OČKOVÁNÍ proti Haemophilus influenzae typu b

Charakteristika obsah  

Hemofilové nákazy, jejichž původcem je bakterie Haemophilus influenzae typu b (Hib), nejčastěji postihují dětí mladší pěti let. Jejím přirozeným zdrojem je výhradně člověk a k přenosu dochází zpravidla kapénkovým způsobem.
Zachytí-li se tato bakterie v nosohltanu, odhaduje se, že během 2-10 dní může dojít k manifestaci onemocnění. Během doby inkubace se bakterie pomnoží a krevním řečištěm se přenese do různých orgánů. Podle toho se onemocnění, někdy doprovázené horečkou, klinicky projevuje. Nejzávažnějšími a častými onemocněními jsou purulentní meningitida a epiglotitida. Zánět mozkových blan je doprovázen nejen horečkou, ale i prudkými bolestmi hlavy, zvracením, spavostí dítěte, popřípadě křečemi či poruchou vědomí. U přibližně 10 % zanechává trvalé následky, obvykle trvalé postižení sluchu. Také epiglotitida může mít fatální následky. Bývá provázena vysokou horečkou a bolestmi v krku, později dítě vyžaduje polohu vsedě, ve které se mu lépe dýchá. Jedná se o velmi zákeřnou a rychle probíhající infekci, při které dojde k masivnímu zduření hrtanové příklopky, takže bez lékařské pomoci může dojít k udušení dětského pacienta.
V České republice se děti (kojenci a batolata) pravidelně a plošně očkují od roku 2001. Z počátku se očkovalo tetravalentní vakcínou (Tetract-Hib), která se v roce 2006 nahradila šestivalentní vakcínou (Infanrix Hexa).

Výskyt (absolutní počet) v České republice

Očkovací látky obsah  

Hlavním imunogenem bývá polysacharidové pouzdro relativně dobře rozpoznávané B buňkami při absenci prezentace T buňkám, tj. tzv. T-independentní antigen. Vnější buněčná stěna Hib je tvořena ještě řadou dalších proteinů (OMP), jako např. P1-P6 a D, které nesou prvky epitopů schopné indukovat protilátkovou odpověď, která není sérotypově specifická...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah

Konjugovaná hemofilová vakcína je určena k očkování dětí ve věku šesti týdnů, respektive starších tří měsíců podle české legislativy, bylo-li dítě po narození očkované proti tuberkulóze a jizvička po něm je dokonale zhojená. Očkovat dospělé osoby lze v případech, jsou-li ohroženy rizikem komplikací tohoto onemocnění a výrobce příslušné vakcíny neomezuje její použití pro osoby starší pět let.

Legislativa obsah  

VYHLÁŠKA (č. 355/2017) ze dne 17. října 2017 o očkování proti infekčním nemocem

§ 4 - Pravidelné očkování proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, přenosné dětské obrně a virové hepatitidě B

(1) Základní očkování se provede v době od započatého devátého týdne po narození dítěte dvěma dávkami hexavalentní očkovací látky proti záškrtu, tetanu, pertusi s acelulární složkou, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae b, virové hepatitidě B a inaktivovanou očkovací látkou proti přenosné dětské obrně (dále jen „hexavalentní očkovací látka“) v průběhu prvního roku života dítěte, podanými v intervalu dvou měsíců mezi dávkami, a třetí dávkou podanou mezi jedenáctým a třináctým měsícem věku dítěte. U dětí očkovaných proti tuberkulóze se základní očkování hexavalentní očkovací látkou provede od započatého třináctého týdne po narození dítěte, vždy však po zhojení postvakcinační reakce po očkování proti tuberkulóze. U nedonošených dětí se očkování provede třemi dávkami očkovací látky podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky.

(7) Základní očkování novorozenců HBsAg pozitivních matek se provede jednou dávkou očkovací látky proti virové hepatitidě B nejpozději do 24 hodin po narození dítěte. V očkování těchto dětí se dále pokračuje od šestého týdne po narození dítěte podle souhrnu údajů o přípravku¹⁾ hexavalentní očkovací látky. 

