Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli (DTaP) je určeno malým dětem starším dvou měsíců, respektive starším tří měsíců podle české legislativy, bylo-li dítě po narození očkováno proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená. Očkovat lze i děti starší sedmi let, dospívající nebo dospělé mladší 65 let vakcínou určenou pro dospělé (Tdap), tj. s redukovanou dávkou difterického anatoxinu (případně i tetanického anatoxinu) a acelulárních pertusových subjednotek.
Monovaletní i kombinované vakcíny, rozdílné podle věku očkovance, jsou určeny nejen k základnímu očkování, ale také k posilujícímu.

Očkují-li se od počátku děti starší šesti let nebo dospívající či dospělé osoby, podávají se rovněž tři dávky monovalentní nebo redukované kombinované vakcíny (tj. se sníženým obsahem difterického anatoxinu a acelulárních pertusových složek). První dvě dávky se oddělují minimálním intervalem čtyř týdnů a třetí dávka se aplikuje 6-12 měsíců od zahájení očkování.
Posilující očkování proti tetanu lze provádět každých 10-15 let, kombinované očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli každých 10 let.
Kombinovaná vakcína se aplikuje buď intramuskulárně nebo případně hluboko subkutánně do anterolaterální oblasti stehna dětí mladších dvou let nebo do oblasti deltového svalu dětí starších dvou let. Subkutánní podání se preferuje tehdy, existuje-li riziko hemoragické diatézy, trombocytopenie nebo obecně poruchy srážení krve. Vakcínu nelze podávat intravenózně ani intradermálně.

Postexpoziční profylaxe
Profylaktické očkování proti záškrtu je teoreticky možné, ovšem výsledky dokumentovaných studií nedokazují jeho opodstatnění.
Každé poranění předznamenává potenciální riziko vzniku tetanu. Je-li rána dezinfikovaná, dochází k významnému snížení vzniku tetanu, protože se tím brání vzniku anaerobního, kyselého prostředí vhodného pro růst tetanických spór. Jsou-li jedinci v minulosti očkovaní minimálně třemi dávkami tetanické vakcíny bez detekovatelných protilátek, pak další očkování jednou dávkou vakcíny obnoví protilátky během čtyř až sedmi dní. V případě, že tento jedinec nebyl kompletně očkován nebo jeho kompletní očkování bylo před více než deseti lety, může se - ale také nemusí - souběžně s očkováním podávat i tetanický imunoglobulin jako pasivní imunizace, a to podle míry znečištění rány nebo imunokompromitace postiženého (např. HIV pozitivita). Dávka tetanického imunoglobulinu 250 IU odpovídá minimální séroprotektivní hladině protilátek 0,01 IU/ml dosažené 2-3 dny po pasivní imunizaci, které přetrvávají alespoň čtyři týdny. Vzhledem k tomu, že nemusí tato dávka imunoglobulinu být dokonale spolehlivá v profylaxi tetanu, doporučuje se ji zvýšit až na 500 IU. Zvýšené dávky dokáží daleko rychleji docílit vyšších sérových protilátek specifických vůči tetanu, tj. až 0,1 IU/ml. Vyšší koncentrace tetanického imunoglobulinu se preferují k pasivní imunizaci jedinců s rozsáhlým poraněním, nebo zahájí-li se profylaxe později, a existuje tedy předpoklad přemnožení bakterie a masivnější expozice tetanu.

Záškrt
Hlavní ochrannou složkou jsou sérové IgG protilátky specifické vůči tomuto toxinu, které vznikají při onemocnění. Snadno se transplacentárně přenášejí na plod těhotné ženy.
Ke stanovení protilátek specifických vůči difterickému toxinu se využívalo dvou jeho vlastností. První z nich je schopnost vyvolat specifickou zánětlivou kožní reakci, aplikuje-li se intradermálně, tzv. Schickův test.
Druhou vlastností je usmrcování savčích buněk tím, že blokuje syntézu jejich proteinů. Této vlastnosti se využívá v neutralizačních testech.
Protilátky specifické vůči záškrtu lze stanovit také enzymovými imunozkouškami jako je ELISA, jejíž výsledky jsou reprodukovatelné zejména tehdy, je-li množství protilátek větší než 0,1 IU/ml.
Existuje velmi dobrý vztah mezi množstvím protilátek a prokazatelnou ochranou vůči záškrtu. Počáteční průkaz ochrany se provedl na králících, které před smrtí zachránila už koncentrace protilátek 0,01 IU/ml, dostatečně neutralizující letální dávku. Během epidemie záškrtu ve Švédsku v roce 1984, zemřelo všech sedm nakažených osob, jejichž hladiny protilátek byly nižší než 0,01 IU/ml. Přesto se ale ukázalo, že není přesně vymezený limit koncentrace protilátek, při kterém se lze dokonale spolehnout na postvakcinační sérologickou imunogenitu. S tím pravděpodobně souvisí vnímavost jedince disponovaná stavem jeho imunitního systému, velikost infekční dávky a virulence divokého kmene. Zpravidla se rozmezí hladin protilátek 0,01-0,09 IU/ml považuje za jakousi základní ochranu vůči záškrtu, zatímco množství protilátek vyšší než 0,1 IU/ml za kompletní ochranu. Pro zajištění dlouhodobé postvakcinační ochrany byly přijaty koncentrace protilátek vyšší než 1,0 IU/ml.

