Inaktivovaná parenterální cholerová vakcína je určena k očkování dětí starších šesti měsíců a dospělých osob, zatímco inaktivovaná či živá perorální vakcína se používá k imunizaci dětí starších dvou let a dospělých osob.
Očkování se doporučuje zejména osobám ve vysoce rizikových podmínkách, tj. osobám žijícím v endemických oblastech s nízkým stupněm hygieny nebo osobám s postižením trávicího ústrojí (např. s antacidovou léčbou, s achlorhydrií nebo po chirurgickém zákroku žaludečních vředů), které plánují cestu do oblastí s vysokým výskytem cholery.
Očkování proti choleře bylo ještě do roku 1991 povinné při cestě do některých států či oblastí s vysokým výskytem této nemoci. S ohledem na relativně nízkou protektivní účinnost původních očkovacích látek Světová zdravotnická organizace rozhodla o jeho pouhém doporučení. Přestože by toto očkování neměl vyžadovat žádný stát na světě, nemusí tomu tak být vždy. Existují totiž některé země, které ho neoficiálně mohou vyžadovat (např. Nigérie, Rovníková Guinea, Somálsko, Tanzanie, Kamerun, Kongo, Libérie).

Očkování splňuje podmínku ochrany i vůči nákazám vyvolaným enterotoxigenní bakterií E. coli, která však přetrvává do třech měsíců po očkování, lze v případě potřeby podávat jednu posilující dávku v intervalu tří měsíců.
Inaktivovaná perorální vakcína se připravuje bezprostředně před jejím použitím, tj. obsah sáčku se ve vodě smíchá s hydrogenuhličitanem sodným (antacidní pufr). Dospělá dávka se připraví ve vodném roztoku o objemu 150 ml, zatímco dětská o objemu 75 ml. Perorální vakcína by se měla použít nejpozději do dvou hodin po její přípravě. Mimo to se doporučuje nejíst ani nepít alespoň jednu hodinu před a jednu hodinu po aplikaci vakcíny.

Přirozeně získaná imunita osob, které choleru prožily, sice existuje, ale bývá časově omezená, tj. minimálně tříletá. Ochrana vůči choleře biotypu El Tor bývá významně slabší než vůči choleře klasického biotypu.
Protilátky specifické vůči bakteriálním lipopolysacharidům (LPS) a cholerovému toxinu (CT) mohou být shodně protektivní. Anti-LPS protilátky pravděpodobně blokují kolonizaci, zatímco antitoxin neutralizuje cholerový toxin.
Protekce vyvolaná pasivní imunizací, podáváním imunoglobulinu, je teoreticky možná, neboť velmi vysoké titry sérových protilátek mohou chránit i vůči onemocnění.
Původní protektivní meze vibriocidních protilátek se deklarovaly zhruba před více než 30 lety v rozmezí titru 60-80.
Klinickým pozorováním bylo zjištěno, že si osoby v minulosti nemocné cholerou vytvářejí protilátky jen z malé části specifické vůči exotoxinu (cholerovému toxinu), zatímco z větší části specifické vůči LPS (lipopolysacharid bakteriálního pouzdra). Zdá se tedy, že hladiny anti-LPS IgG protilátek korelují s protektivním účinkem, neboť osoby s jejich titrem vyšším než 160 jsou vůči choleře dokonale chráněny.

