Vakcína proti hepatitidě typu B je určena pro aktivní imunizaci dospělých osob a dětí starších dvou měsíců, respektive starších třech měsíců podle české legislativy, bylo-li dítě po narození očkováno proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená. Očkování v České republice se provádí v rámci pravidelného, zvláštního a doporučeného očkování u těchto skupin:
- děti starší tří měsíců (pravidelný očkovací kalendář),
- děti ve věku 12 let v rámci doočkování proti hepatitidě typu B, tj. před obdobím očekávaného zvýšeného rizika této nákazy,
- novorozenci matek, které jsou HBsAg pozitivní nebo které byly během těhotenství infikovány virovou hepatitidou typu B (zejména v posledním trimestru); očkování se zahajuje nejpozději do 24 hodin po porodu,
- pacienti s pravidelnou hemodialyzační léčbou, s chronickou jaterní insuficiencí, s častým příjmem krevních derivátů, se srpkovitou anémií, s koagulopatií nebo pacienti čekající na transplantaci orgánů,
- osoby s rizikovým sexuálním chováním nebo drogovou závislostí,
- osoby, které žijí ve společné domácnosti s nemocným virovou hepatitidou typu B nebo s bacilonosičem (tj. HBsAg pozitivitou),
- osoby, které přicházejí do styku s lidským biologickým materiálem ve zdravotnických zařízeních,
- osoby, které jsou při svém pracovním výkonu vystaveny zvýšenému nebezpečí infekce virovou hepatitidou typu B,
- osoby, které se neprofesionálně poranily injekční jehlou podezřelou z kontaminace virovou hepatitidou typu B a jejichž hladina specifických protilátek je nižší než 10 mIU/ml,
- osoby, které plánují dlouhodobý pobyt v oblastech s relativně vysokým počtem bacilonosičů a očekává-li se zvýšené riziko její expozice.

Vakcínu proti hepatitidě typu B lze využít také k postexpoziční profylaxi v případě, že dojde k náhodnému rizikovému kontaktu s nemocným nebo bacilonosičem, případně k poranění rizikovým předmětem. Při poranění injekční jehlou by se měla imunizace zahájit do 7 dní a nejpozději do 14 dní, jednalo-li se o pohlavní styk s HBsAg pozitivní osobou. Očkování by se nemělo odkládat, neboť později by nemuselo spolehlivě ochránit.
Postexpoziční profylaxe vakcínou podpořená pasivní imunizací specifickým imunoglobulinem (HBIG) se hojně využívá bezprostředně po narození dítěte HBsAg/HBeAg pozitivní matky. Provede-li se nejpozději do 12-24 hodin po narození, je vysoká pravděpodobnost spolehlivé ochrany vůči chronické formě hepatitidy typu B očkovaného novorozence. Její selhání se v těchto případech pozoruje jen ojediněle a předpokládá se, že může být způsobeno pravděpodobně expozicí novorozence v děloze, nebo má-li matka vysoké hladiny mateřské HBV-DNA.

Děti mladší 15 let se očkují vakcínou poloviční koncentrace, tj. dávka 0,5 ml s obsahem 5-10 µg HBsAg. Dospělí a děti starší 15 let se očkují celou dávkou vakcíny, tj. dávka 0,5-1,0 ml s obsahem 10-20 µg HBsAg.
Schéma očkování proti hepatitidě typu B se může upravit a počet dávek zvýšit, vyžadují-li si to okolnosti imunokompromitovaných pacientů nebo zdravých non respondentů. V takovém případě se podávají buď dvě dávky místo jedné, nebo se podává i několik dodatečných dávek. Počet dávek ovlivňuje sérologicky ověřená séroprotekce a zpravidla se jich aplikuje maximálně pět nad rámec konvenčního schématu očkování.
Potřeba podávání posilující (booster) dávky nebyla dosud jednoznačně stanovena. Minimální délka doby ochrany se odhaduje mezi 10-15 lety po základním očkování. Klesne-li hladina protilátek osoby v kontinuálním riziku expozice hepatitidy typu B pod séroprotektivní mez (tj. 10 mIU/ml), posilující dávka se podává vždy bez ohledu na délku postvakcinační doby. Celosvětový konsensus není jednotný, např. v Japonsku se doporučuje posilovat imunitu zdravotníků, u nichž titry protilátek klesnou pod 100 mIU/ml, a to každé dva roky.
Posilující očkování imunokompromitovaných by se mělo provádět tehdy, klesne-li jim hladina protilátek pod séroprotektivní mez.
Rekombinantní vakcína se podává intramuskulárně, nejčastěji do deltového svalu dospělých osob a dětí starších 15 let nebo do anterolaterální oblasti stehna novorozenců a malých dětí. Ve výjimečných případech lze vakcínu aplikovat také subkutánně, existuje-li riziko trombocytopenie nebo hemoragie. V žádném případě nelze očkovat intravenózně.