Tetanus
Tetanospasmin má schopnost stimulovat imunitu nakažené osoby. Ta ale nemusí být dostatečná, a proto se doporučuje pravidelné očkování i těchto osob, a to již při diagnóze nebo při rekonvalescenci.
Očkování proti tetanu stimuluje tvorbu specifických sérových protilátek - antitoxinů. Zhruba 74-90 % očkovanců mívá postvakcinační buněčnou imunitu zprostředkovanou zejména Th1 lymfocyty, které nelze považovat za bezprostřední ochranu vůči tetanu.
Neutralizační metody in vivo stanovují biologickou aktivitu tetanického toxinu neutralizovaného antitoxinem, tj. sérovými IgG protilátkami a jsou schopny detekovat i velmi nízká množství protilátek (>0,001 IU/ml).
Nejrozšířenější je metoda ELISA. Původně se považovala tato technika za ne zcela spolehlivou v detekci protilátek po neúplném očkování, neboť registrovala významně vyšší titry protilátek než metody in vivo.
Tento nedostatek se kompenzoval modifikovanou, tzv. antigen-kompetitivní metodou ELISA, ve které sérové protilátky vazebně soutěží mezi tetanickým anatoxinem adsorbovaným a volným v roztoku.
Na základě experimentálních dat (získaných na zvířatech) a množství protilátek specifických vůči tetanu, byla empiricky odvozena jejich minimální protektivní mez vyjádřená v mezinárodních jednotkách, tj. 0,01 IU/ml. Extravagantní humánní ověření protektivní účinnosti sérových postvakcinačních protilátek (v titru 0,004-0,005 IU/ml) uskutečnili Wolters a Dehmel sami na sobě podáním 2-3násobné zvířecí dávky tetanického toxinu. Existuje ovšem několik dokumentovaných případů lidského onemocnění tetanem u osob s hladinami protilátek vyšších než 0,01 IU/ml. Přesto se závažnost onemocnění zvyšovala se snižující se koncentrací těchto protilátek. Poznatky několika případů tetanu u pasivně imunizovaných britských vojáků během první světové války naznačují, že ochranná mez protilátek se pohybuje v rozsahu 0,03 se 0,06 IU/ml.
I tak byl přijat konsensus používat množství protilátek 0,01 IU/ml jako minimální postvakcinační séroprotekci, případně 0,1-0,2 IU/ml jako mez bezpečnější nebo spolehlivější ochrany vůči tetanu. Aplikovaná mez se může případně upravit podle zvolené metody.

Dávivý kašel
Ve 40. letech minulého století se zkoušelo zajistit novorozencům zvýšenou ochranu indukovanou očkováním jejich matek. Díky tomu měly děti po narození dokonce i více protilátek (stanovených in vivo testem na myších) než jejich matky. Později se zjistilo, že se transplacentárně přenášejí asi jen IgG protilátky a pouze výjimečně IgA. Pravděpodobnou příčinou dávivého kašle novorozenců mohou být nízké koncentrace specifických mateřských protilátek.
Poměrně záhy novorozenci ztrácí mateřské protilátky a ve věku šesti měsíců přetrvávají jen u 4 % z nich. Poločas rozpadu protilátek specifických vůči pertusovému toxinu se odhaduje na 36 dní, vůči filamentóznímu hemaglutininu na 40 dní a aglutinogenům na 55 dní.
Očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou stimuluje tvorbu protilátek specifických vůči jejím subjednotkám, tj. PT, FHA, PRN, AGG i LPS nebo OMP (vnější membránový protein) v míře odpovídající počtu podaných dávek. Imunizace acelulární pertusovou vakcínou indukuje bohatou protilátkovou odpověď ovšem specifickou jen vůči těm subjednotkám, které obsahuje.
Jednou z prvních a dodnes používaných metod ke stanovení sérologické postvakcinační imunity byl bakteriální aglutinační test. Využívá vazby aglutininů (tj. protilátek specifických vůči aglutinogenům) s detekční pertusovou bakterií. Původní práce dokonce naznačovaly, že je-li titr těchto protilátek vyšší než 320, jsou očkované děti dokonale chráněny vůči dávivému kašli v důsledku jeho expozice v blízkém (domácím) kontaktu.
Enzymové imunozkoušky se staly vhodnější pro stanovení postvakcinačních protilátek specifických vůči jednotlivým subjednotkám acelulární vakcíny. Méně přijatelnou se stává pro stanovení jednotlivých protilátek indukovaných celobuněčnou vakcínou s nestandardizovaným množstvím pertusových složek.
Dosud se nepodařilo najít jednoznačný vztah mezi humorální imunitou a postvakcinační ochranou.
V první polovině 90. let minulého století se uskutečnila řada klinických studií sledujících protektivní účinnost očkování acelulárními pertusovými vakcínami.
Průměrný 46% ochranný účinek se pozoroval u těch, kteří měli množství protilátek specifických vůči pertaktinu a fimbriím nižší než 5 EU/ml. Naopak hladiny protilátek specifických vůči PT a FIM vyšší než 5 EU/ml zajistily ochranu minimálně 72 % dětí, vůči PT a PRN minimálně 75 % a vůči PT, PRN a FIM dokonce 85 %. Proto se někdy za sérokonverzní mez považují hladiny protilátek specifických vůči pertusové subjednotce vyšší než 5 EU/ml. Analogicky se komplexní protilátky po očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou, stanovené metodou ELISA, vyjadřují sérokonverzním limitem 15 EU/ml (jako součet mezí tří typů protilátek - specifických vůči PT, PRN a FIM).

