Spalničky
Nejčastěji používaným vakcinačním kmenem bývá kmen Schwarz, který je odvozen další atenuací z původního kmene Edmonston a Edmonston A. Z kmene Edmonston se dále vyvinuly další vakcinační kmeny jako je Edmonston B, Edmonston-Zagreb a Moraten. Ve většině vakcín se používá koncentrace spalničkového vakcinačního viru v koncentraci 1000 TCID50. Většina vakcinačním spalničkových virů je adaptována na kuřecích fibroblastech, některé jsou adaptována i na lidských diploidních buňkách (kmen Edmonston-Zagreb) nebo na primárních buňkách psích ledvin (Schwarz, Sevapharma).

Příušnice
Jeryl Lynn
Vakcinační virus Jeryl Lynn byl izolován z krku Jeryl Lynn Hillemana a byl atenuován pasážováním na embryonovaných slepičích vejcích a buněčné kultuře kuřecích fibroblastů [1]. V České republice se používá dále atenuovaný vakcinační kmen Jeryl Lynn, který vznikl z původního vakcinačního viru další adaptací na primárních buňkách psích ledvin. Dalším derivátem původního kmene Jeryl Lynn je RIT 4385. Původní vakcinační kmen Jeryl Lynn obsahuje 2 odlišné kmeny atenuovaných příušnicových virů (stabilní směs dvou virových subpopulací), jejichž význam není objasněn. Jeden se označuje jako JL5 a druhý jako JL2. Příušnicová vakcína RIT 4385 byla odvozena z dominantního kmene ve vakcíně Jeryl Lynn, tj. JL5.
Urabe Am9
Urabe Am9 byl vyvinut v Instutu Biken v Japonsku a izolát byl získán ze slin pacienta s příušnicemi. Tato vakcína se vyrábí nejen v Japonsku ale i v Evropě. Byl připraven buď v amnionu embryonovaných slepičích vajec nebo na buněčné kultuře kuřecích zárodků.
Leningrad-3
Byl vyvinut v bývalém Sovětském svazu pomnožením na buněčné kultuře z morčecích ledvin a dále byl pasážován na embryonální kultuře z japonských křepelek.
L-Zagreb
V Chorvatsku byl kmen Leningrad -3 dále atenuován adaptací na buněčné kultuře z kuřecích embryonálních fibroblastů.
Rubini
Rubini byl odvozen z příušnicového izolátu získaného z moči dítěte jménem Carlo Rubini ve Švýcarsku v roce 1974 [2,4]. Sekvenční nukleotidová analýza prokázala, že tento kmen je velmi blízký divokému kmeni izolovaného v Německu v letech 1987-1992 [3], stejně jako na tkáňové kultuře adaptovaný kmen Enders [2]. Byl vyvinut pasážováním na lidských diploidních buňkách, sériovým pasážováním na embryonovaných slepičích vejcích a následně adaptací na lidských diploidních buňkách MRC-5. Tento kmen bývá hodnocen jako významně slabší než ostatní, což může být důsledek velkého počtu pasáží (>30).

Zarděnky
V 60. letech se v USA používaly vakcinační zarděnkové viry s kmeny HPV-77 (adaptovaný na kachních zárodcích) [9], HPV-77 (adaptované na psích ledvinách) [10] a Cendehill (adatovaný na králičích ledvinách) [11]. Později byl v Evropě registrován kmen RA27/3 adaptovaný na lidských diploidních buňkách [12], který nahradil předešlé kmeny v USA. Tento kmen byl izolován z plodu infikovaného zarděnkami na počátku roku 1965 [13,14]. Kultivační tekutina z tkáně byla přímo pasážována na buňkách WI-38, na nichž pak byla ještě dále pasážována celkem 8 krát. Pro snížení patogenity bylo přidáno ještě dalších 10 pasáží [16]. Pro přípravu vakcíny se používá kmen z 25.-30. pasáže na lidských diploidních buňkách (WI-38 nebo MRC-5) [15]. Koncentrace vakcinačního zarděnkového viru ve vakcínách MMR dosahuje 1000 TCID50.

