby stimulovaly imunitní odpověď na lokální střevní sliznici podobně jako je tomu v případě přirozené nákazy [1]. Výsledky zkoušek na zvířatech ukázaly, že perorální celobuněčná inaktivovaná bakteriální vakcína vyvolává antibakteriální protilátky, navíc B subjednotka toxínu indukuje antitoxické protilátky se synergickým protektivním účinkem [2]. Vakcína se připravuje zpravidla ze 4 kmenů usmrcených Vibrio cholerae, každého o velikosti dávky 2.5x10*10 zárodku v celkové dávce 10*11 zárodků včetně B subjednotky. K tomu se používají bakterie obou dvou biotypů cholerae i El Tor kmenů Inaba a Ogawa. Oba kmeny biotypu cholerae se inaktivují tepelně a oba kmeny biotypu El Tor se usmrcují formaldehydem. Důvodem obou metod inaktivace je skutečnost odlišného zachování antigenových proteinů (formaldehydovou inaktivací) a LPS antigenů (tepelnou inaktivací). Kmeny Inaba a Ogawa byly použity z důvodu stimulace imunitní odpovědi na oba LPS antigeny.
Z počátku se B subjednotka získávala chemickým čištěním z holotoxinu [3]. Později se začala připravota genetickou manipulací bez nutnosti výroby holotoxinu [4,5]. Celobuněčná/B subjednotková vakcína se podává s antacidem (pufrující látka), který neutralizuje žaludeční kyseliny, jejichž zvýšená produkce je způsobena především B subjednotkou [6]. Rovněž se připravovaly a zkoušely i vakcíny celobuněčné bez přítomnosti B subjednotky [3-7].
Dnešní vakcína (Dukoral) registrovaná mimo jiné i v Evropě je založena na uvedeném principu výroby. Jedna dávka této vakcíny o velikosti 3 ml obsahuje celkem 10*11 tepelně a chemicky inaktivovaných vibrií a 1 mg B-subjednotky. K výrobě rekombinantní B subjednotky této vakcíny se používá biotyp cholerae skupiny O1, kmene Inaba 213).

Kromě uvedených inaktivovaných vakcín byly k dispozici i živá perorální vakcína (např. Orochol nebo Mutacol, výrobce Berna) používající geneticky upravený kmen CVD103-HgR. Původní kmen biotypu cholerae sérotypu Inaba byl oslaben vymazáním genů toxinu při zachování genu B subjednotky. Mimo to byl do kmene zařazen marker rezistence vůči rtuti tak, aby se vakcinační kmen odlišil od divokých kmenů [10,11]. Původním kandidátům vakcinačních kmenů se buď vrátila virulence, nebo jim byly přiřazeny sice mírné, ale nepřijatelné nežádoucí účinky po očkování - nejčastěji průjem - které pravděpodobně souvisely s přítomností dalších virulentních faktorů Vibrio cholerae.
Výhody této živé vakcíny spočívaly na potenciální bakteriální replikaci, která vedla k silnější imunitní odpovědi při malém množství živých vakcinačních zárodů a na možnosti očkovat pouze s jedinou dávkou vakcíny. Vzhledem k tomu, že vakcinační kmen byl živý, musela být zachována jeho vitalita (zpravidla při nízkých teplotách) a vakcinační bakterie musely být chráněny před žaludečními kyselinami, k čemuž sloužily dodatečně podávané pufrující přípravky (antacidy). Jedna dávka živé perorální vakcíny (Orochol/Mutachol) obsahuje 5x10*8 živých lyofilizovaných zárodků (CFU), které se rozpouští bezprostředně před očkováním v pufračním roztoku složeném z hydrogenuhličitanu sodného a kyseliny askorbové ve vodě na injekce.

Mimo uvedené vakcíny se připravovaly obdobně i další živé perorální vakcíny s kmenem Peru-15 [12-14] a CVD-111 [15,16] séroskupiny O1 nebo Bengal-15 a CVD-112 séroskupiny O139 [8,9]. Uvedené vakcíny se současně podávaly s pufračním antacidovými přípravky a v jedné studii se dokonce ukázalo, že u očkovanců s vakcínou Peru-15 podávanou současně s pufrem z rýže (CeraVacx) došlo k tvorbě vyšších vibriocidních titrů než při současném podávání jiných pufrů, tzn. volba pufrační látky se stává významnou složkou rozhodující o účinnosti imunizace [13]. Všechny zmíněné vakcíny prokázaly nejen dobrou imunogenitu a protektivní účinnost ale i dobrý bezpečnostní profil [14,15,17,18]. Dokonce se klinicky ověřovala účinnost a bezpečnost i kombinované vakcíny Peru-15 a Bengal-15 (tj. obě séroskupiny O1 a O139).

