Aspekty pneumokokového očkování

Přestože dodnes svůj význam tradiční polysacharidová vakcína ještě neztratila, zejména díky jejímu různorodému spektru sérotypového pokrytí výskytu pneumokoků v celosvětové populaci, její používání se v běžné praxi významně nahradilo novými konjugovanými vakcínami. Důvodem je imunologický dopad konjugované vakcíny, která je schopna indukovat kvalitnější humorální imunitu zprostředkovanou nejen IgG protilátkami podtřídy 2, ale rovněž důležitými podtřídy 1 a 3, které aktivněji spolupracují s komplementem při obraně jedince. Konjugační protein totiž zlepšuje prezentaci vakcinačních antigenů a to nejen u starších dětí a dospělých ale především dětí mladších 18 měsíců. Tím si tyto vakcíny zajišťují své uplatnění v prevenci nejen dětí a dospělých, ale i těch nejmenších kojenců, pro které stejně jako pro seniory, pneumokoky představují častější riziko. Plošné očkování ale ukázalo na relativně nový negativní jev - nahrazování původně dominantních pneumokokových sérotypů za minoritní či vzácné sérotypy a to právě u očkovaných. Dnes jen díky 13složkové vakcíně lze docílit původního záměru snížit incidenci invazivních pneumokokových onemocnění při dosud nejnižším riziku tohoto případného nahrazování. Nově ji lze od letošního roku používat i k očkování dospělých starších 50 let.

Očkování proti pneumokokovým nákazám se datuje ze 70. let minulého století, ovšem až teprve v roce 1983 se začala používat dnešní polysacharidová vakcína Pneumo23. Trvalo to téměř 20 let, než se zahájilo plošné očkování dětí. Důvodem byla totiž ta skutečnost, že očkování klasickou polysacharidovou vakcínou má své limity. Ty spočívají v tom, že imunitní odpověď, kterou tento typ vakcíny vyvolává je dominantně zprostředkován výhradně B lymfocyty zpravidla bez účasti pomocných T lymfocytů, což vede k tvorbě IgG protilátek podtřídy 2. Tyto protilátky sice umí zapojit komplement C3b svojí opsonofagocytární aktivitou, nicméně jim schází dopad na terminální fázi komplementu vedoucí k bakteriolýze pneumokoka. Navíc dětský imunitní systém není natolik vyspělý, aby uměl dostatečně dobře odpověď na rozsáhlou škálu všech 23 polysacharidových antigenů, proto se velmi často pozorovalo jen selektivní odpověď u dětí mladších 2 let. Tomu totiž bránila absence spoluúčasti pomocných T lymfocytů na postvakcinační odpovědi. A tak se toto očkování doporučovalo dospělým osobám či starším dětem a jen ve zvláštních situacích i dětem mladším 2 let.

Na přelomu tisíciletí se celosvětově začala k dětskému očkování používat výhradně v té době nová konjugovaná pneumokoková vakcína. Právě v 90. letech minulého století se podařilo připravit první konjugovanou vakcínu, kterou tvořily polysacharidy či oligosacharidy vybraných pneumokoků navázané na konjugačním proteinu (mutantního difterického anatoxinu, CRM197). Úspěšnost vakcíny pramenila z její konstrukce, neboť konjugační protein splňoval předpoklady absence imunizujícího účinku. Kromě toho se výrobci podařilo minimalizovat ztráty důležitých epitopových míst cílových sacharidových antigenů vlastní konjugací na protein. Obecný princip této technologie lze dnes považovat za jednoduchý, přesto ale stále zůstává pro výrobce konjugovaných vakcín velmi složitým, neboť neřízená či omezeně řízená konjugace vede ke snížení až žádné postvakcinační odpovědi. To ostatně stále limituje výrobce připravit konjugovanou paralelu té původní 23valentní polysacharidové vakcíny.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Počáteční cíl plošného očkování dětí se skutečně dostavil, a tak relativně brzy po dosažení minimálně 90% proočkovannosti lokální dětské populace bylo pozorováno prokazatelné snížení výskytu těch invazivních pneumokokových chorob, vůči kterým vakcína byla cíleně konstruována, tzn. původně 7valentní vakcína Prevenar. Kromě tohoto se ukázalo, že i toto očkování má jistý, ale tak jak obecně bývá, omezený zkříženě protektivní potenciál. Z počátku se zdálo, že toto očkování i s relativně málo valentní vakcínou má obrovský potenciál, který povede k masivnímu snížení těchto onemocnění zejména v zemích s relativně vysokou dětskou nemocností IPO. Očekávaný příznivý dopad plošného očkování ještě podpořila jeho vakcinační účinnost vůči akutním zánětům středouší (AOM) způsobených pneumokoky. Skutečně se totiž studijně ukázalo, že lze tímto očkováním účinně zabránit vzniku AOM nebo případně jeho recidivám. Podrobnější analýzou se ale potvrdilo, že je tento účinek maximálně 50% a to jen vůči těm zánětům středouší, které způsobují pneumokoky zastoupené v odpovídající pneumokokové konjugované vakcíně. Celkový vliv tohoto očkování na výskyt AOM jakékoli etiologie zůstává tedy relativně nízký 6-10 %, případně geograficky podmíněný - maximálně 20 % [Taylor et al. Clin Infect Dis. 2012]. I když nelze tedy považovat toto očkování za prevenci akutního zánětu středouší, zůstává mu v každém případě připsán sekundární prospěch ze snížení rizika AOM. Imunologicky to lze vysvětlit relativně nízkými hladinami protilátek indukovanými očkováním. Aby tyto protilátky mohly preventovat slizniční onemocnění (tedy AOM) musely by být v sérových koncentracím mnohonásobně vyšších než je séroprotektivní hladina určená k prevenci IPO (tj. 0,35 µg/ml). Jen vysoké sérové hladiny protilátek (vyšší než 5 µg/ml) dokážou zajistit relativně i vysoké množství transdukovaných protilátek na sliznici středouší [Fernandez et al. J Infect Dis. 2000]. Proto jen někteří očkovanci, kteří mají bohaté množství specifických protilátek, mohou zůstat po očkování chráněni vůči AOM. Přesto ale nelze ani vyloučit, že množství protilátek je jen jedním z mnoha příspěvků celkové ochrany vůči těmto slizničním AOM.

Masivní uplatňování plošného očkování pneumokokovou konjugovanou vakcínou v řadě zemí si vedle očekávatelného výsledku postupně začalo vybírat svou daň v podobě nárůstu těch pneumokokových onemocnění, které způsobují ostatní nevakcinační sérotypy pneumokoků. Nejenže celková incidence pneumokokových chorob byla vyšší, než se předpokládalo, ale právě očkovaní byli vystaveni riziku těch ostatních pneumokoků. Kromě tohoto se ve většině zemí pozorovala jejich zvýšená antibiotická rezistence a leckdy způsobovaly i komplikovanější průběh onemocnění. Tato alterace dostala své označení náhrada/nahrazení, neboli replacement. Tento jev nebyl do té doby nikdy epidemiologicky pozorován. Jeho vysvětlení je jen teoretické. Buď se geneticky i sérotypově příbuzné pneumokoky modifikují a mění jeden v druhý, nebo právě dominantní kompetitivně silné pneumokoky (zastoupené v původní 7valentní vakcíně) ztratily díky očkování možnost se na hostiteli usídlit a tak jakoby vyklidily cestu těm původně slabším pneumokokům, kteří s nimi tu svojí bitvu o stejného hostitele dříve prohrávaly. Ať už je důvod tohoto procesu jakýkoli, bylo třeba situaci epidemiologicky řešit. K řešení přispěla v roce 2009 10valentní vakcína (Synflorix) a o necelý rok později 13valentní vakcína Prevenar 13.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Studijní i epidemiologická účinnost očkování vakcínami Prevenarové řady vůči IPO a bacilonosičství

Literatura

Další informace najdete v prémiovém obsahu