Je téměř jisté, že protilátková odpověď vyvolaná antigenními proteiny virové obálky (především HBsAg) přispívá k eliminaci viru HBV. T-buněčná odpověď - specifická jak vůči HBsAg, tak antigenům nukleokapsidu (tj. HBcAg) nebo polymerázy - zodpovídá za eliminaci infikovaných buněk, hepatocytů. Podle jedné z hypotéz se předpokládá, že chronická hepatitida typu B vzniká v důsledku slabé T-buněčné odpovědi na virové HBV antigeny.

Hladiny sérových IgG protilátek specifických vůči HBs tvoří základní sérologický korelát mezi protilátkovou odpovědí a ochranou vůči hepatitidě typu B. Je-li jejich množství minimálně 1,0 mIU/ml, pak je osoba séropozitivní, zatímco koncentrace rovná nebo vyšší než 10 mIU/ml se považuje za séroprotektivní. Celosvětový konsensus považuje hladiny specifických protilátek anti-HBs rovné nebo vyšší než 100 mIU/ml za hyperimunní odpověď (po očkování nebo přirozené infekci) a přijal se jako minimální protektivní mez spolehlivá pro dosažení dlouhodobé ochrany vůči hepatitidě typu B, korelující mimo jiné s dostatečně kvalitní a bohatou imunologickou pamětí.
Postvakcinační séroprotekce dosažená po základním očkování dětí mladších jednoho roku bývá nižší. V důsledku toho protilátky ubývají rychleji než u dětí očkovaných později (ve věku 1-4 let).
Postvakcinační protilátky indukované rekombinantní vakcínou o koncentraci 10-20 µg/dávka jsou schopny kompletně inhibovat přirozený HBsAg antigen v množství do 1 ng/ml. Inhibiční potenciál těchto protilátek se snižuje s přibývající koncentrací přirozeného HBsAg antigenu.

Imunogenita
Imunitní odpověď vyvolaná jakoukoli rekombinantní vakcínou, může být jen minimálně ovlivněna věkem očkované osoby mladší 50 let. Nejlépe na toto očkování odpovídají osoby ve věku 21-30 let.
Očkování proti hepatitidě typu B osob starších 55 let může vést k nižší odpovědi, tj. jejich hladiny protilátek mohou být až dvakrát nižší než mladších očkovanců.
Zdá se, že očkované ženy mívají robustnější imunitní odpověď než muži. Tomu může přispět i jejich věk.
Prodloužení intervalu mezi první a druhou dávkou nijak neovlivňuje imunogenitu očkování. A je-li třetí dávka podána později, tj. déle než po 12 měsících od podání druhé dávky, konečný titr protilátek může být dokonce vyšší.