Imunogenita
Inaktivovaná perorální vakcína
Imunizace dobrovolníků inaktivovanou perorální vakcínou stimulovala tvorbu intestinálních IgA a sérových IgG protilátek. Postvakcinační hladiny sérových protilátek byly ale nižší než hladiny přirozeně indukovaných. Naopak imunitní odpověď zprostředkovaná intestinálními protilátkami byla po očkování srovnatelná s přirozeně získanou.
I když se sérologicky potvrdila imunogenita inaktivované perorální vakcíny, vztah mezi humorální imunitou a protektivní účinností očkování chybí. Sérová antibakteriální (vibriocidní) odpověď se objevuje u zhruba 50-80 % očkovaných osob, ale geometrické průměry titrů zpravidla vzrostou maximálně jen dvojnásobně až čtyřnásobně. Očkováním vakcínou obsahující navíc B subjednotku, zatupující antigen cholerového toxinu, se potvrdila sérová antitoxinová odpověď u 60-80 % očkovanců s průměrně tří až čtyřnásobným nárůstem protilátek. Asi dva týdny po očkování koncentrace postvakcinačních protilátek krátkodobě kulminuje. Následně během 3-6 měsíců titry obvykle klesají k základní úrovni, a to i přesto, že protekce může přetrvávat mnohem delší dobu. Celobuněčné inaktivované vakcíny bez B subjednotky nejsou schopny stimulovat antitoxinovou odpověď.
Většina mívá už po podání první dávky vakcíny, obsahující celobuněčné inaktivované zárodky obohacené B-subjednotkou, detekovatelnou humorální odpověď zprostředkovanou intestinálními IgA i antitoxinovými protilátkami. Naopak antibakteriální (vibriocidní) imunitní odpověď se objevuje teprve po podání minimálně dvou dávek.
Ukazuje se, že osoby bez prevakcinační imunity specifické vůči choleře odpovídají lépe a konzistentněji než osoby s částečnou imunitou přirozeně získanou v minulosti. Relativně vysoké vakcinační koncentrace 10*9 mrtvých zárodků stimuluje bohatší imunitu než nižší koncentrace.

Protektivní účinnost
Inaktivovaná perorální vakcína
Studijně se protektivní účinnost očkování celobuněčnou vakcínou s/bez B subjednotky stanovila na souboru zhruba 60 000 bangladéšských dětí starších dvou let a dospělých. Celkový tříletý ochranný účinek očkování osob starších pěti let byl minimálně 63 %, Tabulka 17-4. Celobuněčná vakcína s/bez B subjednotky významně snížila incidenci cholery po dobu tří let. Kompletní vakcína s B-subjednotkou indukovala vyšší hladiny protilátek přetrvávající prvních 6-8 měsíců. Pozorována byla dokonce krátkodobá ochrana vůči diarei způsobené enterotoxigenní Escherichia coli. Naopak se nepotvrdila žádná protekce vůči průjmu způsobeného jinými druhy čeledi Vibrionaceae, se kterými měla vakcína některé společné somatické antigeny.
Rozhodujícím faktorem ochrany se stal věk, tj. nejméně chráněné zůstaly děti mladší šesti let déle než šest měsíců po očkování. Očkování chránilo vůči choleře klasických biotypů lépe než biotypu El Tor.

Zdá se, že přidáním B-subjednotky dochází ke zvýšení zkřížené protektivity vůči enterotoxigenní E. coli, a to zejména těch kmenů, které produkují termolabilní toxin. Ten se totiž podobá cholerovému a protilátky specifické vůči cholerovému toxinu jsou schopny zkříženě neutralizovat i další toxiny jemu podobné. Nicméně dlouhodobá tříletá protektivní účinnost očkování proti choleře zůstává na této vakcinační složce nezávislá.
Souhrnné studijní výsledky vedou k těmto závěrům:
- téměř 80% protektivní účinnost očkování proti choleře je časově omezená, nejvyšší během prvních šesti měsíců po primovakcinaci nebo revakcinaci,
- ochranný účinek očkování osob starších pěti let je vyšší a může přetrvávat déle, až dva roky,
- ochrana se zvyšuje posilujícím (booster) očkováním, tj. po očkování třemi dávkami (2+1), případně po podání tří základních dávek v intervalu šesti týdnů,
- očkování poskytuje vyšší ochranu vůči klasickým vibriovým biotypům cholery (40-80%) než vůči biotypům El Tor (20-60%), Tabulka 17-7,
- očkování perorální inaktivovanou vakcínou poskytuje srovnatelnou protekci populace různé geografie (Afrika, Asie a Jižní Amerika),
- očkování pravděpodobně vede k lepší ochraně vnímavých osob bez předešlé expozice cholery, tj. stává se spolehlivějším v ochraně cestovatelů než obyvatel žijících v endemických oblastech,
- očkování vakcínou s obsahem B-subjednotky může ochranu rozšířit i vůči podobným enterotoxigenním E. coli (ETEC) bez prokazatelného zvýšení ochranného účinku vůči choleře. Krátkodobá, maximálně tříměsíční protektivní účinnost vůči ETEC, je maximálně 50%.

