A) Protektivní meze
Hladina specifických protilátek přítomna v sérech očkovaných nebo původně nakažených osob, která je >= 1,0 mIU/ml, definuje tzv. séropozitivitu na HBsAg antigen. Minimální ochranný titr protilátek >= 10 mIU/ml, který koreluje s protekcí vůči klinicky signifikantní HBV nákaze, je definován SZO pro stanovení séroprotektivity vůči HBV [1]. Celosvětový konsensus [2] označuje hladiny specifických protilátek >= 100 mIU/ml za hyperimunní odpověď po očkování a byl přijat jako minimální protektivní mez spolehlivá pro dosažení dlouhodobé ochrany vůči HBV zajišťující mimo jiné i dostatečně kvalitní imunologickou paměť.
Výsledky některých klinických studií naznačují, že séroprotekce po základním očkování bývá u dětí mladších 1 roku bývá nižší < 100 mIU/ml, a ty pak ztrácejí protilátky rychleji než děti očkované v pozdějším věku (1-4 let) [3-5]. To zvyšuje jisté znepokojení, že vakcínou indukovaná imunologická paměť by mohla být krátkodobější (méně perzistující) u takto očkovaných dětí (<= 1 rok).

Séropozitivita vůči HBV: >= 1 mIU/ml
Séroprotektivita vůči klinicky signifikantní HBV nákaze:>=10 mIU/ml
Hyperimunní odpověď a spolehlivá dlouhodobá imunologická paměť: >=100 mIU/ml

B) Imunogenita a klinická účinnost
Protektivní účinnost očkování proti HBV je vztažena k tvorbě anti-HBs protilátek [6-9]. Doporučená řada tří intramuskulárních dávek HBV vakcíny vyvolává protektivní hladinu protilátek (anti-HBs >= 10 mIU/ml) u více než 90% dospělých osob a u více než 95% dětí a adolescentů [9,10,11].
Základní dvě dávky indukují detekovatelné hladiny protilátek u 70 až 90% zdravých dětí, adolescentů a dospělých osob [11-18]. Poslední dávka zajistí protektivní hladinu protilátek u více než 95% dětí HBsAg pozitivních matek a adolescentů.
Prodloužení intervalu mezi první a druhou dávkou nikterak neovlivňuje imunogenitu očkovací látky ani konečnou hladinu protilátek. Třetí dávku lze považovat za booster, který zajišťuje optimální protekci. Dokonce je-li třetí dávka podána později (až po 12 měsících od podání druhé dávky), konečný titr protilátek je vyšší [19,20].
Větší vakcinační dávky nebo vyšší počet těchto dávek se vyžaduje pro dosažení kvalitní imunitní odpovědi u hemodialyzovaných pacientů a někdy také u imuniodeficitních osob (tj. pacientů s imunosupresivní léčbou nebo HIV pacienti) [21]. Předčasně narozené děti si po narození nevytvářejí dostatečně kvalitní protilátkovou odpověď po očkování.
Očkování třemi dávkami anti-HBV vakcíny vyvolává protektivní protilátkovou odpověď odlišně u různých věkových skupin. U osob do 40 let je sérokonverze dosahována u více než 90% zdravých dopělých osob, zatímco u osob starších 40 let se snižuje pod 90% a u osob starších 60 let je protektivní hladina vytvořena pouze u 65 až 75% očkovaných. Přestože existuje řada doplňkových faktorů, které ovlivňují imunogenitu očkování proti HBV nákaze (jako je např. kouření, obezita, HIV infekce či přítomnost chronického onemocnění), bývá věk očkované osoby považován za nejsilnější faktor ovlivňující účinnosti aktivní imunizace [17,22,23].
Souhrnné studie zaměřené na sledování imunogenity dvou komerčně distribuovaných vakcín s ohledem na věk očkovaných osob [22,23] prokázaly, že imunogenita vakcín je u osob mladších 55 let prakticky shodná [17]. U osob starších 55 let byla účinnost očkování významně nižší a dokonce u jedné z vakcín až dvakrát nižší než u té druhé. Vzhledem k těmto zkušenostem se doporučuje u těchto osob provést sérologické vyšetření a podle potřeby také imunoprofylaxi, jsou-li vystaveny zvýšenému riziku HBV infekce.
Preventivní účinnost očkování je těžko měřitelná veličina, protože u většiny nakažených dětí dochází k asymptomatické HBV infekci, která vyústí v pozdějším věku v chronickou formu, jejíž následky mohou být až fatální. Jako hlavní indikátor úspěšného programu očkování proti HBV a redukce onemocnění lze považovat významný pokles smrtnost i úmrtnosti v souvislosti s chronickou formou HBV onemocnění. V letech 1983 a 1989 bylo zavedeno očkování proti HBV u dětí na Aljašce, na ostrovech Tichého oceánu přidružených ke Spojeným státům amerických. Před očkováním zde byla vysoká prevalence HBV infekce (7-15%) mezi dětmi. Po zavedení celoplošného očkování došlo k významnému snížení incidence HBV u nově narozených dětí [24-26]. Dokonce v lokalitách, kde očkování pokrylo téměř celou dětskou populaci, byla incidence snížena až pod hranici 1% a zaznamenán pouze reziduální přenos mezi neočkovanými dětmi [24]. Podobné závěry byly udělány také v jiných zemích jako na Tajvanu, v Indonézii, Polynézii a Gamibii [27-31]. Účinnost očkování byla také potvrzena významně sníženou prevalencí HBsAg v sérech očkovaných dětí ve skupinových studií provedených v oblastech s endemickým výskytem HBV.

Faktory ovlivňují účinnost očkování
Vliv syntetizovaného polyglykopeptidu HBsAg
Srovnání imunogenity jednotlivých komerčních vakcín ukazuje, že přítomností dodatečných pre-S1 a pre-S2 polypeptidů, které jsou součástí HBsAg antigenu [32,33], ji ovlivňuje. Očkovací látky, které byly připraveny ze Saccharomyces cerevisiae vložením genu, kodující nejen vlastní glykoprotein HBsAg ale také aminoterminální extenzní sekvenci pre-S2 a/nebo pre-S1, vyvolávají rychlejší a dokonce o něco více silnější imunitní odpověď [34-38].

Vliv věku očkované osoby
Studie prokázaly, že protilátková imunitní odpověď po očkování klesá s přibývajícím věkem, přitom maximální odpověď se dosahuje kolem věku do 30 let [39-43]. Přestože protilátková odpověď s věkem klesá, přesto séroprotekce bývá u dospělé a starší věkové skupiny větší než 90% [40,44].

Vliv pohlaví očkované osoby
Zdá se, že ženy si vytvoří po očkování větší imunitní odpověď než muži [23,39-43,45-48]. Významný rozdíl mezi pohlavím byl také pozorován u dětí ve věku 5 měsíců až 12 let v Číně a na Novém Zélandu [49,50], které byly očkovány vakcínou Engerix-B. Stejný závěr nebyl prokázán u černé populace dětí a adolescentů ve věku od 5 do 9 let v Jižní Africe [51].
V jedné klinické studii byla sledována séroprotekce u žen a mužů dosažená po základním očkování vakcínou Euvax B, podanou v 0.,1. a 2. měsíci. Ukázalo se, že vyšší hodnoty anti-HBs protilátek byly dosaženy u žen i mužů mladších 40 let. Významný rozdíl v sérokonverzi i účinné protekci se ukázal u mužů nad 40 let, u nichž se zejména séroprotekce snížila na zhruba 87% [52].

Vliv porodní váhy a předčasného narození
Některé studie [53,54] zaznamenaly nižší imunitní odpověď u předčasně narozených dětí (doba těhotenství kratší 37 týdnů) nebo u dětí s nižší porodní hmotností (menší než 2,0 kg), které byly očkována třemi dávkami rekombinantní vakcíny. Stanovená séroprotekce u těchto dětí dosahovala 79 až 88%. Avšak jiné studie nezaznamenaly významný rozdíl v imunitní odpovědi mezi normálně narozenými a předčasně narozenými dětmi [55]. Proto se podání čtvrté dávky ve 12 měsících považuje za dostatečné pro vytvoření účinné protekce vůči HBV infekci také u dětí předčasně narozených nebo s nižší porodní hmotností.

