Která MMR vakcína je šetrnější?

V poslední době si u nás někteří rodiče stále častěji kupují vakcínu Priorix, jako tzv. šetrnější alternativu k vakcíně Trivivac (státem hrazené vakcíně) v rámci povinného očkování. Podle pravidla, čím více se vakcína používá, tím častěji se vyskytuje nežádoucí účinky, dochází do "Poradny" dotazy, jak je možné že po podání vakcíny Priorix se objevily nežádoucí účinky. Výrobce vakcíny Priorix, v posledních třech letech provedl srovnávací studii obou vakcín dostupných na našem trhu (tj. Priorixu a Trivivacu). I když výsledky by podle sdělení výrobce měly být již známy, nejsou zatím veřejně dostupné a to z důvodu regulérní publikace. Hned jak budou výsledky k dispozici (publikované) doplníme je.
V tomto článku je uvedeno srovnání tří podobných, i když ne zcela shodných MMR vakcín (vakcíny proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám). Vedle vakcín Priorix a Trivivac je jako srovnávací použita MMR-II (někdy označovaná jako "zlatý standard").

Složení vakcín
Všechny vybrané vakcíny používají vakcinační kmeny vycházejícího ze stejného standardu, tj. v případě spalničkové vakcíny je používán derivát původního vakcinačního kmene Edmonston, příušnicová vakcína vychází z původního kmene Jeryl Lynn a zarděnková vakcinační složka je tvořena ve všech třech případech kmenem RA27/3. Vzhledem k tomu, že koncentrace vakcinačních virů v těchto vakcínách je v současnosti přibližně stejná, není třeba tento faktor považovat za ovlivňující bezpečnost vakcín. Je pravda, že v minulosti byla koncentrace vakcinačních příušnicových virů u vakcín Trivivac a MMR-II vyšší než u vakcíny Priorix (tj. koncentrace bývala log TCID50 = 4-4,5).

Významným faktorem, který přispívá k bezpečnosti a dobré snášenlivosti očkování s vakcínou MMR je stupeň atenuace jednotlivých vakcinačních virů. Toto bylo zjištěno v řadě studiích srovnávající např. kmen Rubini (příušnicová vakcína), který je velmi dobře snášen a vyvolává s největší pravděpodobností nejnižší incidenci nežádoucích účinků (lokálních i systémových, mírných i těžších). Předpokládá se, že důvodem je vysoký počet provedených pasáží (více než 30), což snižuje virulenci vakcinačního kmene až na minimum. Daň za tuto vlastnost je však jeho nižší imunogenní účinek, který se projevil v minulosti nedostatečnou klinickou protekcí vůči příušnicím. Podobně tomu bylo v minulosti i u kmene Jeryl Lynn (příušnicová vakcína), který se zpočátku atenuoval pouze do úrovně A (což bylo 12 pasáží). To vedlo k vyšší incidenci nežádoucích účinků. Významné zvýšení tolerability bylo dosaženo atenuací do úrovně B (17 pasáží). Dnes se již používá téměř výhradně úroveň B. Obecně tedy platí, čím je vyšší počet pasáží, vyšší stupeň atenuace, tím je nižší virulentní schopnost vakcinačního viru, což vede ke snížení incidence nežádoucích účinků, jak lokálních tak systémových. Největší význam je však dosažen u snížení incidence závažných systémových nežádoucích účinků, jako jsou vysoké horečky (>39,5°C), febrilní křeče, encefalitida/encefalopatie apod.

Srovnání složení vakcín Priorix, Trivivac, MMR-II

Z uvedené tabulky vyplývá, že by vakcína Trivivac měla být nejméně virulentní, neboť počet pasáží každého vakcinačního kmene je vyšší než je tomu v případě vakcíny Priorix a MMR-II. Tento předpoklad potvrzují i dlouhodobé přehledy týkající se incidence závažných nežádoucích účinků pro vakcínu Trivivac. Např. encefalitida a/nebo encefalopatie nebyly dosud pozorovány (po dobu více než 10 let, po podání více než 6.000.000 dávek). Rektální teplota >=39,5°C byla při hodnocení 3 šarží vakcína Trivivac zaznamenána jen u 2 subjektů primovakcinovaných (ze 45 subjektů, tj. 4% incidence) sledovaných (měřených) denně po dobu 31 dní po podání vakcíny a u žádného subjektu po podání booster/2. dávky vakcíny v intervalu 10-12 měsíců. Tato zjištění byla provedena v době, kdy koncentrace příušnicové složky byla zhruba 4x vyšší než je stávající koncentrace (tj. 5.000 TCID50).