Imunogenita
Záškrt
Postvakcinační imunitní odpověď novorozenců může inhibovat mateřské protilátky specifické vůči difterii, jsou-li v koncentraci vyšší než 0,1 IU/ml. Naopak v koncentracích nižších než 0,02 IU/ml se tento jev nepozoruje.
Poločas rozpadu mateřských difterických protilátek se odhaduje na 30 dní.
Geometrický průměr titrů specifických protilátek může ovlivnit včasné zahájení očkování nebo interval mezi podanými dávkami. Prokazatelně vyšší postvakcinační imunitní odpověď se pozoruje, je-li očkování zahájeno ve věku pěti měsíců nebo později. Téměř stejnou odpověď lze docílit také u dětí ve věku třech měsíců, očkují-li se třemi dávkami podanými v intervalu minimálně dvou měsíců.
Během jednoho roku po základním očkování minimálně 10 % dětí ztrácí protilátkovou ochranu a hladiny protilátek se mohou snížit čtyř až pětinásobně. Míra ztráty postvakcinační sérologické imunity závisí na mnoha faktorech, jako je typ použité vakcíny, expozice difterie, způsob očkování apod. Někteří jedinci si ji mohou uchovat významně déle, tj. 3-7 let po primovakcinaci. Očkují-li se děti vícevalentními vakcínami s acelulární pertusovou složkou, může být ubývání protilátek minimálně 10 měsíců po základním očkování rozsáhlejší.

Tetanus
Jedna dávka tetanické vakcíny stimuluje odpovídající imunitní odpověď jen u některých jedinců. To se mění podáním druhé dávky. Většina, téměř 90 %, si tak během dvou až čtyřech týdnů vytvoří protilátky v množství vyšším než 0,01 IU/ml. Tato imunita přetrvává relativně krátkou dobu, neboť do jednoho roku se zvýší procento těch, kterým hladiny protilátek klesají pod limit 0,01 IU/ml.
S každou další podanou dávkou tetanické vakcíny v minimálním jednoletém intervalu dochází k dalšímu nárůstu protilátek, jejichž doba perzistence se prodlužuje. Odhaduje se, že čtvrtá dávka prodlouží perzistenci protilátek na dobu 10 let a pátá až 20 let.
Očkují-li se proti tetanu malé děti, dochází k interferenci mateřských protilátek s očkováním a skutečně se imunitní odpověď potlačuje zejména po prvních dávkách podaných mezi 2. až 5. měsícem věku. Podání druhé a třetí dávky tento vliv redukuje, až eliminuje, tzn. výsledek kompletního základního očkování je na množství transplacentárně přenesených mateřských protilátek nezávislý.
Efektivnost základního očkování proti tetanu bývá vyšší, zahájí-li se očkování nejdříve ve věku pěti měsíců, nebo podávají-li se jednotlivé dávky v minimálních intervalech dvou měsíců.
Simultánní očkování tetanickou vakcínou a konjugovanou polysacharidovou vakcínou obsahující proteinový nosič v podobě tetanického anatoxinu, může vést ke snížení imunitní odpovědi specifické vůči konjugovanému (pneumokokovému, meningokokovému nebo hemofilovému) polysacharidu. Pravděpodobným vysvětlením je potlačení epitopů konjugovaného polysacharidu v důsledku existence specifických protilátek vůči tetanu.
Očkují-li se děti vícevalentními vakcínami s acelulární pertusovou složkou, je ubývání množství protilátek indukovaných primovakcinací během prvních 10 měsíců téměř zanedbatelné.