Vakcína proti choleře je určena pro aktivní imunizaci dětí starších 6 měsíců a dospělých osob v závislosti na použité cholerové vakcíně. Očkování se doporučuje zejména osobám za vysoce rizikových podmínek, tj. osobám žijícím v endemických oblastech s nízkým stupněm hygieny nebo osobám s postižením trávicího ústrojí (např. s antacidovou léčbou, s achlorhydrií nebo po chirurgickém zákroku žaludečních vředů), které plánují cestu do oblastí s vysokým výskytem cholery. Existují některé země, které neoficiálně vyžadují toto očkování u všech přijíždějících návštěvníků (např. Nigérie, Rovníková Guinea, Somálsko, Tanzanie, Kamerun, Kongo, Libérie).
Inaktivovaná parenterální cholerová vakcína je určena k očkování dětí starších 6 měsíců a dospělých osob.
Inaktivovaná či živá perorální vakcína se indikuje k imunizaci dětí starších 2 let a dospělých osob.

VYHLÁŠKA (č. 537/2006) ze dne 29. listopadu 2006
o očkování proti infekčním nemocem

Vyhláška se tomuto očkován nevěnuje.

Dávkování:
Inaktivovaná parenterální vakcína
Jedna vakcinační dávka aplikovaná intradermálně bývala o velikosti 0,2 ml a očkovaly se jí děti starší 5 let a dospělé osoby. Základní imunizace se skládala ze dvou těchto intradermálních dávek podaných v intervalu 1-4 týdnů či déle. Tento způsob podání vykazoval vyšší imunogenitu než tradiční intramuskulární či subkutánní podání.
Stejná vakcína se podávala i subkutánně nebo intramuskulárně avšak o velikosti 0,2 ml pro děti mladší 5 let, o velikosti 0,3 ml pro děti ve věku 5-10 let a osobám starším 10 let se podávala vakcinační dávka o velikosti 0,5 ml. Základní očkování představovaly dvě dávky podané v intervalu 1-4 týdnů.
Posilující (booster) očkování se doporučovalo každých 6 měsíců v závislosti na očekávatelném riziku nákazy. Přitom velikost booster dávky byla ve shodě s velikostí dávky základního očkování podle odpovídající příslušné věkové skupiny (0,2-0,5 ml).

Inaktivovaná perorální vakcína
Základní očkování u dětí do 6 let se provádí podáním 3 dávek v intervalu 1-6 týdnů. Dětská vakcinační dávka je zhruba dvojnásobně koncentrovanější než dospělá. Osoby starší 6 let se očkují jen se dvěma dávkami podanými v intervalu 1-6 týdnů. Dojde-li k překročení tohoto intervalu, očkování se zahajuje od počátku.
Posilující očkování se doporučuje u dětí mladších 6 let provádět každých 6 měsíců, zatímco u osob starších 6 let je možné posilovat imunitu podáním jedné dávky vakcíny každé 2 roky.
Vzhledem k tomu, že tato vakcína splňuje podmínku ochrany i vůči nákazám vyvolaných enterotoxigenním bakteriím E.coli, která však přetrvává do 3 měsíců po očkování, lze v případě potřeby podávat další posilující dávku po 3 měsících.

Živá perorální vakcína
Základní očkování stejně jako revakcinace byla tvoře podání pouze jediné dávky vakcíny. Přitom velikost dávky byla pro všechny věkové skupiny shodná.
Nebylo známo, zda a kdy je třeba provádět booster očkování. Doporučovalo se osobám v přetrvávající rizikové situaci užívat další dávky vakcíny (revakcinace) každých 6 měsíců.

Způsob podání:
Inaktivovaná parenterální vakcína se podává intramuskulárně, subkutánně nebo intradermálně. Očkují-li se pacienti s hemoragickou diatézou, trombocytopenií, hemofilií nebo jiným koagulačním onemocněním, je vhodnější vakcínu podávat subkutánně.
Děti starší 5 let a dospělé osoby je možné očkovat rovněž intradermálně s nižší dávkou (0,2 ml). Vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně.
Inaktivovaná perorální vakcína se připravuje bezprostředně před jejím použitím. Obsah sáčku se smísí s hydrogenuhličitanem sodným (antacidní pufr) a podává ústy. Dospělá dávka se připraví ve vodném roztoku o velikosti 150 ml, zatímco dětská v objemu 75 ml. Perorální vakcína by se měla použít nejpozději do 2 hodin po její přípravě. Mimo to se doporučuje minimálně 1 hodinu před a jednu hodinu po aplikaci vakcíny nejíst ani nepít.
Před použitím se živá perorální vakcína rekonstituovala v objemu zhruba 100 vlažné vody. Obě části balení vakcíny se smíchaly a lehce přetřepaly. Zhruba 1 hodinu po podání vakcíny se nedoporučovalo jíst.

Očkování se živou perorální cholerovou vakcínou vede ke stimulaci jak vibriocidních tak antitoxických protilátek u většiny očkovanců. Ukazuje se, že osoby bez imunity vůči choleře před očkováním odpovídají na očkování lépe a konzistentně než osoby s částečnou imunitou. Mimo jiné jako vhodnější a lepšími imunizačními výsledky byla imunizace s vakcinační dávkou o velikosti 10*9 zárodků než vakcíny s nižší koncentrací [30-32]. Vyšší vakcinační dávky jsou vhodné zejména pro očkování osob s endemických oblastí než osob žijících v oblastech bez výskytu cholery.
Ve srovnání s inaktivovanými vakcínami živé perorální vakcíny dosahují vyšší sérokonverze jak u vibriocidních protilátek (65-97%) tak u antitoxinových protilátek (50-70%) a navíc i průměrné geometrické titry jsou několikanásobně vyšší [23-30]. Imunitní odpověď po očkování se živou perorální vakcínou vedou k tvorbě takových hladin protilátek, které odpovídají hladinám protilátek vytvořené po expozici cholery [21-23]. Protilátková odpověď se objevuje do 8 dní po očkování. Podobně jako u inaktivovaných vakcín nebývá přetrvávání vysokých hladin protilátek dlouhodobé a již 6. měsíc po očkování se u některých očkovanců ztrácí.
V jedné klinické studii [29] se sledoval vliv imunogenity živé perorální cholerové vakcíny v závislosti na krevních skupinách (konkrétně krevní skupina 0 a ostatní krevní skupiny non-0). Výsledky byly velmi překvapivé a to nejen v tom, že byl zjištěn statisticky významný rozdíl imunogenity v závislosti na krevní skupině, ale u osob s krevní skupinou 0 došlo dokonce více než k 20násobnému nárůstu vibriocidních protilátek (zatímco u ostatních pouze k necelému 10násobku).

Klinická účinnost
Inaktivovaná parenterální vakcína
V kontrolované studii s původní komerčně dostupnou vakcínou dosahovala klinická účinnost očkování necelých 50% během prvních 6 měsíců po očkování. Protekce vyvolaná touto vakcínou obvykle korelovala s vibriocidními titry [33]. Některé studie dokonce předpokládaly, že při dvojnásobných hladinách protilátek se riziko nákazy snižuje zhruba o 50%. Přesto však byli jedinci, u kterých se tento předpoklad nepotvrdil. Například v jedné studii v Bangladéši se očkovalo monovalentní vakcínou sérotypu Ogawa, což sice vedlo k nárůstu vibriocidní titrů vůči oběma sérotypům Inaba a Ogawa, ale ochrana byla jen vůči homologním sérotypům naznačující, že sérové protilátky nejsou dostatečně protektivní [34]. V Pákistánské studii byla prokázána klinická účinnost v závislosti na celkovém počtu podaných dávek, tj. účinnost stoupá s počtem podaných dávek až na odhadovaných 80%. Podává-li každoročně jedna booster dávka pak je zajištěna relativně vysoká protekce vůči choleře, tj. 70-80% účinnost. Naopak bez podávání každoroční booster dávky dochází k dramatickému poklesu protekce vyvolané očkováním a do 2 let po očkování se pohybuje jen kolem 30%.