Výsledky mnoha klinických studií, které byly provedeny s vakcínami Priorix a MMR-II ukazují na nižší incidenci nežádoucích účinků převážně lokálního charakteru po podání vakcíny Priorix. Důvodem může být skutečnost, že ve vakcíně Priorix na rozdíl od MMR-II (a případně Trivivac) byla nahrazena pomocná složka - želatina za směs aminokyselin. Převážně pomocné složky těchto vakcín mohou být hlavními příčinami vzniku lokálních nežádoucích účinků, neboť působí okamžitě a dokládají to i srovnávací studie s placebem (je-li složení placeba ve shodě s pomocnými látkami vakcíny).

Bezpečnost a tolerance
Souhrnný přehled nežádoucích účinků po podání první dávky vakcíny Priorix a srovnávací vakcíny (zpravidla se jako zlatý standard považuje vakcína MMR-II) z 8 studií, do kterých bylo celkem zařazeno 1074 dětí, je uveden v tabulce. Nežádoucí účinky byly sledovány po dobu 42 dní po očkování (Zdroj "The Australian Prescription Products Guide")

Ze souhrnných výsledků se ukazuje, že očkování s vakcínou MMR v pozdějším věku přináší zvýšenou četnost nežádoucích účinků - studie podání booster dávky MMR dětem ve věku 4-6 let a 11-12let. Bohužel údajů ze srovnávacích studií je omezené množství, proto takováto úvaha je jen orientační. Incidence nežádoucích účinků a to zejména lokálního charakteru s věkem dále roste a to bez ohledu na použití komerčního typu vakcíny. Zdá se tedy, že v pozdějším věku vzniká u dětí (případně i dospělých) nižší tolerance zejména k pomocným složkám těchto vakcín. Naopak incidence systémových reakcí má opačný trend, tj. s věkem klesá, což by mohlo souviset s lepší virovou klírens ("vyčištění") u starších dětí a dospělých než u malých dětí.

Tyto výsledky incidence nežádoucích účinků po očkování s vakcínou MMR prokazují vhodnost podání druhé dávky této vakcíny, co nejdříve. V takovém případě (nejedná se o booster) naopak dochází k opačnému jevu a četnost nežádoucích účinků (včetně systémových) klesá, případně se snižuje jejich intenzita. To naznačuje sledování incidence rektálních teplot >=39,5°C.

I když podle výsledků dostupných studií se ukazuje vakcína Priorix jako méně reaktogenní než byla komparativní vakcína (lze předpokládat vakcínu MMR-II, jako zlatý standard), nelze ji však považovat za šetrnější v absolutním pojetí. Podle mezinárodní klasifikace lze považovat výskyt horečky vyšší než 39,5°C a lokální zarudnutí v místě vpichu po očkování vakcínou Priorix za časté na rozdíl od srovnávací vakcíny, po jejímž podání patří tyto nežádoucí účinky za velmi časté. Vakcína Priorix nemůže být používána k očkování v těch případech, kdy je očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám kontraindikována. Dále obecně platí, že každá vakcína je tolerována individuálně, tzn. jeden očkovanec lépe toleruje např. Priorix a druhý komparativní vakcínu.

Závěrem lze zhodnotit bezpečnost a toleranci uvedených vakcín za srovnatelnou bez jednoznačné průkaznosti prospěchu jedné z nich. V dílčím hodnocení lze vakcínu Priorix považovat za lépe tolerovanou ve smyslu lokálních nežádoucích účinků spíše subjektivního charakteru jako bolest v místě vpichu, případně zarudnutí. Naopak jako bezpečnější by mohla být považována vakcína Trivivac ve smyslu závažných systémových nežádoucích účinků, a to zejména v incidenci postvakcinačních neurologických reakcí a horečky vyšší než 39,5°C (rektálně) nebo vyšších než 39°C (axilárně/perorálně). V každém případě by bylo nejlepší pro jednoznačné prokázání shodnosti nebo rozdílnosti uvedených vakcín v jejich bezpečnosti a toleranci provést klinické hodnocení, nejlépe dvojitě zaslepené a placebem kontrolované na velkém souboru dětí (více než 1000 dětí).