Dávivý kašel
Základní očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou stimuluje tvorbu neutralizačních protilátek a minimálně 60 % dětí se stává séropozitivními. Titry neutralizačních protilátek dětí očkovaných ve věku dvou měsíců se jeden měsíc po celé primovakcinaci zvýší téměř 10krát. Minimálně 98 % dětí mívá hodnoty aglutinačních titrů vyšší než 10.
Celobuněčné pertusové vakcíny jednotlivých výrobců se mohou lišit svou imunogenitou. Ve srovnávací studii provedené v 60. letech minulého století vakcína vyrobená v ÚSOLu (Sevac) poskytovala minimálně dvojnásobně vyšší titry aglutinačních protilátek ve srovnání s vakcínami vyrobenými společnostmi Gutter, Wyeth, Pasteur, Welcome nebo Glaxo. Podobně až 20násobné rozdíly byly zjištěny v postvakcinační indukci protilátek specifických vůči pertusovému toxinu po očkování vakcínou výrobce Lederle a Connaught. Vysvětlením mohou být technologické rozdíly kultivace pertusové bakterie jednotlivých výrobců.
Zahájí-li se velmi časné očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou, tj. 3-4 dny po narození, doplněné následně třemi dávkami podanými ve věku 2, 4 a 6 měsíců, lepší sérologické imunogenity se nedocílí. Dokonce naopak očkování zahájené do 24 hodin po narození může vést až k "imunologické paralýze".
Efektivním pro zajištění ochrany malých dětí se stalo jednoznačně základní očkování třemi dávkami. Zdá se, že by mohly být dostatečné pouze dvě dávky podané v delším, tj. dvou až šestiměsíčním intervalu, neboť výsledek takového očkování se od třídávkového s kratšími intervaly neliší. Úskalím dvoudávkového schématu je ale mnohem kratší perzistence indukované imunity. V případě, že by se zahájilo dvoudávkové očkování dětí mladších dvou měsíců, bylo by velmi pravděpodobné, že by postvakcinační ochrana vůči dávivému kašli selhávala díky eliminaci první dávky s do té doby přetrvávajícími mateřskými protilátkami.
Postvakcinační imunita acelulární pertusové vakcíny bývá ve srovnání s celobuněčnou minimálně stejná, ale obvykle vyšší pro ty složky, které konkrétně obsahuje. Naopak celobuněčná pertusová vakcína stimuluje mnohonásobně vyšší aglutinační titry protilátek.
Očkují-li se děti vícevalentními vakcínami s acelulární pertusovou složkou, ubývání množství protilátek specifických vůči pertusovému toxinu, indukovaných primovakcinací, může být během prvních 10 měsíců významné. Čtvrtá dávka případnou ztrátu kompenzuje.
Z důvodu nízké tolerance se dětem starším 7-9 let a dospělým nedoporučovalo očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou. Ovšem díky zvýšené snášenlivosti acelulární vakcíny je lze v současnosti očkovat.

Protektivní účinnost
Záškrt
Dodnes bohužel nebyla provedena žádná kontrolovaná randomizovaná studie sledující protektivní účinnost očkování proti záškrtu. První důkazy o protektivní účinnosti tohoto očkování byly dokumentovány během epidemie v Halifaxu. Jedinci potencionálně vystavení riziku byli očkováni a měsíční incidence klesla ze 168,9 na 24,5 případu na 100 000 osob, tzn. očkování snížilo incidenci téměř 7krát. V roce 1943 se zjistila 3,5krát vyšší incidence difterie a dokonce až 25krát vyšší úmrtnost mezi neočkovanými Brity ve srovnání s očkovanými.
Studie případů a kontrol provedená v Jemenu stanovila minimální 87% protektivní účinek očkování. Obdobná studie sledovala dopad očkování v Rusku a bývalých republikách Sovětského svazu během epidemie záškrtu v první polovině 90. let minulého století. Očkování alespoň třemi dávkami difterické vakcíny bylo schopno ochránit 95,5 % očkovaných dětí. Protektivní účinnost se dokonce zvýšila na 98,2 %, bylo-li očkování provedeno pěti a více dávkami. Ochranný účinek kompletního očkování dospělé ruské populace snížil výskyt záškrtu o 70 %.

Tetanus
Ochranný účinek očkování proti tetanu se dokladoval jeho incidencí během obou světových válek. Zatímco v první světové válce onemocnělo tetanem 70 osob z 520 000 zraněných vojáků nebo armádních pracovníků, ve druhé světové válce onemocnělo pouze 12 z celkového počtu 2,73 milionu zraněných, tj. incidence se snížila z 13,4 na 0,44 na 100 000 zraněných osob.
Výsledky kontrolované studie v Nové Guinei ukázaly závislost protektivní účinnosti očkování těhotných žen na počtu podaných dávek tekuté tetanické vakcíny. Nejefektivnější bylo třídávkové schéma, které ochránilo 94 % novorozenců, zatímco dvoudávkové jen 65 %. Očkování jednou dávkou je pravděpodobně v ochraně nevýznamné, neboť incidence tetanu byla srovnatelná v očkované i neočkované skupině.