Inaktivovaná perorální vakcína
Ve studii v Bangladéši bylo zařazeno více než 60.000 osob starších 2 let. Účinnost celobuněčné/B-subjednotkové vakcíny se porovnávala s indentickou vakcínou avšak bez B-subjednotky a s placebem [35]. Celkově se dosáhla 3letá protektivní účinnost u 63% osob starších 5 let. U dětí mladších 5 let byla protektivní účinnost podobná avšak přetrvávala pouze jeden rok. Jak celobuněčná/B-subjednotková vakcína tak celobuněčná vakcína významně chránily vůči choleře pod dobu 3 let, přitom vakcína s B-subjednotkou indukovala vyšší hladiny protekce během prvních 6 až 8 měsíců (ne však déle). Mimo to kompletní celobuněčná vakcína s B-subjednotkou chránila krátkodobě (několik měsíců) i vůči diaree způsobené enterotoxigenní E.coli [36]. Nebyla však potvrzena žádná protekce vůči diaree způsobené jinými druhy Vibrionaceae, se kterými měla vakcína některé společné somatické antigeny [37,38]. Zkřížená reaktivita vůči diaree vyvolané enterotoxigenní E.coli se potvrdila i v jiné studii u cestovatelů do Maroka [39].
V Bangladéši, se hladina protekce významně měnila v závislosti na rizikových faktorech. Věk představoval rozhodující faktor, neboť se zjistilo, že ochrana během jednoho roku po očkování rychle klesá u dětí mladších 5 let. Vakcína chránila vůči choleře klasických biotypů lépe než vůči cholerovým kmenům biotypu El Tor.
Dvě účinnostní studie v Peru [40,41] rovněž potvrdily účinnost celobuněčné vakcíny s B-subjednotkou a jedna studie ve Vietnamu potvrdila účinnost pouhé celobuněčné vakcíny [42]. Kromě toho peruánská studie hodnotila i schéma podávání. Jedné skupině se podávala booster dávka po 1 roce po základním očkování se 2 dávkami [41]. Na základě této studie se ukázalo, že je velmi vhodné pro zachování přetrvávající ochrany podávat pravidelně booster dávky. Tento závěr koresponduje s poznatky získanými s inaktivovanou parenterální vakcínou.
Zdá se, že přidáním B-subjednotky dochází ke zvýšení zkřížené reaktivity vůči enterotoxigenní E.coli a to zejména těm kmenům, které produkují termolabilní toxin. Ten se totiž podobá cholerovému toxinu a protilátky specifické vůči cholerovému toxinu (CT) jsou schopny zkříženě neutralizovat i další toxiny jemu podobné. Nicméně dlouhodobá (3letá) protekce vůči choleře je stejná jak po očkování s pouhou celobuněčnou vakcínou tak s vakcínou obsahující navíc B-subjednotku. Samotná celobuněčná vakcína se vyrábí levněji a nevyžaduje dodržení chladové řetězce skladování ani současné podávání antacidového pufru, což zvyšuje její dostupnost a snadnou distribuci [42].

Zpravidla se v klinických studiích hodnotilo onemocnění cholerou klinicky, tj. minimálně 3 řídké stolice či průjmy během 24 hodin s následnou mikrobiální zkouškou a bakteriální typizací. Souhrnné výsledky klinických studií vedou k těmto závěrům:

1. Protektivní účinnost očkování proti choleře je časově omezené, nejvyšší bývá dosažena během prvních 6 měsíců po očkování případně po podání booster dávky a dosahuje 50-80%
2. Protektivní účinnost bývá vyšší u osob starších 5 let, u nichž přetrvává déle až 2 roky, zatímco u dětí mladších 5 let je krátkodobá a nižší
3. Klinická účinnost bývá obvykle vyšší po podání booster dávky, tj. po očkování se 3 dávky (2+1), případně po podání 3 základních dávek v intervalu 6 týdnů
4. Očkování poskytuje vyšší ochranu vůči klasickým vibriovým biotům cholery (40-80%) než vůči biotům El Tor (20-60%).
5. Očkování s perorální inaktivovanou vakcínou poskytuje srovnatelnou protekci u populací různé geografie (Afrika, Asie a Jižní Amerika)
6. Očkování pravděpodobně dosahuje lepší účinnosti u osob naivních bez předešlé expozice cholery, proto může být spolehlivější v ochraně cestovatelů než obyvatel žijících v endemických oblastech
7. Vakcíny obsahující navíc B-subjednotku rozšiřuje protekci i vůči podobným enterotoxigenním E.coli (ETEC) aniž by významně zvyšovala základní klinickou účinnost. Protektivní účinnost vůči ETEC dosahuje maximálně 50% a jen krátkodobě (do 3 měsíců po očkování) [19].

Živá perorální vakcína
Klinicky zkoušená a komerčně používaná byla v minulosti vakcína Orochol/Mutachol, jejíž velká přednost spočívala v podávání pouze jediné dávky vakcíny. V klinických studiích prokazovala relativně vysokou, i když jen krátkodobou (3-6měsíční) až 80-90% protektivní účinnost u očkovaných osob průmyslově vyspělých zemí. Protektivní účinnost sledovaná ve studiích prokázala protekci jak vůči klasickým biotypům (82-100%) tak biotypům El Tor (62-67%).
Po masivním používání v Indonésii však došlo k selhání ochrany, jehož příčina nebyla dosud vysvětlena.

C) Délka doby ochrany
Očkování proti choleře dosud nikdy nevedlo k vytvoření dlouhodobé ochrany známé z jiného očkování. I když podle doporučení stačí podávat posilující dávku perorální inaktivované vakcíny každé 2 roky, ochrana očkovaných osob může být kratší, tj. zhruba 30-50% očkovanců ztrácí původní ochranu získanou bezprostředně po očkování. Relativně vysoká spolehlivá ochrana přetrvává nejdéle 6 měsíců po očkování. Proto posilující očkování se doporučuje zejména těm osobám, které přetrvávají v riziku expozice cholery.