- pro aktivní imunizaci dětí ve věku od 15 měsíců do 25 měsíců vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám.
- pro aktivní imunizaci dospělých osob: monovakcíny nebo vícesložkové vakcíny bez omezení a to tehdy, je-li známá nebo předpokládána nedostatečná imunita vůči některé z uvedených infekčních onemocnění
- pro očkování proti zarděnkám u dospělých žen, u nichž byla prokázána nedostatečná hladina protilátek vůči zarděnkám, a které se chystají založit rodinu
- pro postexpoziční profylaxi vůči spalničkám, která je provedena do 72 hodin po expozici

Dávkování:
Jedna dávka MMR, MM, M a R vakcíny má objem 0,5 až 07 ml. Primární imunizace je prováděna jednou dávkou ve věku od 15 měsíců.
Boosterující (posilující) imunizaci tvoří rovněž jedna dávka podaná ve věku 21 až 25 měsíců, tj. za 6-10 měsíců. Očkování dětí starších 2 let a dospělých se provádí obvykle jednou nebo dvěma dávkami v intervalu 6 až 10 měsíců.

Některé očkovací látky zahraničních výrobců se podávají dětem ve věku 9 až 15 měsíců a pro dosažení dlouhodobé ochrany se provádí posilující očkování ve věku od 7 do 14 let v závislosti na typu vakcíny a vyhláškách místních státních autorit. Důležité je však druhou dávku nepodávat dříve než po 28 dnech po očkování první dávkou. Obvykle ve světě se druhá dávka vakcíny proti spalnničkám, příušnicím a/nebo zarděnkám považuje za posilující (booster) očkování.

Způsob podání:
- vakcína se před použitím rozpustí ve vhodném rozpouštědle
- po dokonalém rozpuštění vznikne čirý roztok bezbarvý nebo žlutooranžové až oranžovočervené barvy
- vakcinační dávka se podává subkutánně do anterolaterální oblasti stehna nebo horní končetiny
- vakcína se nesmí aplikovat nitrožilně
- živé atenuované viry se snadno inaktivují alkoholem a detergenty
- před očkováním se musí dezinfekční činidla z kůže v místě vpichu odstranit

A) Protektivní meze
Spalničky
Volba sérologické zkoušky je velmi důležitá pro zhodnocení imunitní odpovědi po očkování. Mezi velmi citlivé metody patří jako plakově neutralizační zkouška (PN) tak ELISA narozdíl od hemaglutinačně inhibiční zkoušky [1].
I když ELISA patří mezi rychlé a levné metody ve srovnání s neutralizačním testem, může být méně specifická v závislosti na výrobci soupravy, laboratoři a voleném antigenu. Zpravidla se touto metodou měří všechny protilátky, tj. protilátky strukturálních i nestrukturálních virových antigenů. Navíc měření imunity získané po očkování u malých dětí má ještě jedno úskalí, tj. vliv mateřských protilátek. Ty zpravidla ELISA neumí oddělit ve svém měření na rozdíl od neutralizačního testu [2] a hemaglutinačně inhibičního testu, které na ně nejsou citlivé. Proto je metoda PN považována za nejvhodnější pro stanovení sérologické imunitní odpovědi u malých dětí po imunizaci.
Při vypuknutí spalniček v USA v roce 1985 bylo zjištěno, že ti studenti, kteří měli před expozicí hladiny protilátek nižší než 120 (200) mIU/ml, došlo u nich k rozvoji spalniček, zatímco studenti s hladinou vyšší než 120 (200) mIU/ml byly před spalničkami chráněni. Studie rovněž prokázala, že významně nižší hladiny neutralizačních protilátek byly zjištěny u těch, kteří zaznamenali nějaký symptom (např. horečku, bolest hlavy apod.) vzhledem k těm, kteří byli bez jakéhokoli příznaku [5].
Jako séroprotektivní mez hladin protilátek specifických vůči spalničkám byl stanoven virus neutralizační titr >= 1:8 [5,6,8]. V minulosti byl ještě jako sérokonverzní titr považován >=1:4 v případě použití méně citlivé hemaglutinačně-inhibiční metody.
Výsledky stanovení PRN ("plaque reduction neutralisation test") lze vyjadřovat i v mezinárodních jednotkách na mezinárodní standard, tj. titru menší než 5 byla přiřazena hodnota protilátek 6,25 mIU/ml [9]. Minimální protektivní hladinu protilátek lze vyjádřit i pomocí mezinárodních jednotek standardu jako 120 (200) mIU/ml, což bylo ověřeno i na zvířecím modelu makaků [10].
Někdy bývá pro zjednodušení definovaná sérokonverze jako 4násobný nárůst protilátek stanovených metodou ELISA po očkování vzhledem k předimunizačnímu stavu.