Dávivý kašel
Ochranný účinek očkování proti dávivému kašli se poprvé prokázal během epidemie na Faerských ostrovech. Nejenže došlo k snížení jeho incidence mezi očkovanci, ale očkování rovněž zmírnilo klinickou závažnost onemocnění. Výsledky protektivní účinnosti očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou se staly konzistentní po biologické účinnostní standardizaci na myších.
Její studijní ochranný účinek byl vždy vyšší než acelulární vakcíny, tj. 83-98%. Výjimkou se stala 36-48% účinnost očkování celobuněčnou vakcínou amerického výrobce Conaught, která byla o poznání nižší než ostatními celobuněčnými i acelulárními vakcínami.
V každém případě plošné očkování dětí významně snížilo incidenci dávivého kašle. V zemích, kde se z důvodu relativně vyšší četnosti postvakcinačních nežádoucích účinků plošné očkování přerušilo nebo omezilo (70.-80. léta), byl pozorován návrat zvýšené incidence pertuse.
V letech 1985-1993 se uskutečnilo celkem devět velkých rozsáhlých klinických studií hodnotících protektivní účinnost očkování acelulární pertusovou vakcínou. Uspořádání studií se lišilo ve výběru očkované populace, schématu očkování, kontrolní a hodnocené vakcíně, metodě sledování a definicí případů dávivého kašle, případně laboratorního průkazu. Nejčastěji definovaným účinnostním parametrem bylo minimálně 21denní přetrvávání paroxyzmálního kašle s laboratorně prokázaným kultivačním výsledkem.

Perzistence
Záškrt
Základní očkování - případně rozšířené o jednu posilující dávku ve druhém roce života - indukuje protilátky přetrvávající minimálně po dobu dovršení čtyř až šesti let. Pokud se v rozmezí věku 4-6 let nepodá další posilující dávka difterické vakcíny, dochází k individuální ztrátě specifických protilátek. Skoro 12 % dětí ve věku 10 let může mít množství difterických protilátek nižší než 0,01 IU/ml. Pozdější podávání booster dávky (ve věku 9 let) se podepsalo na zvýšené incidenci záškrtu u ruských dětí ve věku 6-8 let. Doporučení Světové zdravotnické organizace je, aby byli lidé žijící v neendemických oblastech pravidelně očkovali proti záškrtu každých 10 let, podobně jako proti tetanu.
Séroprevalence v české dětské i dospělé populaci, stanovená v roce 2001, ukazuje, že minimálně 99 % českého obyvatelstva mladšího 50 let má hladiny protilátek vyšší než 0,01 IU/ml. Přesto je evidentní, že časem protilátky ubývají, protože až 20 % osob starších 15 let jich může mít méně než 0,1 IU/ml. Dokonce hladiny protilátek vyšší než 1,0 IU/ml, tj. mez dlouhodobé séroprotekce, přetrvávají jen u 30-40 % osob starších 20 let.

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány proti záškrtu, tetanu a/nebo dávivému kašli minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Existuje-li známá přecitlivělost na některou ze složek vakcíny (např. neomycin, polymyxin, reziduální kasein apod.), očkování s ní je kontraindikováno.
Dojde-li po očkování ke vzniku závažného nežádoucího účinku, pak se očkování další dávkou téže vakcíny kontraindikuje do doby vyjasnění jeho příčiny. Objeví-li se do sedmi dní po očkování kombinovanou vakcínou obsahující acelulární pertusové subjednotky encefalopatie neznámé etiologie (např. kóma, snížení hladiny vědomí nebo dlouhotrvající záchvat), další očkování se provádí vakcínami bez pertusové vakcinační složky, tj. očkování proti dávivému kašli je kontraindikováno.
Progresivní neurologické poruchy včetně spazmu, nekompenzované epilepsie, progresivní encefalopatie představují dočasnou kontraindikaci očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli.

Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Postvakcinační reakce, jako je teplota vyšší než 40 °C během 48 hodin po očkování s neprokázanou jinou souvislostí, kolaps nebo šokový stav (hypotonicko-hyporeaktivní epizoda) během 48 hodin po očkování, neutišitelný pláč přetrvávající déle než tři hodiny v průběhu 48 hodin po očkování nebo křeče s horečkou nebo bez ní v průběhu prvních tří dnů po očkování, nepředstavují absolutní kontraindikaci pro další očkování acelulární pertusovou vakcínou.
Objeví-li se Guillain-Barré syndrom do šesti týdnů po očkování vakcínou obsahující tetanický anatoxin, další očkování by se nemělo provádět.
Konvulze, záchvaty, křeče, postvakcinační reakce, syndrom náhlého úmrtí dítěte v rodinné anamnéze nejsou kontraindikací očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli.
Děti s perinatálním a postnatálním neprogresivním poškozením centrálního nervového systému (jako je hypoxie, ischemie nebo krvácení po metabolické nebo toxické encefalopatii, novorozenecké křeče s odeznělou příčinou) lze očkovat proti dávivému kašli ne dříve než ve věku šesti měsíců.
Nedonošené děti a hypotrofické novorozence s porodní hmotností nižší než 1,5 kg lze očkovat po dosažení chronologického věku třech měsíců.
Děti se stabilizovaným neurologickým onemocněním (např. definitivní formy dětské mozkové obrny, kompenzovaná epilepsie, nebo vrozené vývojové vady mozku, synkopa) nebo děti s nekomplikovanými febrilními křečemi před minimálně třemi měsíci, lze rovněž očkovat proti dávivému kašli.
I když imunokompromitované osoby lze očkovat proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli, může být imunitní odpověď ovlivněna onemocněním nebo imunuspresivní léčbou. Je-li to možné, bývá vhodnější očkování zahájit alespoň jeden měsíc po ukončení nebo přerušení této léčby.
Posilující (booster) očkování proti tetanu (případně záškrtu) dospělých osob by se mělo provádět s ohledem na možnost vzniku zánětlivé reakce v důsledku vzniku imunokomplexů specifických protilátek s vakcinačním anatoxinem. Je-li riziko očekávané, bývá vhodné sérologicky ověřit hladinu perzistujících protilátek před očkováním. Ze stejného důvodu by se měl zachovávat alespoň dvouletý interval mezi dvěma posilujícími dávkami vakcíny proti tetanu (případně záškrtu a dávivému kašli). Optimálním a bezpečnějším nadále zůstává interval pěti let.
Děti starší sedmi let, dospívající a dospělé osoby mladší 65 let by měly být očkovány vakcínou s redukovaným obsahem difterického anatoxinu a acelulárních pertusových složek.

Česká legislativa umožňuje očkovat proti záškrtu, tetanu a/nebo dávivému kašli souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu. Před aplikací se vakcíny nesmí míchat s jinými, není-li to výrobcem doporučeno (např. před podáním šestivalentní vakcíny Infanrix hexa se smíchá tekutá část s lyofilizovanou, která obsahuje hemofilovou složku).
U osob léčených imunosupresivy včetně chemoterapie může být imunitní odpověď snížena nebo nejistá. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita.
Očkovat lze souběžně s léčbou nebo pasivní imunizací imunoglobuliny, krevními deriváty nebo plazmou.
Nejnovější poznatky naznačují určitý vliv antipyretické profylaxe postvakcinačních nežádoucích účinků nesteroidními antirevmatiky (např. paracetamolem nebo ibuprofenem) na tvorbu imunitní odpovědi po očkování šestivalentní kombinovanou vakcínou s acelulárními pertusovými složkami. Pravděpodobně dochází jen k dílčímu negativnímu ovlivnění tvorby postvakcinačních protilátek specifických vůči záškrtu, tetanu a pertaktinu, aniž by se snížila sérokonverze či séroprotekce. Ovšem profylakticky podaný paracetamol může dokonce postvakcinační imunitu podpořit, neboť primovakcinací se hladiny protilátek specifických vůči všem sérotypům polioviru zvýšily.
Tento jev se v minulosti po očkování kombinovanou vakcínou s pertusovým bakterínem nezjistil. Důvodem může být epitopová interference specifických antigenů současných vakcín s přítomnými nesteroidními antirevmatiky podanými před očkováním nebo během krátké doby po něm. Pozdější podávání paracetamolu postvakcinační imunitu neovlivnilo. Jev je silnější u malých dětí a zdá se, že s věkem ustupuje.

Záškrt
Očkování těhotných žen proti záškrtu se studovalo ve 40. letech minulého století. Transplacentárně přenesené mateřské protilátky indukované očkováním jsou účinné v ochraně novorozenců vůči záškrtu. Bezpečnost očkování těhotných žen se prověřovala v 70. letech. Očkovaly se ženy během prvních čtyřech měsíců těhotenství a jejich potomci byli sledováni po dobu sedmi let. I když velikost studijního souboru byla malá, riziko vzniku malformací dětí narozených matkám, které byly očkovány během těhotenství, se ukázalo významně nižší než dětí neočkovaných matek. Mateřské mléko matek vysoce imunních vůči difterii nezvyšuje sérové hladiny protilátek specifických vůči difterii kojených dětí.

Tetanus
Očkování proti tetanu bývá dokonce indikováno těhotným ženám v rozvojových zemích, kde přetrvává riziko vzniku novorozeneckého tetanu. Postvakcinační protilátky matky se transplacentárně přenášejí na plod a brání tak vzniku neonatálního tetanu. Těhotné ženy očkování snáší dobře, bez výskytu neobvyklých nebo jiných závažných nežádoucích účinků. V souvislosti s očkováním ale bylo pozorováno mírné hemolytické onemocnění novorozenců, byla-li použita tetanická vakcína obsahující reziduální antigeny krevních skupin pocházející např. z bujónu hovězího srdce. Současná technologie výroby tetanických vakcín tyto komponenty nezahrnuje.
I když výsledky některých studií upozorňují, že tetanický a/nebo difterický anatoxin může být teratogenní nebo dokonce jinak škodlivý, není žádný důkaz o tom, že by očkování těhotných žen proti tetanu negativně ovlivňovalo průběh těhotenství nebo vývoj plodu. Riziko vzniku malformací novorozenců matek očkovaných v prvním trimestru těhotenství není odlišné od rizika neočkovaných matek.
Konsensuálně se preferuje očkovat těhotné ženy ve druhém nebo třetím trimestru tak, aby se minimalizovalo případné teoretické riziko vzniku vrozené vady novorozence. Tomu odpovídá doporučení výrobců tetanické vakcíny očkovat těhotné ženy v prvním trimestru jen v případě profylaxe tetanu.