Literatura
1. Glass RI, Svennerholm AM, Stoll BJ, et al. Protection against cholera in breast-fed children by antibodies in breast milk. N EnglJ Med 308:1389-1392, 1983.
2. Levine AIM, Kaper JB, Black RE, Clements ML. New knowledge on pathogenesis of bacterial enteric infections as applied to vaccine development. Microbiol Rev 47:510-550, 1983.
3. Svennerholm AM, Jertborn M, Gothefors L, et al. Mucosal antitoxic and antibacterial immunity after cholera disease and after immunization with a combined B subunit-whole cell vaccine. J Infect Dis 149:884-893, 1984.
4. Sack DA, Clemens JD, Huda S, et al. Antibody responses after immunization with killed oral cholera vaccines during the 1985 vaccine field trial in Bangladesh. J Infect Dis 164:407-411, 1991.
5. Clemens JD, Harris JR, Sack DA, et al. Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh: Results of one year of follow-up. J Infect Dis 158:60-69, 1988.
6. Pierce NF, Reynolds HY. Immunity to experimental cholera. I. Protective effect of humoral IgG antitoxin demonstrated by passive immunization. J Immunol 113:1017-1023, 1974.
7. Taylor RK, Kim TJ, Kováč P, Wade WF. Progress towards development of a cholera subunit vaccine. Res Adv In Infectious Diseases. 2003;l.
8. Benenson AS, Joseph PR, Oseasohn RO. Cholera vaccine field trials in East Pakistan. 1. Reaction and antigenicity studies. Bull World Health Organ 38:347-357, 1968.
9. Sanchez J, Holmgren J. Recombinant system for overexpression of cholera toxin B subunit in Vibrio cholerae as a basis for vaccine development. Proc Natl Acad Sci U S A 86:481-485, 1989.
10. Clemens JD, Jertborn M, Sack DA, et al. Effect of neutralization of gastric acid on immune responses to an oral B subunit, killed whole cell cholera vaccine. J Infect Dis 154:175-178, 1986.
11. Black RE, Levine MM, Clements ML, et al. Protective efficacy in humans of killed whole-vibrio oral cholera vaccine with and without the B subunit of cholera toxin. Infect Immun 55:1116-1120, 1987.
12. Clemens JD, Stanton BF, Chakraborty J, et al. B subunit-whole cell and whole cell only oral vaccines against cholera: Studies on reactogenicity and immunogenicity. J Infect Dis 155:79-85, 1987.
13. Jertborn M, Svennerholm AM, Holmgren J. IgG and IgA subclass distribution of antitoxin antibody responses after oral cholera vaccination or cholera disease. Int Arch Allergy Immunol 85:358-363, 1988.
14. Svennerholm AM, Sack DA, Holmgren J, Bardhan PK. Intestinal antibody responses after immunisation with cholera B subunit. Lancet 1:305-308, 1982.
15. Svennerholm AM, Gothefors L, Sack DA, et al. Local and systemic antibody responses and immunological memory in humans after immunization with cholera B subunit by different routes. Bull World Health Organ 62:909-918, 1984.
16. Jertborn M, Svennerholm AM, Holmgren J. Saliva, breast milk, and serum antibody responses as indirect measures of intestinal immunity after oral cholera vaccination or natural disease. J Clin Microbiol 24:203-209, 1986.
17. Lycke N, Hellstrom U, Holmgren J. Circulating cholera antitoxin memory cells in the blood one year after oral cholera vaccination in humans. Scand J Immunol 26:207-211, 1987.
18. Sanchez Jl, Vasquez B, Begue RE et al. Protective efficacy of oral whole-cell/ recombinant-B-subunit cholera vaccines in Peruvian military recruits. Lancet 344, 1273-1276 (1994).
19. Scerpella EG, Sanchez JL, Mathewson JJ 3rd et al. Safety, immunogenicity, and protective efficacy of the whole-cell/ recombinant B subunit (WC/rBS) oral cholera vaccine against travelers' diarrhea. J. Travel Med. 2, 22-27 (1995).
20. Taylor RK, Kim TJ, Kováč P, Wade WF. Progress towards development of a cholera subunit vaccine. Res Adv In Infectious Diseases. 2003;l.
21. Levine MM, Kaper JB, Herrington DA, et al. Safety, immunogenicity, and efficacy of recombinant live oral cholera vaccines, CVD 103 and CVD 103-HgR. Lancet 2:467-470, 1988.
22. Cryz SJ Jr, Levine MM, Kaper JB, et al. Randomized double-blind placebo controlled trial to evaluate the safety and immunogenicity of the live oral cholera vaccine strain CVD 103-HgR in Swiss adults. Vaccine 8:577-580, 1990.
23. Migasena S, Pitisuttitham P, Prayurahong B, et al. Preliminary-assessment of the safety and immunogenicity of live oral cholera vaccine strain CVD 103-HgR in healthy Thai adults. Infect Immun 57:3261-3264, 1989.
24. Kotloff KL, Wasserman SS, O'Donnell S et al. Safety and immunogenicity in North Americans of a single dose of live oral cholera vaccine CVD 103-HgR: results of a placebo-controlled, double-blind crossover trial. Infect Immun 1992;60:4430-32
25. Levine, M. M., and N. F. Pierce. 1992. Immunity and vaccine development, p. 285-327. In D. Barua and W. B. Greenough (ed.), Cholera. Plenum Medical Book Co., New York.
26. Su-Arehawaratana, P., P. Singharaj, D. N. Taylor, C. Hoge, A. Trofa, K. Kuvanont, S. Migasena, P. Pitisuttitham, Y. L. Lim, G. Losonsky, J. B. Kaper, S. S. Wasserman, S. Cryz, P. Echeverria, and M. M. Levine. 1992. Safety and immunogenicity of different immunization regimens of CVD 103-HgR live oral cholera vaccine in soldiers and civilians in Thailand. J. Infect. Dis. 165:1042-1048.