Příušnice
Protekce vůči viru příušnic určuje jak buněčná tak humorální imunitní odpověď. Jednoduchý a asi nejúčinnější způsob této protekce je dán vazbou specifických neutralizačních protilátek na odpovídající patogen, které tyto protilátky jednoduše neutralizují. Přesto tyto protilátky mohou mimo jiné působit i opsonizací, aktivací komplementu a případně zprostředkovaně přes protilátkově závislou buněčnou cytotoxicitu.
Během imunizace dochází k primární imunitní odpovědi tvořené specifickými IgM protilátkami. Naopak podání druhé dávky příušnicové vakcíny vede k významnému nárůstu hladin IgG protilátek [11].
Ke stanovení imunitní odpovědi po očkování proti příušnicím se používají testy založené na redukci plaku, mikrotitrační neutralizaci, hemaglutinační inhibici a ELISA. Protilátkové titry měřené pomocí hemaglutinační inhibice případně ELISA metody jsou hodnocené jako nedostatečné ve výpovědní hodnotě ve srovnání s ostatními metodami. Metoda ELISA zpravidla poskytuje významně vyšší titry než jsou neutralizační titry, což lze snadno vysvětlit tím, že ELISA měří všechny protilátky, tj. nejen neutralizační [12,13]. Sérové protilátky bývají zpravidla po očkování významně nižší než je tomu po přirozené nákaze [14].
Kromě sérových neutralizačních IgG protilátek hrají v ochraně před příiušnicemi i svou roli slizniční IgA protilátky [15-17]. Rovněž se jedná o neutralizační protilátky a zdá se, že vzniká i jejich imunologická paměť [18].
Dominantním imunogenem pro vznik humorální imunitní odpovědi se ukazuje hemaglutinin-neuraminidáza [19,20], která nehraje jen roli ve virulenci příušnicového viru, ale i při indukci neutralizačních protilátek.

Protektivní hladina protilátek dosažené po očkování proti příušnicím byla definována jako titr vyšší nebo roven ředění 1:2 stanovený pomocí virus neutralizační techniky (např. PRN - plaque reduction neutralisation, která patří mezi tzv. "zlaté standardy") [22-26]. Významným doporučením při stanovování séroprotekce pomocí neutralizačního testu je používat minimálně laboratorní kmen nebo divoký kmen tak, aby bylo možné posoudit míru protekce ve vztahu k běžným životním podmínkám. Vakcinační kmen není pro toto stanovení vhodný. V některých publikací se jako sérokonverzní virus neutralizační titr považuje i 1:1.
Vedle této techniky, která patří mezi relativně obtížné a časově náročné metody, se v praxi používá pro klinické hodnocení i enzymové imunozkoušky (EIA), jako bývá nejčastěji ELISA, které jsou rychlé a snadné. Problémem však zůstává správná interpretovatelnost naměřených hodnot v kontextu se získanou imunitou vůči příušnicím. V případě jiných virových vakcín, jako např. vakcína proti spalničkám a zarděnkám, existují mezinárodní standardy, které se používají pro stanovení protektivních mezních titrů protilátek. Bohužel žádný obdobný standard pro příušnice neexistuje.
Příkladem selhání stanovení pomocí EIA (ELISA) byly relativně vysoké sérokonverze u osob očkovaných s příušnicovou vakcínou kmene Rubini, které i přes vysoké hladiny protilátek byly po expozici příušnicemi nakaženy a tyto protilátky je tedy neochránily [27-29].
I přes tyto znalosti někteří výrobci preferují stanovení sérokonverze příušnicové vakcíny pomocí metody ELISA. Pro minimalizaci příslušné chyby provádějí počáteční ředění séra v poměru 1:500, a jsou-li protilátky ještě stanovitelné, pak považují daného jedince za dostatečně chráněného, tj. splňuje podmínku sérokonverze [30]. Avšak taková stanovení mohou naopak vést k falešně negativním výsledkům.

Zarděnky
Očkování proti zarděnkám vyvolává jak humorální imunitní odpověď zprostředkovanou IgM i IgG tak buněčnou imunitní odpověď. Většina studií sledující imunogenitu tohoto očkování byla provedena měřením protilátek hemaglutinační inhibicí, přestože neutralizační odpověď by mohla být biologicky významnější. Vakcinační kmen RA27/3 vyvolává silnou imunitní odpověď do 21-28 dní po očkování u 95-100% očkovanců s titry v rozmezí od 1:30 do 1:300 v závislosti na titrační metodě [31-34].
Séroprotektivní mez hladin protilátek byla stanovena jako hemaglutinačně inhibiční titr >= 1:8 [35] nebo >= 16 IU/ml [36] při použití mezinárodního standardu.