Dávivý kašel
Mateřské protilátky specifické proti pertusovému toxinu a filamentóznímu hemaglutininu se transplacentárně přenášejí na plod v koncentracích srovnatelných jako má matka v séru. Poločas rozpadu specifických protilátek se pohybuje v rozmezí jednoho až dvou měsíců a prakticky vymizí do čtyř měsíců po narození.
V současnosti matky nemusí mít dostatečné množství specifických protilátek indukovaných dětským očkováním, a tak pasivní imunizace jejich novorozenců je buď slabá, nebo žádná.
Studijní očkování těhotných žen celobuněčnou pertusovou vakcínou se provádělo ve 30. a 40. letech minulého století. Cílem bylo ověřit možnost ochrany novorozenců vůči dávivému kašli. Těhotné ženy byly očkovány během třetího trimestru dvěma až šesti dávkami vakcíny podané v 1-2týdenních intervalech. Častější byly lokální reakce někdy i vyšší intenzity, zatímco systémové byly jen ojedinělé. Hladiny pasivně přenesených protilátek novorozenců byly dokonce vyšší než matek. Ty pak perzistovaly minimálně po dobu tří měsíců ještě v relativně vysokých titrech a u některých dětí zůstávaly detekovatelné ve věku šesti měsíců.
Vysoké hladiny mateřských protilátek mohou brzdit imunitní odpověď na dětské očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou až o 50 % po podání prvních dvou dávek. Důvody, proč se interference mateřských protilátek s imunitní odpovědí dětského očkování acelulární pertusovou vakcínou snižuje, pramení pravděpodobně z nižší specifičnosti mateřských protilátek indukovaných celobuněčnou vakcínou. I tak se pozoruje určitá mírná 8-17% redukce tvorby protilátek specifických vůči pertaktinu, fimbriím nebo hemaglutininu.
Sledování nežádoucích účinků náhodného očkování kombinovanou vakcínou Tdap těhotných žen během prvního a druhého trimestru poukazuje na jeho bezpečnost. Očkování bylo dobře tolerované bez vzniku neobvyklých nebo závažných nežádoucích účinků. Dostupná hlášení 176 těhotných žen očkovaných během těhotenství dokumentovala vrozenou anomálii jednoho novorozence a jedno úmrtí plodu 35 dní po očkování těhotné matky. Celkem došlo k sedmi případům spontánního nebo indukovaného potratu jeden týden až tři měsíce po očkování.
Mateřské protilátky indukované očkováním bývají přítomny v kolostru. I když experimentální studie na zvířatech naznačují ochranný potenciál pro kojence, jednoznačný důkaz o jejich ochranném účinku chybí, protože jen minimální - někdy až zanedbatelné - množství kolostrálních protilátek se může adsorbovat lidskou střevní sliznicí.