27. Suharyono, C. Simajuntak, N. Witham, N. Punjabi, G. Heppner, G. Losonsky, J. Clemens, J. Kaper, Y. L. Lrm, S. Wasserman, K. Sorenson, S. Cryz, and M. M. Levine. A single high dose of live oral cholera vaccine CVD 103-HgR achieves high rates of seroconversion in Indonesian 5-9 year olds. Lancet, in press.
28. Kollaritsch H, Furer E, Herzog C, Wiedermann G, Que JU, Cryz SJ Jr.Randomized, double-blind placebo-controlled trial to evaluate the safety and immunogenicity of combined Salmonella typhi Ty21a and Vibrio cholerae CVD 103-HgR live oral vaccines.Infect Immun. 1996 Apr;64(4):1454-7.
29. Lagos R, Avenda?o A, Prado V, Horwitz I, Wasserman S, Losonsky G, Cryz S Jr, Kaper JB, Levine MM.Attenuated live cholera vaccine strain CVD 103-HgR elicits significantly higher serum vibriocidal antibody titers in persons of blood group O. Infect Immun. 1995 Feb;63(2):707-9.
30. Gotuzzo E, Butron B, Seas C, Penny M, Ruiz R, Losonsky G, Lanata CF, Wasserman SS, Salazar E, Kaper JB, et al.Safety, immunogenicity, and excretion pattern of single-dose live oral cholera vaccine CVD 103-HgR in Peruvian adults of high and low socioeconomic levels.Infect Immun. 1993 Sep;61(9):3994-7.
31. Su-Arehawatana, P., P. Singharaj, D. Taylor, C. Hoge, A. Trofa, K. Kuvanont, S. Migasena, P. Pitisuttitham, Y.-L. Jim, G. Losonsky, J. B. Kaper, S. S. Wasserman, S. Cryz, P. Echeverria, and M. M. Levine. 1992. Safety and immunogenicity of different immunization regimens of CVD 103-HgR live oral cholera vaccine in soldiers and civilians in Thailand. J. Infect. Dis. 165:1042-1048.
32. Suharyono, C. Simanjuntak, N. Witham, N. Punjabi, D. G. Heppner, G. A. Losonsky, H. Totosudirjo, A. R. Rifai, J. Clemens, Y.-L. Lim, D. Burr, S. S. Wasserman, J. B. Kaper, K. Sorenson, S. Cryz, and M. M. Levine. 1992. Safety and immunogenicity of single-dose live oral cholera vaccine CVD 103- HgR in 5-9-year-old Indonesian children. Lancet 340:689-694.
33. Mosley WH, McCormack WM, Ahmed A, et al. Report of the 1966-67 cholera vaccine field test in rural East Pakistan. 2. Results of the serological surveys in the study population-the relationship of case rate to antibody titre and an estimate of the inapparent infection with Vibrio cholerae. Bull World Health Organ 40:187-197, 1969.
34. Mosley WH, Woodward WE, Aziz KMA, et al. The 1968-1969 cholera-vaccine field trial in rural East Pakistan. Effectiveness of monovalent Ogawa and Inaba vaccines and a purified Inaba antigen, with comparative results of serological and animal protection tests. J Infect Dis 121(suppl):l-9, 1970.
35. 2001.Clemens JD, Sack DA, Harris JR, et al. Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh: results from three-year follow-up. Lancet 335:270-273, 1990.
36. Clemens JD, Sack DA, Harris JR, et al. Cross-protection by B subunit-whole cell cholera vaccine against diarrhea associated with heat labile-toxin producing enterotoxigenic Escherichia coli: Results of a large-scale field trial. J Infect Dis 158:372-377, 1988.
37. Clemens JD, Harris JR, Kay BA, et al. Oral cholera vaccines containing B-subunit-killed whole cells and killed whole cells only. II. Field evaluation of cross-protection against other members of the Vibrionaceae family. Vaccine 7': 117-120, 1989.
38. Ciznar I, Hussain N, Ahsan CR, et al. Oral cholera vaccines containing B-subunit-killed whole cells and killed whole cells only. I. Cross-reacting antigens of members of family Vibrionaceae and the vaccines. Vaccine 7:111-116, 1989.
39. Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H, et al. Prevention of travellers' diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet 338:1285-1289, 1991.
40. Sanchez JL, Vasquez B, Begue RE, et al. Protective efficacy of oral whole-cell/recombinant-B-subunit cholera vaccine in Peruvian military recruits. Lancet 344:1273-1276, 1994.
41. Begue RE, Castellares G, Cabezas C, et al. Immunogenicity in Peruvian volunteers of a booster dose of oral cholera vaccine consisting of whole cells plus recombinant B subunit. Infect Immun 63:3726-3728, 1995.
42. Trach DD, Clemens JD, Ke NT, et al. Field trial of a locally produced, killed, oral cholera vaccine in Vietnam. Lancet 349:231-235, 1997.
43. Mosley WH, Aziz KM, Mizanur Rahman AS, Alauddin Chowdhury AK, Ahmed A, Fahimuddin M. Report of the 1966-67 cholera vaccine trial in rural East Pakistan. Bull World Health Organ. 1972;47(2):229-38.
44. Olsson L, Parment PA, Present and future cholera vaccines. Expert Rev.Vaccines 5(6), 751-752 (2006)
45. Lucas MES, Deen JL, von Seilein L et al. Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique. N. Eng. J. Med. 352, 757-767 (2005).
46. van Loon FP, Clemens JD, Chakraborty J, Rao MR, Kay BA, Sack DA, Yunus M, Ali M, Svennerholm AM, Holmgren J.Field trial of inactivated oral cholera vaccines in Bangladesh: results from 5 years of follow-up.Vaccine. 1996 Feb;14(2):162-6.
47. Sanchez Jl, Vasquez B, Begue RE et al. Protective efficacy of oral whole-cell/ recombinant-B-subunit cholera vaccines in Peruvian military recruits. Lancet 344, 1273-1276 (1994).

- Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení.
- Známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování proti choleře (reziduální množství formaldehydu apod.).
- Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
- Očkování perorální vakcínou je kontraindikováno u HIV pozitivních osob, pacientů s AIDs nebo jiným imunodeficitním onemocněním a u pacientů po transplantaci.
- Stávající imunosupresivní léčba (včetně léčby cytostatiky), léčba antibiotiky nebo chemoterapeutiky jsou kontraindikací pro podávání živé perorální atenuované vakcíny proti choleře až do 7 dnů po jejím ukončení
- Očkování s perorální živou vakcínou je kontraindikováno dětem mladším 2 let.
- Očkování s perorální inaktivovanou či živou vakcínou je dočasně kontraindikováno pacientům s akutní chorobou gastrointestinálního
traktu
- Živá perorální vakcína by neměla být podávána osobám užívající sulfonamidy nebo antibiotika, která brání vzniku imunizačního účinku vakcinačního vibria.

Očkování proti choleře nezajišťuje spolehlivou ochranu u všech očkovanců, proto je třeba s případným rizikem nákazy počítat i po tomto očkování.
Očkování proti choleře s inaktivovanou nebo živou perorální nebo parenterální vakcínou, která obsahuje antigeny bakterie Vibrio cholerae typu O1, nechrání očkovanou osobu vůči infekcím vyvolaným jinými typy vibrií, jako např. O139. Ačkoli se ostatní typy vyskytují, jejich četnost není vysoká a ve světě dominuje typ O1.
Výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku (po podání parenterální vakcíny) a je vždy nutné postupovat tak, aby tato možnost byla včas eliminována.
Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkované osoby. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkované osoby neumožní provést imunizaci.
Vzhledem k nedostatečným klinickým údajům se nedoporučuje podávat inaktivovaná perorální vakcína dětem mladším 2 let. Rovněž klinické údaje týkající se možné ochrany vyvolané očkováním jakoukoli cholerovou vakcínou u osob starších 65 let jsou omezené a spolehlivost ochrany očkováním nemusí odpovídat stávajícím zkušenost ochrany u mladších věkových skupin.
Imunitní odpověď po parenterálním či perorálním očkování může být snížena u osob s HIV pozitivitou nebo u imunodeficitních osob. U těchto pacientů se obvykle doporučuje provést sérologické vyšetření získané imunity a případně posílit jejich imunitu podáním další vakcinační dávky.
Stejně jako u všech přípravků biologické povahy nelze vyloučit projev přecitlivělosti vůči některé ze složek vakcíny, a proto je třeba mít při očkování k dispozici adrenalin v ředění 1:1.000 nebo kortikosteroidy pro snížení projevů těchto reakcí vzniklých bezprostředně po očkování. Z tohoto důvodu by měla být očkovaná osoba pod dohledem lékaře 30 minut po aplikaci vakcíny.
Vakcíny proti choleře se nesmí v žádném případě podávat intravenózně a intravaskulárně.
Ačkoli očkování proti choleře by nemělo být vyžadováno žádnou zemí jako povinné při její návštěvě, existují výjimky jako např. v Saudské Arábii, kde před vstupem do některých lokalit je místní samosprávou toto očkování vyžadováno.
Děti mladší 6 let není nezbytně nutné očkovat proti choleře, protože tyto děti jsou obvykle vyživovány kojením a mateřské mléko zabrání dítěti kontaktu s kontaminovanými potravinami nebo tekutinami.