B) Imunogenita a klinická účinnost
Spalničky
Bez ohledu na vakcinačním kmeni dosahuje imunizace s jednou dávkou vysoké séroprotekce v rozmezí 98-100% při minimálním protktivním titru protilátek >=1:8.

Mateřské protilátky a věk očkované osoby
Pasivně získané protilátky proti spalničkám, jako mateřské protilátky, mohou způsobit neutralizaci vakcinačního viru dříve než dojde k rozvoji imunitní odpovědi po očkování [37,38]. Kromě mateřských protilátek působí obdobně i imunoglobulíny a další krevní deriváty podané relativně krátce před očkováním.
Věk vhodný pro očkování proti spalničkám bývá v rozvojových zemích stanoven na nejnižší možnou úroveň, neboť zde je riziko expozice spalničkami vyšší než v průmyslově vyspělých zemích [37,39-69]. V době kdy bylo toto očkování zaváděno do pravidelného očkovacího schématu, byl určen věk 9 měsíců jako spodní limit pro toto očkování. Později se však ukázalo, že ještě mnoho dětí si uchovává relativně vysoké hladiny mateřských protilátek a to až do věku 11 měsíců [70-72]. To vedlo ke změně spodního limitu pro očkování proti spalničkám, který se posunul až k hranici 1 roku. Důkazem možného selhání tohoto očkování u dětí mladších 1 roku byla studie, ve které 123 dětí očkovaných ve věku 9 měsíců bylo séropozitivních jen z 86% zatímco z 899 dětí očkovaných ve věku 12 měsíců dosáhlo séropozitivity 97% [73]. Toto zjištění potvrdilo ještě mnoho dalších studií [74-78].
V roce 1976 byla spodní hranice pro toto očkování dále posunuta až do věku 15 měsíců [79,80], neboť novější data ukázala, že očkované děti starší 15 měsíců si vytvářejí pravděpodobně lepší imunitní odpověď [38]. I když jiné studie tento závěr vyvracely, přesto souhrnné výsledky vedly k závěru, že děti očkované ve věku 12 měsíců dosahují séropozitivity v 79-89% zatímco děti očkované v pozdějším věku >15 měsíců dosahují této séropozitivity v 87-99%. Vedle toho bylo však potvrzeno, že riziko spalniček je u dětí očkovaných ve věku 12 měsíců 1,5-5krát vyšší než v případě dětí očkovaných v pozdějším věku [38,75,81-87]. Proto od 90. letech minulého století bylo ustanoveno doporučení očkovat děti v rozmezí 12-15 měsíců.

Onemocnění a nesprávná výživa
Byly prováděné studie v rozvojových zemích, jejichž výsledky nebyly statisticky odlišné v sérokonverzi u nemocných a zdravých dětí očkovaných proti spalničkám. Naopak jedna studie v USA ukázala, že sérokonverze byla jen 80% u dětí s rhinorea, zatímco u zdravých dosáhla 98% [88]. Avšak jiné studie v USA a Kanadě obdobný rozdíl nepotvrdily u dětí s infektem horních cest dýchacích [89-91]. Thajská studie u dětí očkovaných v 9 měsících ukázala snížený průměrný geometrický titr protilátek v případě, že během 2 týdnů po očkování měly infekt horních cest dýchacích [92]. Rozdíl nebyl pozorován ani u dětí s dobrou či špatnou životosprávou [69,93,94].