Studijně se pozorovala snížená imunitní odpověď předčasně narozených dětí nebo dětí s porodní hmotností nižší než 2,0 kg. Séroprotekce indukovaná podáním tří dávek se pozorovala jen u 55-88 % z nich a snižovala se s jejich porodní hmotností a gestačním věkem.
Postvakcinační imunitu lze negativně ovlivnit celou řadou dalších faktorů jako jsou kořeněná jídla, kouření nebo obezita. Imunitní odpověď intradermálním očkováním se nesnižuje a dokonce intradermální očkování pacientů s chronickou hepatitidou typu C může být o něco efektivnější než tradiční intramuskulární.
Asi 5-10 % zdravých očkovanců si není schopno vytvořit dostatečné množství specifických protilátek po konvenčním očkování. Důvodem této nedostatečnosti může být jejich genetická dispozice specifických HLA haplotypů. V takových případech se doporučuje po sérologickém ověření doplnit základní očkování dalšími vakcinačními dávkami.

Je-li rekombinantní vakcína součástí kombinovaných, může být její imunogenita snížená, což se kompenzuje zvýšeným počtem podaných dávek v závislosti na kombinaci vakcinačních složek. Příznivou kombinací je očkování proti oběma hepatitidám, tj. typu A i B. Dokonce nedávná studie poukázala na možný příznivý efekt očkování kombinou vakcínou vůči oběma hepatitidám ve zvýšené tvorbě buněčné imunity specifické vůči HBV slabých respondentů.
Vzájemné antagonistické působení mnoha vakcinačních antigenů v kombinovaných dětských vakcínách, nemusí být dramatické a jen některé složky jim mohou být ovlivněny více. Podáním čtvrté dávky se případná nedostatečnost kompenzuje. Přesto v době mezi třetí a čtvrtou dávkou (6-12 měsíců či déle) může být vyšší vnímavost vůči hepatitidě typu B dětí očkovaných kombinovanou vakcínou než monovakcínou.

Protektivní účinnost
Ochranný účinek očkování proti hepatitidě typu B je těžko měřitelný, neboť většina nakažených dětí onemocní zpravidla asymptomatickou hepatitidou typu B, která se může do chronické formy rozvinout až mnohem později.
Ověření protektivní účinnosti tohoto očkování poskytují epidemiologické studie s významně redukovanou incidencí a úmrtnosti v proočkované populaci.
Dokonce v lokalitách, kde očkování pokrylo téměř celou dětskou populaci, se incidence snížila až pod hranici 1 %, což představuje jen reziduální přenos mezi neočkovanými dětmi. K obdobným závěrům se došlo také v jiných zemích jako na Taiwanu, v Indonésii, Polynésii nebo Gambii.
Protektivní účinnost očkování proti hepatitidě typu B se prokázala také po postexpoziční imunizaci dětí HBeAg a/nebo HBsAg pozitivních matek. Díky očkování se tak významně snižuje riziko perinatálního přenosu virové hepatitidy typu B minimálně o 85 %. Podávají-li se celkem čtyři dávky vakcíny současně se zahájením pasivní imunizace specifickým imunoglobulinem, lze riziko chronické hepatitidy snížit minimálně o 92 %.