(8) V případě kontraindikace podání některé ze složek hexavalentní očkovací látky se provede očkování alternativní očkovací látkou. 

§ 11b - Provedení pravidelného očkování v pozdějším věku dítěte

Není-li možné z důvodu zdravotního stavu dítěte, který vylučuje možnost podání očkovací látky, provést pravidelné očkování v termínech podle § 3 až 5, provede se takové očkování i v pozdějším věku dítěte, a to v souladu se souhrnem údajů k jednotlivým očkovacím látkám. Obdobně se postupuje i v případě dětí cizinců pobývajících na území České republiky nebo dětí, jejichž očkování bylo zahájeno v zahraničí.

Zákon č. 290/2017 Sb. ze dne 16.srpna 2017, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

§ 30

7. proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typ b a proti chřipce, a to u pojištěnců s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus nebo asplenie), pojištěnců po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hemopoetických buněk, pojištěnců se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti, nebo u pojištěnců po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci.

Dávkování obsah

Je-li vakcína lyofilizovaná, pak se před použitím rekonstituuje ve vhodném rozpouštědle (s ní společně dodávaném). Aplikuje se buď intramuskulárně, nebo případně hluboko subkutánně do anterolaterální (případně gluteální) oblasti stehna dětí mladších dvou let nebo do oblasti deltového svalu dětí starších dvou let. Subkutánně se preferuje tehdy, existuje-li riziko hemoragické diatéze, trombocytopenie nebo obecně poruchy srážení krve. Vakcínu nelze podávat intravenózně.

Promeškaný termín očkování obsah  

Je-li minimální interval mezi dvěma po sobě jdoucími dávkami roven nebo kratší než čtyři týdny (případně jeden měsíc), pak jeho zkrácení o čtyři až sedm dní postvakcinační imunitu neovlivňuje. Ovšem zkrátí-li se o více než čtyři až sedm dní, obecně se doporučuje tuto dávku opakovat, ale ne dříve než minimálně čtyři týdny od nesprávného termínu a to z důvodu možné interference vakcinačního antigenu s imunitní odpovědí vyvolanou podáním vakcíny v nesprávném termínu.
V případě, že dojde k promeškání termínu maximálního intervalu mezi dvěma dávkami, tj. dojde k situaci opožděného termínu podání vakcíny, není jednoznačně ustanoveno, zda je nezbytně nutné provádět očkování od počátku, či stačí opakovat předešlou dávku, anebo stačí podat jen tuto poslední. Postup je dán zpravidla zvyklostí v dané zemi.