Příušnice
Původní klinické studie provedené ve Spojených státech amerických prokázaly 95-96% účinnost očkování proti příušnicím se živou atenuovanou vakcínou (obsahující kmen Jeryl Lynn) v prevenci tohoto onemocnění a to ještě 20 měsíců po očkování [95-97]. První klinické studie v letech 1965-1967 u vybraných dětí jejichž sourozenci navštěvovali jesle nebo mateřské školy [95,97], se sérologicky sledovala přítomnost protilátek u očkovaných a neočkovaných dětí. Obě skupiny byly sledovány po dobu 20 měsíců, zda byly u nich laboratorně nebo klinicky prokázány příušnice. Z 867 dětí, které byly do studie zařazeny u 398 dětí (174 očkovaných a 228 neočkovaných - kontrolní skupina) byla dokumentována expozice příušnic během 20 měsíců po očkování. Pouze u 5 očkovaných dětí došlo k onemocnění příušnic, zatímco v kontrolní neočkované skupině bylo celkem 133 případů tohoto onemocnění. Protektivní klinická účinnost tohoto očkování byla stanovena na 95% (95 CI% 88-98%), přičemž se měnila v závislosti na charakteru expozice (rodinné prostředí, školní prostředí) nebo době expozice po očkování (0-10 měsíců po očkování vs. 11-20 měsíců po očkování).
Obdobný výsledek ukázala i další studie [96], do které bylo celek zařazeno více než 3000 dětí.

Kmen Rubini byl nejčastěji používán ve Švýcarsku v MMR vakcíně od roku 1986. V roce 1993 bylo ve Švýcarsku zaznamenán relativně vysoká incidence příušnic, minimálně 200 případů na 100.000 obyvatel. Od roku 1990 došlo k významnému postupnému nárůstu incidence příušnic z původních 0,7 případů za rok na jednoho ošetřujícího lékaře až na pětinásobek v roce 1993, tj. 3,3 případů. Mnoho studií provedených ve Švýcarsku vedlo k závěru, že používaná vakcína s kmenem Rubini selhala ve své účinnosti, která byla vyhodnocena jako 22% [98].
Kmen Urabe AM9 je tvořen směsí příušnicových virů, které se liší v jediném kodonu genu vyjadřujícím hemaglutinin-neuraminidázu (HN). Tento kmen je používán od 80. let minulého století v Japonsku i v některých evropských státech. Vakcína s tímto kmenem byla všeobecně hodnocena v řadě klinických studií jako nejúčinnější příušnicová vakcína s účinností vyšší než 75% [99]. Jiná studie ve Velké Británii [100] potvrdila více než 85% klinickou účinnost této vakcíny ještě 4 roky po její aplikaci.
Kmen Jeryl Lynn byl poprvé používán k očkování v USA v roce 1967. I když některé studie [99] ukázaly, že účinnost takové vakcíny může být jen 64,7%, po jejím zavedení došlo k významnému snížení výskytu příušnic. Jiná studie sledující přetrvávání účinnosti této vakcíny potvrdila ještě po 4 letech po očkování její 81% klinickou účinnost [100].
Většina studií srovnávající účinnost příušnicové vakcíny s kmenem Urabe nebo Jeryl Lynn ukazují o něco vyšší účinnost vakcíny obsahující kmen Urabe. Klinická účinnost vakcíny s kmenem Jeryl Lynn se pohybuje v rozmezí 81-90%, zatímco vakcíny s kmenem Urabe mezi 85-97% [100].

Imunogenita měřená pomocí virus-neutralizačního testu však ukazuje o něco nižší sérokonverzi než tomu odpovídá klinická účinnost stanovená zejména v době počátečního používání příušnicových vakcín. Sérokonverze po podání jediné dávky se pohybuje v rozmezí od 68-76% při hladinách specifických protilátek vyšších nebo rovných titru 1:2. Vzhledem k tomu, že se v posledních letech objevily epidemie příušnic i u původně očkovaných osob, lze předpokládat, že očkování s jednou dávkou nevyvolá u tak vysokého procenta očkovanců dostatečnou ochranu, jak se předpokládalo. Stávající epidemiologická situace vedla v řadě zemích k přehodnocení a zavedení do očkovacího schématu podání ještě druhé dávky proti příušnicím. Ze zkušenosti v České republice se ukazuje vhodné zavést toto druhé očkování relativně brzy po podání první dávky (např. v Rakousku se podává druhá dávka 1 měsíc po podání 1. dávky, v Německu 15-23 měsíců apod.).
České schéma očkování proti příušnicím bylo sestaveno v 80. letech, kdy se celosvětově doporučovalo očkovat pouze jedinou dávkou. Tehdy již Doc. Slonim poukázal právě na selhávání ochrany po očkování proti příušnicím u dětí očkovaných jednou dávkou a navrhl doočkovávat co nejdříve po očkování první dávkou, neboť česká příušnicová vakcína byla odvozena z původního kmene Jeryl Lynn další atenuací a obával se tehdy, že by vakcína mohla být i slabší. Srovnání všech tří dostupných vakcín obsahující kmen Jeryl Lynn ukazuje prakticky shodnou sérokonverzi i obdobný průměrný geometrický titr protilátek po očkování (data nelze statisticky vyhodnotit). Tyto výsledky korelují i s klinickou účinností stanovenou pro kmen Jeryl Lynn, která dosahuje 65-81% [99,100].