Tolerance původní dětské vakcíny proti záškrtu (monovalentní nebo kombinované) se s věkem snižuje, tj. pozoruje se zvýšená četnost postvakcinačních lokálních i systémových reakcí, proto se děti starší sedmi let a dospělí očkují vakcínou se sníženým obsahem difterického anatoxinu. Novější poznatky naznačují, že redukovaná vakcína je o něco lépe snášena dětmi ve věku jednoho až dvou let.
Statisticky se pozorovalo mírné zvýšení výskytu akutní encefalopatie během prvních sedmi dní po očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu a záškrtu (DT). Pravděpodobně jde o důsledek provokace již dříve existující poruchy centrálního nervového systému celkovými postvakcinačními reakcemi.
Zvýšená četnost nežádoucích účinků, někdy větší intenzity, se pozoruje po očkování proti tetanu u osob, které mají relativně vysoké hladiny specifických protilátek. Ti, kteří po booster dávce velmi rychle, do čtyř dní, odpovídají tvorbou protilátek, mívají zpravidla intenzivnější lokální postvakcinační reakce, než ti, kterým se protilátky indukují pomaleji. Tyto reakce se objevují velmi rychle, obvykle do 2-8 hodin po očkování a mívají hladiny protilátek v rozmezí 2-160 IU/ml. Předpokládá se, že původní protilátky specifické vůči tetanu reagují s podaným anatoxinem za vzniku imunokomplexů, které podněcují vznik zánětlivé reakce (Arthusova reakce nebo-li hypersenzitivita III. typu).
I když se čas od času může objevit několik hodin až týdnů po očkování proti tetanu periferní neuropatie, zejména brachiální neuritida, nikdy se neprokázala jednoznačná souvislost s tímto očkováním. Na základě šesti dokumentovaných případů se odhadovalo, že četnost výskytu neuropatie do jednoho měsíce po očkování proti tetanu není vyšší než jeden případ na 100 000-500 000 očkovanců.
Existuje možná souvislost mezi očkováním proti tetanu a vznikem Guillain-Barré syndromu (GBS) s četností menší než jeden případ na 400 000 podaných dávek. Podle některých studií je tato četnost dokonce ještě nižší a odpovídá spíše běžnému výskytu tohoto syndromu v populaci. Přesto zůstává doporučení, objeví-li se GBS během šesti týdnů po očkování proti tetanu, další očkování proti tetanu by se nemělo raději provádět.
Meta-analýza bezpečnostních dat a studie případů a kontrol vyhodnotily dokonce očkování proti tetanu jako jeden z příznivých faktorů snižující riziko vzniku roztroušené sklerózy.
Tetanický anatoxin adjuvovaný na hydroxidu hlinitém může u některých jedinců stimulovat tvorbu IgE protilátek. Anafylaktické reakce po očkování proti tetanu jsou velmi vzácné. Vážné alergické reakce (tj. laryngospasmus, bronchospasmus nebo anafylaxe) se pozorují ve třech případech na dva miliony podaných dávek.
Jeden až dva týdny po očkování kombinovanou vakcínou proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (s celobuněčným pertusovým bakterínem) byly zaznamenány ojedinělé případy syndromu náhlého úmrtí dítěte mladšího šesti měsíců. Pozdější analýzy nepotvrdily příčinný vztah tohoto syndromu s uvedeným očkováním.
Celobuněčné pertusové vakcíně byly v minulosti neprávem přisuzovány některé závažné postvakcinační reakce jako encefalopatie, křeče, neurologická onemocnění nebo syndrom náhlého úmrtí dítěte.
Neobvyklými postvakcinačními reakcemi po očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou jsou křeče, případně doprovázené horečkami. Neexistuje ale žádný důkaz o tom, že by mohly vést ke vzniku epilepsie. Zhruba do 12 hodin po očkování celobuněčnou i acelulární vakcínou se můžou objevit hypotonicko-hyporesponzivní příhody přetrvávající po dobu několika hodin, které ale spontánně odezní bez následků.
Původně se očkování s celobuněčným pertusovým bakterínem přisuzovala akutní encefalopatie na základě 11 dokladovaných případů pozorovaných během 18 měsíců po očkování. Nikdy se ale neprokázal jednoznačný vztah tohoto očkování s neurologickým poškozením, neboť očkování DTP nezvýšilo počet takto nemocných dětí.
Postvakcinační spazmy v časové posloupnosti s očkováním se pozorují u 40 ze 100 000 očkovaných dětí. Nicméně se mohou objevovat u dětí ve věku 2-8 měsíců bez ohledu na očkování, což příčinný vztah vyvrátilo.
Očkování acelulární pertusovou vakcínou jednoznačně potvrdilo sníženou četnost lokálních i systémových postvakcinačních reakcí, minimálně o 50 % oproti očkování pertusovým bakterínem. Mimo to se redukovala incidence postvakcinačních neurologických reakcí zhruba 8krát ve srovnání s očkováním celobuněčnou vakcínou.
Zajímavým zjištěním je snížení tolerance čtvrté a páté (booster) dávky acelulární vakcíny u dětí starších jednoho roku. Častěji se pozoruje otok, bolest nebo zarudnutí v místě vpichu než po primovakcinaci. Přesto výskyt není vyšší než po očkování celobuněčnou vakcínou. Vysvětlení tohoto jevu se nepodařilo, neboť předpokládaná tvorba imunokomplexů neměla opodstatnění. Hladiny protilátek dětí s touto postvakcinační reakcí nebyly vyšší než dětí bez reakce. Předpokládá se, že důvodem by mohla být přecitlivělost některých dětí v důsledku stimulace IgE protilátek anatoxiny nebo acelulárními subjednotkami adjuvovanými na minerální hliníkový nosič. Ukázalo se, že je-li množství vakcinačních antigenů redukováno, pak četnost těchto reakcí po podání čtvrté nebo páté dávky klesá minimálně na polovinu.

Obvyklá doba použitelnosti monovalentních nebo kombinovaných vakcín proti tetanu, záškrtu a/nebo dávivému kašli bývá 24-36 měsíců, skladují-li se při lednicové teplotě od +2 °C do +8 °C. Dojde-li ke zmrazení vakcíny, je třeba ji vyřadit a dále neaplikovat. Vakcína se musí chránit před světlem. Nespotřebovaná otevřená vakcína se dále neskladuje, ale likviduje. Před použitím se zkontroluje její vzhled, nesmí obsahovat cizorodé částice, a nechá se mírně temperovat při pokojové teplotě.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 35-100