Účinnost očkování obsah  

Kapsulární polysacharidový antigen není schopný stimulovat dostatečné množství paměťových B buněk, tj. anamnestická odpověď po restimulaci čistou polysacharidovou vakcínou schází.
Nejen antikapsulární protilátky, ale také specifické vůči proteinům vnější membrány hemofilu mají baktericidní i funkční fagocytární aktivitu zprostředkovanou přes komplement C3.
I když se na ochraně vůči Hib podílí pravděpodobně více faktorů, jedním z rozhodujících je existence sérových IgG protilátek, specifických vůči polysacharidovému pouzdru Hib, vykazujících baktericidní aktivitu. To ostatně potvrdila absence Hib onemocnění u pacientů s agamaglobulinémií substitučně léčených imunoglobulinem nebo snižující se incidence Hib s rostoucím množstvím specifických protilátek...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Imunogenita očkování jednou dávkou polysacharidové vakcíny byla u těch nejmenších velmi slabá, tj. pouze 8-20 % dětí mělo postvakcinační protilátky v koncentracích vyšší než 0,15 µg/ml a jen 2 % z nich ji měly dokonce vyšší než 1,0 µg/ml. S věkem se sérologická účinnost očkování zvyšovala. Podobně s věkem očkovance byla ovlivněna i perzistence indukovaných protilátek, tj. děti očkované do dvou let je kompletně ztratily během dalšího 1,5 roku, očkované ve třetím roce si je uchovaly maximálně po dobu 1,5 roku a očkované později minimálně po dobu 3,5 let.
Nedostatky polysacharidové vakcíny odstranily teprve konjugované Hib vakcíny. První PRP-D, která byla konjugovaná na difterickém anatoxinu, ale těm nejmenším a nejohroženějším (mladším šesti měsíců) poskytovala jen omezenou ochranu.
Nejrychleji imunitu získávají děti očkované konjugovanou vakcínou PRP-OMP, protože už první dávka indukuje anti-PRP protilátky v koncentracích vyšších než 1,0 µg/ml u téměř 80 % dětí...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Negativní interference imunitních odpovědí byla pozorována po očkování vakcínou obsahující kombinaci hemofilové a acelulárních pertusových složek vakcíny. Snad její nejmarkantnější snížení přineslo zrychlené třídávkové schéma očkování ve věku 2-3-4 měsíců ve Velké Británii.
Původně se předpokládalo, že integritu konjugované PRP-T složky v kombinované vakcíně může narušovat hydroxid hlinitý. Částečnému zlepšení imunitní odpovědi napomohla náhrada hydroxidu hlinitého za fosforečnan. Později se ale ukázalo, že pravděpodobnou příčinou je nadměrné množství tetanického anatoxinu v kombinované vakcíně ve shodě s proteinovým nosičem konjugátu PRP-T, který potlačuje epitopy polyribosyl-ribitol fosfátu. Imunitní odpověď PRP-T totiž závisí na zvyšujícím se množství souběžně podaného tetanického anatoxinu. K epitopové supresi kapsulárního polysacharidu dochází tehdy, existuje-li vysoké množství protilátek specifických vůči proteinovému nosiči, který ho konvertuje v T-dependentní antigen. Jedná se o obecný jev...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost obsah

Randomizovaná dvojitě zaslepená studie, ve které se 42 000 gambijských dětí očkovalo buď samotnou vakcínou DTP nebo v kombinaci s PRP-T ve věku dvou, tří a čtyř měsíců, potvrdila vysoce spolehlivou účinnost očkování konjugovanou vakcínou PRP-T. Její protektivní účinnost byla 95% a dokonce 100% vůči pneumoniím způsobených Hib. Mimo to se zjistilo, že očkováním se snížila incidence jakýchkoli pneumonií potvrzených snímkováním až o 21 %.
Také 70 000 chilských dětí očkovaných buď samotnou DTP, nebo společně s PRP-T ve věku dvou, čtyř a šesti měsíců bylo téměř z 92 % chráněno vůči invazivním onemocněním Hib...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Je pravděpodobné, že v zemích, kde perzistuje environmentální bakterie Haemophilus influenzae typu b, případně jiné bakterie sdílející s ní podobné epitopy, je základní očkování třemi dávkami dostatečné. Naopak tam, kde tyto podmínky nejsou splněny, mohou být základní tři dávky nedostatečné. Příkladem byla zvýšená incidence Hib u britských dětí mladších čtyř let, očkovaných zrychleným schématem (2-3-4 měsíce, bez posilující čtvrté dávky), pozorovaná v roce 2002...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah  

Osoby s akutním horečnatým onemocněním nesmí být očkovány minimálně dva týdny po úplném vyléčení. Známé těžké alergie na alespoň jednu ze složek vakcíny se stávají kontraindikací očkování proti hemofilovým nákazám typu b. Objeví-li se po předešlém očkování proti Hib komplikace, další očkování stejnou vakcínou se odkládá do doby vyjasnění její příčiny.