Zarděnky
Většina studií prokázala vysokou účinnost tohoto vakcinačního kmene, který zajišťuje 90-95% klinickou účinnost [103-108]. Tento kmen je hodnocen jako nejúčinnější ve srovnání s kmenem Cendehil, HPV-77 apod.
Vedle schopnosti vyvolat neutralizační protilátky je tato vakcína schopna vyvolávat i sekretorické IgA v nasofaryngu, což může být rovněž významné při tvorbě ochrany vůči zarděnkám [109,110]. Na druhou stranu existuje názor, že tyto IgA protilátky mají jen přechodný význam a nemusí hrát významnou roli při ochraně vůči zarděnkám [111]. Zarděnková vakcína vyvolává imunitní odpověď srovnatelnou s imunitou po přirozené infekci [112].

C) Perzistence
Spalničky
Několik prospektivních studií, které sledovaly přetrvávání protilátek po očkování proti spalničkám prokázalo jejich přítomnost u více než 85% očkovanců po 8-16 letech [113-115]. Po 8 letech po očkování nebyly HI protilátky detekovatelné u 12,9% očkovanců [115].
Podobné výsledky jsou pozorovány bez rozdílu vakcinačního kmene. U většiny očkovanců se vytvoří relativně vysoké hladiny protilátek. U těch, u nichž s postupem času jejich hladina klesá pod detekovatelnou mez, může dojít k reinfekci spalniček a virové replikaci. I když u většiny takovýchto osob vede reinfekce divokým virem jen k subklinickému posílení hladiny protilátek [114,116], byly pozorovány případy klinických spalniček u původně očkovaných osob [116-118]. Přesto toto sekundární selhání vakcíny vykazuje jen nízký stupeň: 2% čínská studie [116] a 5% kanadská studie [117].
Obdobné sekundární selhání vakcíny nebylo v řadě dalších studií potvrzeno, a proto se hledalo vysvětlení těchto případů. Předpokládá se, že s největší pravděpodobností u těchto očkovanců nedošlo ke vzniku dostatečně kvalitní imunitní odpovědi po primárním očkování. V jedné velké maďarské studii [119] a dvou menších studiích ve Spojených státech [120,121] bylo toto sekundární selhání pozorované zejména u dětí původně očkovaných ve věku nižším než 12 měsíců. Na základě dalších obdobných studií se ještě ukazuje, že dochází-li k dřívějšímu očkování tj. dětí ve věku mladším 12 měsíců (tj. ve 4 měsících a 9 měsících), nemusí k tomuto sekundárnímu selhání docházet, existuje-li možnost expozice divokým virem v období po očkování. U takovýchto dětí byla séropozitivita (>= 200 mIU/ml) ve více než 95% a to ještě po 36 měsících po očkování [124].
V případě, že dojde ke vzniku spalniček u osoby očkované v dětství, je jejich průběh mírnější než u neočkované osoby [120-123].

Příušnice
Sérologické přehledy ukazují, že neutralizační protilátky vyšší nebo rovny 1:2 přetrvávají po dobu minimálně 12 let po očkování [125-127]. Přesto bylo prokázáno, že tyto hladiny specifických protilátek po očkování proti příušnicím zůstávají nižší než jsou hladiny těchto protilátek po prodělání příušnic [128]. Průměrný titr specifických protilátek postupně klesá a snižuje se zhruba o 27% za 12 let po očkování, zatímco ten samý titr protilátek získaný po přirozené nákaze klesá za zhruba stejnou dobu o 80%. Po 12 letech je tedy průměrný titr protilátek 9,1 po očkování a 11,5 po přirozené infekci, tzn. oba titr jsou srovnatelné. Při sledování v době po očkování bylo prokázáno, že u očkovaných osob dochází a asymtomatickému posilování hladin protilátek díky subklinické přirozené infekci [126].
U kanadských dětí, které byly očkovány ve věku 12-24 měsíců s vakcínou obsahující kmen Jeryl Lynn nebo Urabe bylo v jejich 6-7 letech zjištěno, že u 15% očkovaných s kmenem Jeryl Lynn a u 7% očkovaných s kmenem Urabe došlo ke ztrátě sérokonverze (stanovené metodou ELISA) [129]. Obdobný výsledek byl pozorován u finských dětí očkovaných s vakcínou s kmenem Jeryl Lynn v 6 letech před podáním druhé dávky a v 9 letech po podání druhé dávky v 6 letech (ztráta zhruba 10% sérokonverze) [130].

Zarděnky
Byly provedené klinické studie sledující perzistenci protilátek po očkování proti zarděnkám. V jedné práci [131] bylo zjištěno, že ještě po 2 letech po očkování s vakcínou kmene RA27/3 bylo u všech původně 18 očkovaných osob zjištěna vysoká hladina protilátek. Podobný výsledek byl zjištěn i u amazonských indiánů [132], u nichž protilátky sice klesly asi 2,5krát, ale stále perzistovaly nad protektivní mezí. Taky u 98-99% žáků po 4 letech po očkování perzistovaly protilátky [133]. Nejdelší studie sledující perzistenci protilátek po očkování proti zarděnkám s kmenem RA27/3 byly prováděny 12-17 let po očkování [140], 15 let [134,136] a 10-21 let [135]. Výsledky těchto studií potvrzují přetrvávání vysokých hladin protilátek u více než 96% očkovaných dětí. Zpravidla jsou však hladiny nižší než bezprostředně po primární imunizaci [137], tj. např. původní průměrný geometrický titr 1:110 klesne po 16 letech na 1:18.
Odlišný výsledek byl zjištěn ve studii u dětí očkovaných s vakcínou MMR ve věku 15 měsíců [138]. Tyto děti byly ještě ve 4-6 letech séropozitivní ve 100%, avšak v 11-13 letech si séropozitivitu udrželo jen 63% dětí. Tento výsledek jednoznačně prokázal ubývání imunity získané po očkování. Po podání druhé dávky si opět všech 100% dětí obnovilo původní séropozitivitu a průměrný titr neutralizačních protilátek specifických vůči zarděnkám se zvýšil trojnásobně.
Souhrnná studie sumarizující výsledky předchozích studií sledující perzistenci protilátek po očkování s různými vakcinačními kmeny ukázala, že protilátky perzistují v rozsahu 9-21 let po očkování jednou dávkou, přičemž 1% se stává seronegativních po očkování s kmenem RA27/3, 2,7% s kmenem Cendehill a 7,3% s HPV-77.
Přirozená imunita vůči zarděnkám přetrvává minimálně 26 let [139]. Podávání druhé dávky jako posilující se považuje za strategicky vhodné, i když výsledky studií napovídají, že ochrana po očkování proti zarděnkám je vysoce dlouhodobá, neboť se tím zajistí imunita vůči zarděnkám i v době fertilního věku žen.

- děti s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně do 2 týdnů po úplném vyléčení
- známé těžké alergické reakce na alespoň jednu ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování MMR vakcínou
- pokud po imunizaci dojde ke vzniku komplikací, pak imunizace další dávkou téže vakcíny je kontraindikována do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace
- imunizace MMR vakcínou se nesmí provádět v případě, že předešlé podání vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám zapříčinilo přechodnou trombocytopenii nebo neurologické komplikace
- u osob s aktivní neléčenou TBC, u pacientů léčených ACTH, kostikosteroidy, zářením, alkylujícími činidly nebo antimetabolity, u pacientů s leukémií, lymfomy či jinými neopláziemi, postihující kostní dřeň či lymfatický systém a u pacientů s prokázanou závažnou poruchou imunity je očkování MMR kontraindikováno
- děti s progresivním neurologickým onemocněním by měly být vyloučeny z aktivní imunizace vůči spalničkám, příušnicím a zarděnkám
- dočasnou kontraindikací pro očkování živou MMR vakcínou je léčba nebo postexpoziční profylaxe imunoglobulíny, transfúze krve a podání plazmy po dobu 3 až 5 měsíců
- těhotenství je kontraindikací pro očkování vůči zarděnkám