I když vakcína proti choleře může být za podmínek povolených místními předpisy podávána souběžně s řadou očkovacích látek, zpravidla se simultánní očkování nedoporučuje, neboť by mohlo dojít ke snížení účinnosti všech souběžně prováděných očkování a navíc se zvyšuje četnost nežádoucích účinků.
Perorální vakcíny jsou labilní v kyselém prostředí a to je důvod, proč se nedoporučuje jíst ani pít jednu hodinu před a po perorální aplikaci vakcíny, neboť tím se totiž zvyšuje tvorba žaludečních kyselin a účinek vakcíny by mohl být snížen.

Souběžné podávání inaktivované parenterální vakcíny proti choleře a vakcíny proti žluté zimnici vedlo ke sníženému účinku obou očkování, a proto se doporučuje zachovat minimálně 3-týdenní interval mezi oběma očkováními. Tato interference se nepotvrdila v případě souběžného podávání živé perorální vakcíny proti choleře a žluté zimnici.
Případná antimalarická profylaxe s účinnou látkou chloroquin by neměla být zahájena dříve než za 7 dnů po očkování proti choleře živou perorální vakcínou. U antimalarik s účinnou látkou mefloquin nebo proguanil tato interference nebyla po podání živé perorální vakcíny pozorována.
Mimo to živá perorální vakcína se nesmí podávat v případě, že očkovaná osoba užívá sulfonamid nebo antibiotika, která brání k tvorbě imunizační účinku vakcíny.

Je-li parenterální očkovací látka používána simultánně s jinou vakcínou, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížena nebo pochybná. Z tohoto důvodu se vakcinace u těchto osob může odložit na dobu minimálně 1 měsíce po ukončení léčby imunosupresivními látkami nebo se u nich provádí sérologické vyšetření a podle stavu získané imunitní odpovědi se případně očkování doplní o další vakcinační dávku.

Přestože není znám vliv očkování proti choleře na vývoj plodu ani na průběh těhotenství, provádí se toto očkování v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Těhotenství bývá považováno za kontraindikaci.
Kojení není považováno za kontraindikaci pro očkování proti choleře s inaktivovanými vakcínami.

Inaktivovaná parenterální vakcína
Po očkování tímto typem vakcíny se nejčastěji objevovaly lokální reakce jako bolest, otok a zatvrdliny v místě vpichu, které zpravidla do 2 dnů spontánně odezněly. Někdy se objevila i horečka, únava a bolest hlavy. Závažné nežádoucí účinky po tomto očkování byly velmi vzácné.

Živá perorální vakcína
I když výskyt nežádoucích účinků po očkování splňoval dobrý bezpečnostní profil vakcíny, zpravidla s z nejčastějších reakcí objevovaly bolest břicha, průjmy, nevolnost, zvracení, horečka, bolest hlavy a kožní vyrážka.

Inaktivované perorální vakcína
Souhrnný přehled nežádoucích účinků pro vakcínu Dukoral

Inaktivované parenterální vakcíny vůči choleře mají obvykle dobu použitelnosti 18 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2°C do +8°C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí používat. Vakcínu je nutné chránit před světlem.
Parenterální vakcína by měla být před aplikací důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, je třeba vakcínu vyřadit a nepoužívat. Vakcína musí být spotřebována do 8 hodin po jejím vybalení z vnitřního obalu nebo do 0,5 hodiny po rozpuštění lyofilizované živé perorální vakcíny ve vodě. Nespotřebovanou vakcínu nelze dále skladovat či aplikovat a je třeba ji vyřadit.
Perorální inaktivovaná vakcína se skladuje při teplotě 2-8°C po dobu 3 let. Po její rekonstituci se musí použít nejpozději do 2 hodin. Vakcína nesmí zmrznout.