Vliv jiného onemocnění na očkování
HIV infekce očkovaných osob nepříznivě působí na imunitní odpověď [56-59]. Po základní imunizaci vakcínou Engerix-B byl průměrný titr anti-HBs protilátek u HIV infikovaných osob až 10 krát nižsí než u zdravých jedinců. Také séroprotekce se snížila zhruba o 20% [56]. Stejný výsledek potvrdila klinická studie zaměřená na očkování perinatálně HIV infikovaných dětí HIV pozitivních matek [59,66].
Rovněž chemoterapie pacientů s imunodeficiencí snížuje imunogenitu HBV očkování [60,61].
Dialyzovaní i nedialyzovaní pacienti s chronickou renální poruchou [62-65,67,68] a pacienti s jaterním onemocněním [83-86] mají sníženou imunitní odpověď po očkování. Klinické studie očkování těchto pacientů se zvýšenou [68] dávkou (až 40 µg) nebo čtyřdávkovým [67] schématem (0,1,2,6 měsíců) přinesly úspěšné závěry a doporučení pro očkování těchto nemocných osob. Séroprotekce po očkování větší (silnější) dávkou a větším počtem dávek poskytuje 2 až 3 krát vyšší ochranu než standardní základní očkování prováděné u zdravých osob [69].
Redukovaná protektivní účinnost očkování vůči HBV infekci byla zjištěna také u pacientů s diabetes mellitus [87,88] a Downovým syndromem, zejména jedná-li se osoby starší 30 let [70,71] či léčených intravenózními přípravky [71-74]. U těchto pacientů se séroprotekce pohybuje v rozmezí 50 až 76%.

Vliv aplikovaného schématu očkování
Základní očkovací schéma (0,1,6 měsíců), které poskytuje dostatečně kvalitní ochranu očkované osoby, bývá někdy nevýhodné z hlediska časové náročnosti. Proto byla klinicky ověřována také zrychlená schémata očkování. Velmi rychlá imunitní odpověď s dostatečným protektivním účinkem byla dosažena při zrychleném očkování v 0., 2. a 6. týdnu nebo v 0., 2. a 4. týdnu při podávání 20 µg vakcinační dávky dospělým osobám [89,90]. Jako alternativní zrychlené očkování, významné především u osob cestujících do endemickým oblastí, které vyžadují rychlé získání účinné ochrany vůči HBV infekci, lze provádět v časové posloupnosti: 0, 1 a 3 týdny [91]. V případě použití zrychleného očkování vůči HBV je nutné po 12 měsících podávat další booster, neboť séroprotekce není tak vysoká jako u osob očkovaných standardním schématem a zpravidla bývá dosažena u 60-80% očkovanců. Podle zrychleného schématu lze očkovat také osoby, které čekají na transplantaci jater, u nichž je třeba docílit rychlé ochrany vůči HBV [92], přestože ne vždy musí být tato ochrana dostatečná.

Ostatní faktory
Některé údaje napovídají, že kořeněná jídla, kouření [40,48] a obezita [39,40] mohou snížit imunogenitu očkování.
Bylo zjištěno, že zhruba 5 až 10% zdravých očkovaných osob si nevytvoří protektivní titry anti-HBs protilátek při standardním očkovacím schématu s odpovídající vakcinační dávkou [75]. Zdá se, že důvodem této nedostatečnosti může být genetická dispozice specifických HLA haplotypů [76]. V takových případech se doporučuje po sérologickém vyšetření nedostatečné imunitní odpovědi, doplnit základní očkování další vakcinační dávkou [77-80] či podávat HBIG imunoglobulín [81].

Vliv ostatních antigenů v kombinovaných vakcínách
Kombinovaná vakcína proti HBV a HAV infekci
Klinické i praktické zkušenosti potvrzují velmi vysokou imunogenitu dvousložkové očkovací látky, která koresponduje s imunogenitou obou monovakcín. Klinická studie [93], která sledovala účinnost kombinovaného očkování vůči HAV i HBV vzhledem k simultánnímu očkování nebo směsnému očkování obou monovakcín smíchaných v jedné injekční stříkačce, prokázala kvalitní imunogenní účinnost dousložkové vakcíny a téměř 100% séroprotekci po ukončení základního očkování.
Také sérokonverze, dosažená po základním očkování kombinovanou vakcínou vůči HAV a HBV infekcím, bývá velmi vysoká a dostatečná pro ochranu očkovaných osob vůči oběma virovým hepatitidám [94].
Kombinovaná vakcína proti HBV infekci a Heamophilus influenzae typu b
Účinná séroprotekce vůči HBV infekci (stejně jako vůči Hib) po základním očkování divakcínou Comvax je témeř shodná se séroprotekcí dosaženou po očkování vakcínou Recombivax HB. Ačkoli bylo zjištěno mírné snížení titrů anti-HBs protilátek po očkování divakcínou (4467,5 mlU/ml) vzhledem k titrům po očkování monovakcínou (6943,9 mlU/ml), hladiny protilátek u obou skupin očkovaných dětí byly mnohonásobně vyšší než je jejich minimální protektivní mez (10 mlU/ml) [95].
Vícesložkové vakcíny s očkovací látkou proti HBV infekci
Účinnosti komerčních kombinovaných vakcín DTPw-HB, DTPa-HB, DTPw-HB-Hib, DTaP-HB-Hib-IPV nejsou zcela kompatibilní se známými protektivními účinnostmi samostatných očkovacích látek (DTP, HB, Hib a IPV). Obecně se ukazuje, že v případě kombinací těchto vakcinačních antigenů nedochází k významné antigenní vzájemné podpoře (synergii), ale naopak některé antigeny ovlivňují imunogenitu jiných antigenů negativně (antagonisticky). Negativní vliv vzájemného ovlivňování vakcinačních imunogenů nebyl zatím vyhodnocen jako faktor ovlivňující klinickou takového očkování.
Vakcinační složka proti HBV nákazám v těchto vícevalentních vakcín je rovněž ovlivňována, jak prokazují účinnostní klinické studie [96,104,82]. Rozšířené očkování proti virové hepatitidě typu B o jednu dávku navíc (u vícevalentních vakcín) ve srovnání s očkováním s monovakcínami nebo divakcínami je více než vhodné pro zachování vysoké sérokonverze očkovaných dětí.

C) Perzistence
Délka doby ochrany vyvolané vakcínou byla hodnocena v dlouhodobých klinických studií jak u dospělých osob tak u dětí [6,105-116]. Bylo zjištěno, že imunologická paměť zůstává beze změny minimálně po dobu 12 let a poskytuje stejnou ochranu před HBV infekcí, přestože hladiny specifických anti-HBs protilátek mohou klesat dokonce až pod detekovatelnou hladinu [6,105,122]. Obecně protektivní protilátky klesají během prvních 12 měsíců po podání třetí vakcinační dávky a pak se jejich hladina snižuje velmi pomalu po celou dobu ochrany vůči HBV. U dospělých po 5 letech po očkování hladina anti-HBs klesá pod protektivní práh (10 mlU/ml) zhruba v 7 až 50% případů. Po 9 až 11 letech bývá tato hladina nižší než protektivní u 30 až 60% očkovaných dospělých osob. Přestože dochází k významnému poklesu ochranných protilátek, nebyla u žádné ze sledovaných osob pozorována akutní HBV infekce. Pouze u některých očkovanců byla sérologicky zjištěna asymptomatická HBV onemocnění, které se však nezměnilo v chronickou formu. Na základě těchto výsledků se předpokládá, že klinicky inaparentní infekce nezpůsobí následky spojené s chronickým HBV onemocněním. Ochrana dospělé populace očkování proti HBV infekci přetrvává minimálně po dobu 12 let.

Dlouhodobá ochrana očkováním u dětí se považuje dokonce delší než u dospělých osob s nižším úbytkem anti-HBs protilátek. Navíc u dětí HBsAg pozitivních matek, které byly očkovány po narození, byly zjištěny perzistentní hladiny protilátek minimálně po dobu 5-11 let [106,108,117-124]. Přesto nedávné studie [3-5] přinesly nové poznatky. Ukazuje, se totiž, že u dětí očkovaných ve věku < 1 rok, nemusí být po základním očkování hladiny specifických protilátek vyšší než 100 mIU/ml, což by mohlo vést ke zkrácení imunologické paměti a získaná ochrana by nemusela perzistovat tak, jako je tomu u dětí a osob očkovaných ve věku >1 rok. Navíc hladiny protilátek u takto očkovaných dětí velmi rychle klesají.

Klinické studie zaměřené na prověření účinnosti imunologické paměti podáváním booster dávky vakcína proti HBV infekci potvrdily, že hladiny protektivních protilátek se významně zvýší po podání posilující jediné dávky u osoby, které v minulosti byly kompletně očkovány [115,125-128]. Dokonce až 90% očkovaných mladých dospělých osob odpovídá na posilující očkování, což nasvědčuje tomu, že také přímá expozice přírodních HBV virů znovu navodí rychlou imunitní odpověď.

V jedné klinické studii [130] se zkoušela imunologická paměť u dospělých osob, které byly v minulosti očkovány a před podáním posilující dávky byly jejich hladiny specifických protilátek pod minimální protektivní mezí (< 10 mIU/ml). Vakcinační posilující dávka byla volena v různých koncentracích vakcinačního antigenu: 0,6, 3,5, 10 a 20 µg/dávka. Všechny aplikované koncentrace vakcinačního antigenu jako boosteru vyvolaly sérokonverzi nad protektivní mezí (>10 mIU/ml) do 30 dní po očkování. Pouze ve skupině osob, kterým byla podána nejnižší dávka (0,6 µg/dávka) došlo k séroprotekci jen u 75%. Vzhledem k tomu, že tato nejnižší koncentrace (0,6 µg/dávka) představuje zhruba 1000 kompletních virionů [130]. Tato virová dávka je již považována za infekční. I když se HBV virus velmi rychle pomnoží do vysokých koncentrací, při kterých dochází poměrně rychle k reaktivaci imunologické paměti (1000 virionů do 30 dní vytvoří u 75% očkovanců hladiny protilátek >= 10 mIU/ml; 6000 virionů do 15 dní vytvoří u 88% očkovanců hladiny protilátek >= 10 mIU/ml atd.), zbývá otázka velmi nízkých infekčních dávek 10-100 Daneových částic (kompletní virion). Replikace HBV virů v nízkých infekčních dávkách do koncentrací odpovídající nejnižší koncentraci v této studii zkoušeného vakcinačního antigenu (0,6 µg/ml) trvá zhruba 2-6 dní. Proto minimálně 25% primoočkovaných osob (po základním očkování 3 dávkami) nemusí být dostatečně dobře chráněno po dobu minimálně 30 dní vůči HBV nákaze při expozici velmi nízkými dávkami.

Dětem a dospělým, jejichž imunitní stav je normální, se další posilující dávka vakcíny nedoporučuje, protože expozice HBV infekce spolu s dlouhou inkubační dobou zajistí rychlou protektivní imunitní odpověď, která zabrání vzniku detekovatelné virémii, symptomatickému onemocnění nebo chronické infekci HBV. V Evropě narozdíl od Spojených států amerických se doporučuje podávat boosterující vakcinační dávku těm očkovancům, jejichž protilátkové titry klesly pod prahovou mez 10 mlU/ml. Stále pokračují klinické studie, které prověřují navozenou imunitu vůči HBV po očkování ve druhé dekádě.
Přístup v Japonsku je však odlišný, zde se doporučuje posilovat imunitu vůči HBV u zdravotníků, u nichž titry protilátek klesly pod mez 100 mIU/ml a to každé 2 roky [2].
U hemodialyzovaným pacientům, u nichž vakcínou vyvolané protilátky nemusí být vždy dostatečné a indukovaná protekce může perzistovat omezenou dobu, se doporučuje provádět posilující očkování zejména tehdy, klesne-li každoročně sledovaná hladina protilátek pod hranici 10 mIU/ml.

Ukazuje se, že po více než 10 let po základním očkování se třemi dávkami vakcíny (bez ohledu na to zda je vakcína připravena rekombinantně nebo z plazmy) dochází u více než 40% očkovanců ke ztrátě specifických protilátek. Je-li však podána jedna booster dávka dochází k rychlé obnově původních hladin specifických protilátek a zpravidla u více než 90% očkovanců bývají vyšší než 10 mIU/ml. V případě, že je booster podán později, tj. po více než 15 letech po základním očkování, jen asi 85% očkovanců bez specifických protilátek si je vytváří v množství vyšším než 10 mIU/ml do 2 měsíců po jeho podání. U těchto očkovanců navíc dochází k jejich opětovné ztrátě do 1 roku po podání boosteru [134]. To lze vysvětlit jen tím, že u nich došlo ke ztrátě imunologická paměti. Jsou-li totiž těmto osobám podány další 2 dávky vakcíny, pak jejich hladiny těchto protilátek opět trvale stoupnou, tj. dojde k očkování od počátku [135]. Lze tedy předpokládat, že existuje určitá (specifická) životnost buněk imunologické paměti. Zda je specifická pro dané očkování nebo je obecně platná není známo, ale lze předpokládat, že bude obecně limitována pro každé očkování jak dokládá analogie očkování proti tetanu, pro které rovněž platí limit 10-15 let.