Perzistence
Očkování proti choleře dosud nikdy nevedlo k vytvoření dlouhodobé ochrany. I když podle doporučení stačí podávat posilující dávku perorální inaktivované vakcíny každé dva roky, ochrana očkovaných osob může být kratší, tj. zhruba 30-50 % očkovanců ztrácí ochranu získanou bezprostředně po očkování. Relativně vysoká spolehlivá ochrana přetrvává nejdéle šest měsíců. Proto se posilující (booster) očkování doporučuje zejména těm osobám, které zůstávají v oblastech zvýšeného rizika expozice cholery.

Osoby s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Očkování perorální inaktivovanou nebo živou vakcínou je dočasně kontraindikováno pacientům s akutním onemocněním gastrointestinálního traktu.
Známé těžké reakce přecitlivělosti na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. reziduální množství formaldehydu apod.) jsou kontraindikací pro očkování proti choleře.
Pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak očkování další dávkou téže vakcíny je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny její příčiny.
Vrozená nebo získaná imunodeficience může představovat relativní kontraindikaci očkování.
Stávající imunosupresivní léčba (včetně léčby cytostatiky), léčba antibiotiky nebo chemoterapeutiky jsou kontraindikací očkování živou perorální atenuovanou vakcínou minimálně sedm dní po jejím ukončení nebo přerušení.
Očkování perorální živou nebo inaktivovanou vakcínou se nedoporučuje dětem mladším dvou let z důvodu chybějících klinických údajů.

Očkování proti choleře nezajišťuje spolehlivou ochranu všem očkovancům, proto je třeba počítat s případným rizikem nákazy i po očkování.
Očkování proti choleře inaktivovanou nebo živou perorální, případně inaktivovanou parenterální vakcínou, která obsahuje antigeny bakterie Vibrio cholerae skupiny O1, nechrání očkovanou osobu vůči infekcím vyvolaným jinými skupinami vibrií, jako např. O139. I přes celosvětový výskyt jiných skupin, hlavní a dosud nejdominantnější je skupina O1.
Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní.
Vzhledem k nedostatečným klinickým údajům se nedoporučuje podávat inaktivovaná perorální vakcína dětem mladším dvou let. Rovněž klinické údaje - týkající se možné ochrany vyvolané očkováním osob starších 65 let jakoukoli cholerovou vakcínou - jsou omezené a její spolehlivost nemusí odpovídat mladším věkovým skupinám.
Imunitní odpověď po parenterálním či perorálním očkování HIV pozitivních nebo jinak imunokompromitovaných osob může být snížena. Proto obvykle bývá vhodné sérologicky ověřit postvakcinační humorální imunitu a případně ji posílit podáním další dávky.
Vakcíny proti choleře se nesmí v žádném případě podávat intravenózně.
Po očkování živou perorální vakcínou bylo zjištěno, že dochází k vylučování vakcinačních vibrií v moči a stolici u téměř 20 % očkovanců. Bakterie se časem vylučují méně. Jeden až tři dny po očkování se vakcinační vibria uvolňují jen u zhruba 10 % osob a sedmý den jen u 5 %. Od osmého dne se další vylučování nezjistilo.

Česká legislativa umožňuje očkovat proti choleře souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami.
Perorální vakcíny jsou labilní v kyselém prostředí, a to je důvod, proč se nedoporučuje jíst ani pít jednu hodinu před a po perorální aplikaci vakcíny, neboť tím se totiž zvyšuje tvorba žaludečních kyselin a účinek vakcíny se tak může snížit.
Je-li parenterální vakcína používána simultánně s jinou, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Vakcína nesmí být míchána s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
U osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami, může být imunitní odpověď snížená nebo nejistá. Z tohoto důvodu se vakcinace těchto osob může odložit na dobu minimálně jednoho měsíce po ukončení nebo přerušení léčby imunosupresivními látkami nebo se jejich postvakcinační imunita sérologicky ověří a případně doplní další dávkou.

Přestože není znám vliv očkování proti choleře na vývoj plodu ani na průběh těhotenství, provádí se v době těhotenství jen tehdy, je-li riziko možné nákazy větší než riziko očkování. Těhotenství bývá považováno za relativní kontraindikaci.
Kojení není považováno za kontraindikaci očkování inaktivovanými vakcínami.

Perorální inaktivovaná vakcína se skladuje při teplotě od +2 °C do +8 °C po dobu tří let. Po její rekonstituci se musí použít nejpozději do dvou hodin. Vakcína nesmí zmrznout.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 569-588