Perzistence
Zjistilo se, že imunologická paměť zůstává beze změny minimálně po dobu 12 let. Ta zajišťuje přetrvávající postvakcinační ochranný účinek i tehdy, klesnou-li protilátky pod detekovatelnou mez.
Zhruba u 7-50 % dospělých klesají hladiny postvakcinačních protilátek anti-HBs pod protektivní mez pět let po očkování. Séroprotekce pak přetrvává asi 30-60 % ještě 9-11 let po očkování. Jen ojediněle byla pozorována asymptomatická hepatitida typu B u těch jedinců, kteří protilátky ztratili.
Booster dávka o velmi nízké koncentraci HBsAg 0,6 µg zajistila během jednoho měsíce séroprotekci jen 75 % očkovanců. Tato dávka představuje asi 1 000 kompletních virionů a lze ji považovat za infekční. Vzhledem k tomu, že extrémně nízké dávky viru hepatitidy typu B, tj. 10-100 Daneových částic, se dokážou během 2-6 dní pomnožit na 1 000 částic, existuje teoretické riziko infekce za předpokladu, že očkovanec nemá dostatek imunologické paměti.
Posilující očkování mladých Taiwanců kompletně očkovaných před 15 lety, kteří měli aktuální hladiny protilátek nižší než 10 mIU/ml, nebylo schopno asi třetině z nich ještě dva měsíce po revakcinaci indukovat dostatek protilátek. Do jednoho roku pak klesly protilátky pod séroprotektivní mez u 43 % revakcinovaných. Po podání druhé dávky se jim séroprotekce obnovila konzistentně se základním očkováním.
Podobně asi polovina v dětství očkovaných mikronéských mladistvých nebyla schopna anamnesticky odpovídat na booster dávku podanou po 15 letech. Kromě toho téměř 8 % mělo pozitivitu anti-HBc. Úbytek nejen humorální, ale i buněčné imunity, se potvrdil také u Thajců očkovaných před 18-20 lety. Necelých 60 % si sice uchovalo séroprotekci, ale jen polovina měla průkazné paměťové B buňky specifické vůči hepatitidě typu B.
Ve Velké Británii po 15 letech téměř polovina očkovaných mladistvých zcela ztratila specifické protilátky. Přestože booster dávka séroprotekci většiny z nich obnovila nebo zvýšila, 11 % revakcinovaných si protilátky neobnovilo.
Ke ztrátě imunologické paměti dochází v jakékoli populaci bez ohledu na počet bacilonosičů hepatitidy typu B.

Akutní horečnaté onemocnění představuje kontraindikaci očkování minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Také známé těžké alergie na alespoň jednu ze složek vakcíny (např. kvasinky, reziduální množství thiomersalu, formaldehydu, thiokyanátu některých vakcín apod.) znamenají jeho kontraindikaci.
Objeví-li se po předešlém očkování proti hepatitidě typu B komplikace, další očkování stejnou vakcínou se odkládá do doby vyjasnění příčiny komplikace.

Očkovat lze jen osoby v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to jejich zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Očkování proti virové hepatitidě typu B nechrání očkovanou osobu vůči infekcím způsobenými viry hepatitidy typu A, C, E nebo jinými hepatotropními činiteli. Ochranný účinek lze očekávat vůči onemocnění vyvolanému virovou hepatitidou typu D, neboť ta obsahuje antigen delta se všemi složkami povrchových antigenů hepatitidy typu B.
Očkování snižuje nejen incidenci nákazy, ale také výskyt chronických následků, jako je např. cirhóza nebo primární hepatocelulární karcinom.
Postvakcinační imunitní odpověď imunokompromitovaných osob může být nižší. V takových případech se doporučuje provést sérologické ověření získané imunity, a je-li třeba, opakovat očkování po ukončení imunosupresivní léčby nebo posílit očkování dalšími dávkami vakcíny.
Pacienti s roztroušenou sklerózou se očkují proti hepatitidě typu B po individuálním posouzení tak, aby se vyloučila možná rizika případné exacerbace onemocnění. Jsou totiž mnohonásobně vnímavější k jakékoli stimulaci imunitního systému, což u nich vede ke zhoršení klinických příznaků.
Autoimunitní onemocnění (např. revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus apod.) bývá někdy mylně považované za absolutní kontraindikaci tohoto očkování.
Intradermální očkování není kontraindikováno (pokud to výrobce vysloveně nezakazuje, např. vakcína Fendrix), i když je o něco reaktogennější než intramuskulární. Nižší imunitní odpověď se pozorovala po intradermální aplikaci v oblasti hýžďového svalu.
Postvakcinační ochrana nemusí být dostatečná, očkuje-li se osoba v pozdní inkubační době nákazy hepatitidy typu B. Kvalitu imunitní odpovědi může ovlivnit kouření, obezita, věk, schéma očkování, počet podaných dávek a případně způsob podání.