- výjimečně existuje možnost vzniku anafylaktického šoku
- před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkovaného dítěte
- je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud zdravotní stav očkovaného dítěte neumožní provést imunizaci
- prodělalo-li dítě některé z následujících nežádoucích účinků během prvních deseti dní po předešlém očkování touto vakcínou, vakcína smí být dále podávána jen po posouzení lékařem
- děti s epilepsií I. a II. stupně (kompenzovanou) mohou být očkovány trivakcínou se současným podáváním Diazepamu
- děti s epilepsií III. a IV. stupně jsou z tohoto očkování vyloučeny
- symptomaticky i asymptomaticky HIV pozitivní osoby se mohou očkovat proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, pokud nejsou těžce imunokompromitovaný
- očkovaná žena proti zarděnkám by neměla otěhotnět během prvních třech měsíců po tomto očkování, aby se předešlo případnému riziku pro její plod

Přenositelnost vakcinačního viru
Příušnice
V klinické předregistrační studii prováděné ve Filadelfii nedošlo u žádného z 365 dětí - sourozenců nebo spolužáků očkovaných dětí ke vzniku příušnic [1]. Tento závěr byl podpořen analýzou párových sér, které dokumentovaly absenci kontaktního přenosu vakcinačního viru. Další studie dokázaly, že očkovanci s kmenem Jeryl Lynn nešířily tento vakcinační virus mezi vnímavé osoby, neboť vakcinační virus nebyl izolován z krve, moči nebo slin [2,3]. Přesto však musí docházet k šíření viru v těle očkované osoby. To potvrdil Yamauchi, který izoloval vakcinační virus z placenty dvou séronegativních žen, které byly očkovány 7 a 10 dní před plánovaným porodem [2]. Jedna studie, která sledovala šíření vakcinačního viru kmene Urabe dokonce potvrdila přenos tohoto viru u dětí, u nichž došlo ke vzniku příušnic po očkování [4].

Zarděnky
I když počáteční studie prováděné s nižší detekční citlivostí předpovídaly, že zarděnkové vakcíny nezpůsobují virémii, byla tato virémie později dokumentována mezi 7-11. dnem po imunizaci [5]. Přesto bývá virémie mírná a nestálá. Vylučování viru z nosohltanu bývá častější a dochází k němu mezi 7-21. dnem po očkování. Titry vylučovaných virů nejsou vyšší než 10 PFU na jeden výtěr. Vylučování vakcinačního viru kulminuje kolem 11. dne po imunizaci [6,7].
byly rovněž prováděny studie sledující vliv vakcinačního viru na osoby vnímavé. Ukázalo se, že nebyl pozorován žádný jeho přenos na osoby žijící ve společné domácnosti s očkovanými osobami [8-10]. Více než 11.000 těhotných žen bylo hodnoceno ve virologické studii s novorozenci a potraty a nebyl demonstrován žádný vliv vakcinačního viru [11].

Toto očkování by se němělo provádět:
- u dětí mladších 9 měsíců (kvůli možné interferenci mateřských protilátek s živými oslabenými viry, která účinnost očkování významně redukuje)
- u osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami (z důvodu možného snížení imunitní odpovědi; jako imunosupresivní dávka steroidů je považována dávka užívána déle než 2 týdny v denní dávce >20 mg nebo >2 mg/kg prednisonu nebo jeho ekvivalentu, ACIP 2006)
- u osob kterým byl podán imunoglobulín, krev nebo krevní derivát (kvůli možné interferenci pasivně získaných protilátek se živými viry, které mohou být takto neutralizovány)
- u osob očkovaných jiným druhem vakcíny (z důvodu možného snížení účinnosti očkování), pokud to výrobce příslušné vakcíny nepovoluje
- u osob po bezprostředním provedení kožního tuberkulínového testu (živá spalničková vakcína přechodně potlačuje průkaznost kožní reakce)

Toto očkování se odkládá:
- u osob léčených kortikosteroidy nebo imunosupresivními látkami
na dobu minimálně 1 měsíce po ukončení léčby (nebo i dobu kratší v závislosti na dávce imunosupresivní látky a délce jejího užívání)
- u osob, kterým byl podán imunoglobulín, krev nebo krevní derivát,
na minimálně 3 měsíce
- u osob očkovaných jiným druhem vakcíny, na dobu minimálně 4 týdnů (doporučení)

- vakcína se nedoporučuje aplikovat během těhotenství a laktace
- dojde-li u očkovaných žen k otěhotnění během prvních 3 měsíců po očkování vůči zarděnkám, interupce není jednoznačně indikována a konečné rozhodnutí o případném přerušení těhotenství závisí na těhotné ženě a jejím lékaři