Upozornění obsah

Očkovat lze jen děti v dobré zdravotní kondici, proto je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to zdravotní stav neumožní. Vždy existuje možnost vzniku anafylaktického šoku, proto by se mělo postupovat tak, aby se jeho riziko minimalizovalo.
Očkování proti hemofilovým nákazám typu b chrání výhradně proti jimi způsobenými invazivními onemocněními jako je meningitida, epiglotitida, pneumonie, sepse apod. Nechrání ale proti onemocněním způsobeným jinými opouzdřenými nebo neopouzdřenými bakteriemi Haemophilus influenzae. Konjugovaný protein (tetanický, původní či modifikovaný difterický anatoxin, případně protein meningokokové membrány) je nedostatečně imunizující, proto nelze očekávat žádnou ochranu vůči tetanu, záškrtu nebo meningokokovým nákazám v souvislosti s očkováním konjugovanou vakcínou proti Hib.
Imunokompromitované osoby sice lze očkovat proti Hib, nicméně jejich imunitní odpověď může být nižší, a proto v případě předpokládaného rizika expozice této nákazy zůstává vhodné sérologicky ověřit hladiny postvakcinačních protilátek.
Indikace některých komerčních vakcín mohou být výrobcem omezeny, tj. nelze je používat pro očkování osob starších pěti nebo šesti let.

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti hemofilovým nákazám typu b souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Pokud se očkuje simultánně, pak se vakcíny podávají jinou injekční stříkačkou do odlišného místa vpichu. Před aplikací vakcínu nelze míchat s jinou.
U osob léčených imunosupresivy včetně chemoterapie může být imunitní odpověď snížena nebo nejistá. Je-li to možné, pak se očkování odloží minimálně jeden měsíc po ukončení nebo přerušení léčby. V opačném případě se sérologicky ověří získaná protilátková imunita.
Nejnovější poznatky naznačují určitý vliv antipyretické profylaxe postvakcinačních nežádoucích účinků nesteroidními antirevmatiky (např. paracetamolem nebo ibuprofenem) na tvorbu imunitní odpovědi po očkování...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Těhotenství a laktace obsah  

Obecně výrobci nedoporučují očkovat proti hemofilovým nákazám typu b těhotné nebo kojící ženy, zpravidla z důvodu věkového limitu indikace očkování.
Přesto neexistuje žádný důkaz o tom, že by očkování proti Hib bylo pro těhotné nebo kojící ženy nebezpečné. Očkování těchto žen lze zvážit zejména s ohledem potencionálního rizika expozice novorozence v oblastech se zvýšenou incidencí Hib.
Studijně bylo očkováno asi 50 těhotných texaských žen ve třetím trimestru konjugovanými (PRP-D a HbOC) a čistou polysacharidovou vakcínou. Očkování nikterak neovlivnilo průběh jejich těhotenství, porodu a vývoj plodu. Jejich novorozenci ve věku dvou měsíců měli relativně vysoké hladiny specifických protilátek vůči Hib. Přitom minimálně 10krát vyšší hladiny byly pozorovány u dětí matek očkovaných konjugovanými vakcínami než polysacharidovou. V šesti měsících se jim hladiny protilátek průměrně ustálily na 2,1 µg/ml, bez ohledu na typ vakcíny použité k očkování jejich matek.
Asi 300 těhotných gambijských žen bylo očkováno ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky obsah  

Očkování samotnou konjugovanou vakcínou proti hemofilovým nákazám typu b se považuje za vysoce bezpečné bez rizika závažných nežádoucích účinků. Přesto se po očkování velmi vzácně dokumentovaly jednotlivé případy přechodné myelitidy, trombocytopenie, anafylaxe a Guillain-Barré syndromu, ale jednoznačná souvislost s ním se neprokázala. O něco vyšší četnost...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků očkování monovalentní konjugovanou vakcínou (monovakcína nebo kombinovaná vakcína) 

Doba použitelnosti a skladování obsah

Konjugované vakcíny mívají obvykle dobu použitelnosti 24-36 měsíců, skladují-li se v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Je třeba je chránit před světlem a mrazem.
Je-li vakcína lyofilizovaná, musí se před použitím rekonstituovat ve vhodném rozpouštědle dodávaném výrobcem. Před aplikací by její vzhled měl být čirý a bezbarvý nebo jako mléčná suspenze, obsahuje-li minerální hliník.

Literatura obsah

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 101-130

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu