Konec strachu z pásového oparu

Pásový opar, který může někdy doprovázet komplikace v podobě postherpatické neuralgie (bolest v místě a v okolí pásového oparu) s různou intenzitou od mravenčení přes záchvatovitou až k velmi intenzivní bolesti, patří mezi lidmi k velmi obávaným chorobám.
Příčinou je vlastně dětské onemocnění planými neštovicemi, jehož virus se ve své DNA podobě zabudovává do nervových zakončení (přesněji do dorzálních ganglií). Tady pak informace o viru setrvávají celý život (latentní infekce).

Proč se někomu pásový opar udělá a jinému nikoli?
To má řadu příčin. Tou rozhodující se stává buněčná imunita. Dojde-li k jejímu oslabení, pak se může stát, že přestane kontrolovat latentní infekci, virus planých neštovic se zrekonstruuje a putuje podél nervových zakončení do míst, kde se původně objevily puchýřky planých neštovic. Díky existující specifické imunitě z minula (po prožití planých neštovic) se pásový opar objeví jen lokálně na nejcitlivějších místech nikoli celkově na celém těle. Nejvnímavějšími místy se stává krk, ramena a trup.
Na rozdíl od dětí a mladých dospělých se riziko pásového oparu zvyšuje 2-4krát u osob starších 50 let. To odpovídá skutečnosti, že po tomto věku dochází k přirozenému oslabení imunitního systému a tedy i úbytkem specifické buněčné imunity. Výskyt může akcelerovat další vlivy ovlivňující tuto imunitu, jako je menopausa (častější, až 1,4krát vyšší výskyt bývá pozorován u žen než u mužů), genetická predispozice a nebo onemocnění imunitního systému či užívání imunosupresiv.
Naopak snížené riziko pásového oparu se zjistilo u osob, které byly relativně často vystaveny infekcím planých neštovic (3-4 expozice během 10 let snížily riziko až o 74 %). Tento jev se stal příznakem možnosti preventovat pásový opar očkováním.

Vakcína Zostavax je schopna snižovat riziko pásového oparu
Už v letech 1984-1999, kdy se vyvíjela vakcína proti planým neštovicím, se ověřovala také možnost, jak očkovat vůči rekurentní nákaze v podobě pásového oparu nebo jejích komplikací. Byla konstruována živá oslabená vakcína se stejným vakcinačním virem (kmene OKA), který se používá ve vakcíně proti planým neštovicím. Pro očkování proti pásovému oparu se ukázalo, že je velmi vhodné koncentraci vakcinačního viru zvýšit více než 10krát oproti jeho koncentraci ve vakcíně proti planým neštovicím. Díky takto vysoké koncentraci se zvyšují nejen hladiny protilátek, ale hlavně stoupá až 2krát počet specifických buněk imunitního systému (tj. buněčná imunita). Takto indukovaná imunita přetrvává dlouhodobě.

Jak vysoká je ochrana vyvolaná očkováním?
Studijní výsledky sledované postvakcinační ochrany naznačily, že největší prospěch z tohoto očkování mívají osoby očkované ve věku 50-79 let. Minimálně tři čtvrtiny očkovaných bylo během prvních 5 let po očkování chráněno vůči komplikacím v podobě postherpetických neuralgií nebo vůči pásovému oparu. Mladší 60 let, u nichž komplikace postherpetických neuralgií byla ještě málo častá, byli vůči pásovému oparu chráněni ze 72 % (57-83 %). Naopak starší (70-79 let) byli chráněni vůči postherpetickým neuralgiím ze 74 % (49-87 %). Kromě toho se ukázalo, že očkování proti pásovému oparu významně snížilo riziko dlouhodobých postherpetických neuralgií, přetrvávající 6 měsíců, tj. ochrana 73 % (42-89 %).
I když studijně stanovená ochrana vůči pásovému oparu nebo vůči postherpetickým neuralgiím byla relativně nízká u osob starších 80 let (tj. 18 %; 0-48 %), epidemiologické sledování v letech 2007-2009 prokázalo, že minimálně polovina očkovaných starších 80 let byla stále chráněna (tj. 56 %; 44-65 %).
Studijní výsledky 7letého sledování potvrdily setrvalost ochrany u starších 60 let. Ochrana vůči pásovému oparu přetrvávala na 49 % a vůči postherpetické neuralgii na 65 %.

Má smysl se nechat očkovat po pásovém oparu?
I když opakování pásového oparu není časté, je podmíněno uplynulou dobou od první příhody, tj. riziko opětovného výskytu se zvyšuje s délkou doby po prožití první epizody. Odhaduje se, že po 6 letech se může zopakovat u 1,2-4,4 % pacientů. Pokud se očkovaly osoby mladší 70 let nejdříve půl roku po epizodě pásového oparu, očkování jim snížilo riziko opakování pásového oparu až o 61 % (0-95 %). Bohužel u starších se efekt neprokázal. Nicméně existuje expertní názor, že je-li třeba očkovat z jakéhokoli důvodu, pak lze očkování zvážit zhruba 2 roky po prožití pásového oparu. Důvodem je skutečnost, že po epizodě pásového oparu dochází ke znovu obnovení specifické buněčné imunity v rozsahu podobném očkování. Časné očkování po takové epizodě by nevedlo ke zvýšení prospěchu z očkování.

Je ochrana nízká?
Možná se někomu bude zdát ochrana vyvolaná očkováním proti pásovému oparu nižší, než se obvykle u očkování uvádí nebo očekává. To je dané tím, že je toto očkování určeno výhradně osobám starším 50 let, u nichž dochází k přirozenému stárnutí a tedy i oslabení imunitního systému.
Toto očkování vlastně poskytuje srovnatelnou ochranu jako jakákoli jiná očkování indikovaná této věkové skupině, tj. ochrana vůči laboratorně prokázané chřipce bývá u starších 60 let zhruba 56 % (39-68 %) nebo vůči invazivním pneumokokovým nákazám zhruba 48 % (6-71 %).

Je očkování živou vakcínou bezpečné?
Klinické studie i epidemiologická sledování jednoznačně potvrdila podle očekávání zvýšený výskyt lokálních reakcí, tj. relativní riziko 4,5 (2,4-8,7). Typickými nežádoucími účinky bylo zarudnutí, bolest, otok, svědění, horkost nebo vyrážka v místě vpichu. Naopak systémové reakce se objevovaly mnohem méně často, i když o něco více u očkovaných než u neočkovaných, tj. relativní riziko bylo 1,3 (1,1-1,6). Takovými reakcemi byla bolest hlavy nebo teplota, případně vyrážka. Závažných příhod u očkovaných nebylo více než u neočkovaných.
Nabízí se otázka, zda může toto očkování vyvolat plané neštovice nebo samotný pásový opar. Ano, může ale jen zcela ojediněle. Z dosud očkovaných byly zaznamenány pouze 2 případy planých neštovic a 1 případ pásového oparu. Ve všech těchto případech se jednalo o mírný průběh onemocnění bez komplikací.

A představuje toto očkování riziko pro blízké osoby očkovaného jedince?
Riziko přenosu vakcinačního viru nebylo dosud pozorováno nebo dokumentováno. Ovšem podobně jako očkování proti planým neštovicím, i očkování proti pásovému oparu představuje teoretické riziko pro vnímavější osoby v blízkém okolí očkovance. Toto teoretické riziko se zvyšuje při výskytu vyrážky jako nežádoucího účinku po očkování.

Omezení tohoto očkování
Stejně jako jakékoli jiné očkování i toto má své limity. V každém případě se neočkují osoby, které mají přecitlivělost na některou ze složek, jako je neomycin nebo želatina. Ovšem tzv. kontaktní dermatitida na neomycin není překážkou pro očkování proti pásovému oparu. Jedinci s laboratorně nebo klinicky prokázanou buněčnou imunodeficiencí se buď vůbec neočkují nebo se očkují jen za specifických podmínek. Podobně je tomu v případě dlouhodobého užívání vyšších dávek imunosupresiv.

I když vakcína proti pásovému oparu Zostavax je v EU (stejně jako v Austrálii nebo USA) registrována už od května 2006, teprve letos (jaro 2014) bude dostupná i u nás. Jedná se o první unikátní vakcínu vůči rekurentním infekcím, tj. vůči pásovému oparu.