Očkování proti hepatitidě typu B lze podle české legislativy provádět souběžně s jiným očkováním, zpravidla se však simultánně očkuje jen v případech nezbytně nutných tak, aby se případně nesnížila očekávaná séroprotekce očkovaného jedince. Interference simultánní aktivní imunizace očkováním a pasivní imunoglobulinem je buď zanedbatelná, nebo žádná. Používá-li se vakcína současně s jinou vakcínou nebo imunoglobulinem, podává se do jiného místa vpichu jinou injekční stříkačkou a jehlou. Nelze ji míchat s jinými léky nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Imunosupresivní léčba může snížit postvakcinační účinek, a proto se očkování odkládá minimálně 2-4 týdny po jejím ukončení nebo přerušení, je-li to možné.
Výsledky séroprotekce dosažené po očkování parenterálně drogově závislých osob proti hepatitidě typu B naznačují sníženou imunitní odpověď, tj. 44-76% séroprotekce s významně nižšími hladinami protilátek ve srovnání se zdravými očkovanci. Mimo to protilátky nemusí perzistovat u všech drogově závislých a již během dvou let téměř polovina z nich ztrácí protilátky.

Podle dosavadních poznatků se předpokládá, že teoretické riziko negativního vlivu očkování těhotných žen proti hepatitidě typu B je téměř zanedbatelné, neboť používaná vakcína je výhradně subjednotková, tj. bez obsahu živého materiálu. Zpravidla vždy existuje pro těhotnou ženu větší prospěch tohoto očkování než jeho případné riziko, a to zejména tehdy, lze-li expozici hepatitidy typu B očekávat (např. profese, bacilonosič v rodině, cesta do endemických oblastí apod.)
Bohužel jsou k dispozici jen zcela omezené klinické údaje týkající se bezpečnosti a účinnosti očkování těhotných žen. V 80. letech se studijně očkovalo dvěma dávkami 72 nigerijských séronegativních těhotných žen ve třetím trimestru. Jeden měsíc po očkování sérokonvertovalo 84 % žen a nezjistil se žádný neobvyklý nebo závažný nežádoucí postvakcinační účinek. Mimo to očkování neovlivnilo průběh těhotenství, porod a vývoj novorozence. Transplacentární přenos specifických protilátek se pozoroval u 59 % novorozenců, ovšem jejich hladiny protilátek nebyly vysoké a relativně po krátké době vymizely, tj. tři měsíce po narození mělo jen 23 % kojenců detekovatelné hladiny protilátek. Žádný novorozenec se nestal HBsAg pozitivním. V Kanadě se na počátku 90. let zaznamenalo několik případů náhodného očkování těhotných žen v prvním trimestru, jejichž novorozenci se vyvíjeli normálně bez známek vrozeného poškození.
Kojení nepředstavuje kontraindikaci pro očkování proti hepatitidě typu B.

Očkování proti hepatitidě typu B je hodnoceno jako velmi dobře tolerované a bezpečné. Existuje pouze příčinný vztah mezi tímto očkováním a možnou anafylaxí. Odhad její incidence ve vztahu k očkování je jeden případ na asi 1,1 milionu podaných dávek.
V prvních letech po zavedení plošného očkování se předpokládal vztah mezi podáním první dávky vakcíny proti hepatitidě typu B a vznikem Guillain-Barré syndromu. Pozdější analýzy tento vztah vyloučily, neboť jeho incidence u očkovaných dětí nebyla vyšší než jeden případ na 2,5 milionu podaných dávek, což odpovídá běžnému výskytu v obecné neočkované populaci.
Epidemiologické studie případů a kontrol zjistily vztah mezi očkováním dospělých a výskytem roztroušené sklerózy. Mnoho dalších expertních názorů, studií a analýz tuto souvislost jednoznačně vyloučilo.

Rekombinantní vakcíny proti hepatitidě typu B mají obvykle dobu použitelnosti 24-36 měsíců, jsou-li skladovány v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu se vakcína nesmí dále používat. Je nutné ji chránit před světlem a mrazem.
Před aplikací by měla být důkladně protřepána a opticky zkontrolována na přítomnost cizorodých částic. Její vzhled musí odpovídat mírně zakalené bílé suspenzi bez větších částic. V případě, že vzhled nevyhovuje, vakcína se vyřadí a nepoužívá.

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 131-164