OČKOVÁNÍ proti rotavirovým nákazám

Charakteristika obsah  

Dětský průjem bývá velmi často způsoben rotavirovou nákazou, která se podílí až na 40 % případů. Příčinou bývá rotavirus, patřící do čeledi Reoviridae. Rozhodujícím způsobem přenosu je fekálně-orální cesta včetně dotyku kontaminovaných předmětů. V masivním měřítku je pozorována nejčastěji v porodnicích, kojeneckých odděleních a dětských ústavech, v jeslích nebo mateřských školách. Vyšší výskyt se zpravidla objevuje v zimních měsících.
Rotavirová nákaza probíhá jako akutní gastroenteritida a její doba inkubace nebývá delší než 48 hodin. Vylučování rotaviru ve stolici kulminuje mezi 3. a 5. dnem manifestujícího onemocnění. Nejrizikovějším průběhem akutní rotavirové gastroenteritidy bývají postiženy děti ve věku šesti měsíců až pěti let.
Onemocnění začíná náhle vysokou horečkou a zvracením přetrvávajícím obvykle 1-3 dny. K tomu posléze nastupují časté průjmy (vodnatá stolice), v četnosti až 10krát denně. U starších dětí nebo dospělých osob probíhá onemocnění obvykle nezjevně, bez klinických příznaků.

Graf: Výskyt (absolutní počet) v České republice

Očkovací látky obsah  

Rotaviry skupiny A se dělí do 14 sérotypů, které korelují s antigenní specifičností G proteinu (tj. VP7) a sérotypy se značí G1-G14. Sérotypizaci přispívá také variace P proteinu (tj. VP4). Nepodařilo se klasifikovat všechny P podtypy. Celý sérotyp se zapisuje v komplexní binomické nomenklatuře označením P sérotypu číslem (nebo číslem a písmenem), uvedením čísla genotypu v hranaté závorce a před nebo za sérotyp P se zapisuje sérotyp G číslem jeho sérotypu, tj. např. P1A[8]G1...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled zvířecích rotavirových vakcín

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Významný úspěch zaznamenaly vakcíny obsahující zvířecí rotaviry přetříděné s lidskými. Tzv. rodičovským - nebo-li nositelským - je zvířecí virus, zpravidla bovinní nebo opičí, do jehož genomového segmentu se začlení gen kódující lidský glykoprotein VP7, tj. lidský G protein (případně i VP4, tj. lidský P protein). Zvířecí rotavirus je atenuovaný a zbavený virulence.
Laboratorně se přetřídění genových segmentů lidských a zvířecích rotavirů provádí koinfekcí na společně vnímavé buněčné kultuře, obvykle ledvinných buňkách afrických kočkodanů nebo Vero buňkách...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Indikace obsah  

Rotavirovou vakcínou lze očkovat děti starších šesti týdnů nejpozději do osmi měsíců. Nedoporučuje se zahajovat očkování dětí starších 15 týdnů. Přesto výrobce vakcíny RotaTeq i Rotarix doporučuje maximální věk pro zahájení imunizace 12 týdnů. Očkování vakcínou Rotashield se nedoporučovalo dětem starším šesti měsíců, neboť u nich se pozorovala zvýšená četnost postvakcinační teploty a/nebo horečky. Podle české legislativy lze děti očkovat proti rotavirovým nákazám minimálně 13 týdnů po BCG očkování, je-li jizvička po tomto očkování dokonale zahojená.
Očkovat lze celoročně, ale zpravidla nejvhodnější bývá v evropských zemích nebo Severní Americe období mimo zimní měsíce, tj. sezóny rotavirových nákaz. Očkovat lze i děti séropozitivní po primární akutní rotavirové gastroenteritidě (mladší 15 týdnů).

Legislativa obsah  

Česká legislativa se tomuto očkování nevěnuje.

Dávkování obsah

Lyofilizovaná vakcína se aplikuje bezprostředně po rekonstituci ve výhradně dodávaném rozpouštědle. Je-li vakcína dodávaná v tekutém stavu, aplikuje se po otevření obalu. Živé rotavirové vakcíny se podávají pouze perorálně, nesmí se podávat parenterálně.
Stane-li se během očkování, že dítě vakcínu vyplivne nebo vyzvrátí, podle doporučení výrobců lze tuto dávku případně opakovat ve stejný den. Ovšem význam opakované dávky schází a dle doporučení AAP se dávka neopakuje. V žádném případě se schéma očkování nerozšiřuje o další dávku podanou v jiný den.

Promeškaný termín očkování obsah

Z důvodu nedostatečných klinických údajů se nedoporučuje jakoukoli dávku opakovat bez ohledu na to, zda byla nebo nebyla podána ve správném termínu.

Účinnost očkování obsah

Přirozenou ochranu zprostředkovávají specifické slizniční IgA protilátky přítomné na povrchu střevní sliznice. Mimo to se objevují i specifické sérové IgA protilátky, které ale nekorelují s očekávanou ochranou. Předpokládá se, že primoinfekce stimuluje produkci sekretorických sIgA, zatímco očkování nikoli.
Očkování naopak indukuje humorální odpověď zprostředkovanou hlavně neutralizačními protilátkami, které zajišťují vyšší ochranu vůči homologním než heterologním sérotypům. Přesto zkřížená protektivita je možná, neboť všechny typy sdílí některé epitopy glykoproteinů VP7 a VP4...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita obsah

Třídavkové schéma očkování většiny (tj. 95,2 %) dětí vakcínami se zvířecími přetříděnými lidskými rotaviry vyvolává sérové IgA protilátky již 14 dní po kompletní imunizaci. Pozoruje se významně vyšší 86-90% sérokonverze stanovená jako 3-4násobný nárůst neutralizačních protilátek vůči rodičovskému zvířecímu rotaviru než sérokonverze specifická vůči sérotypově odlišným lidským G proteinům (G1-G4). I tak se pozoruje ochranný účinek očkování těch dětí, které mají nízké nebo žádné hladiny neutralizačních sérových protilátek vůči sérotypově odlišným lidským rotavirům.
Multivalentní vakcíny zvířecích rekombinant přetříděných lidskými rotaviry zajišťují významně vyšší ochranný účinek než jednotlivě nebo vícenásobně přetříděné monovalentní vakcíny...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinační sérokonverze a geometrického průměru titrů sérových IgA (14-42 dní po kompletní imunizaci proti rotavirovým nákazám)

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Dynamika vývoje sérových IgA protilátek naznačuje jejich relativně krátkodobou roční perzistenci. Ve druhém roce se titr protilátek snižuje zhruba o polovinu a s tím klesá i sérokonverze. Přesto postvakcinační ochranný účinek přetrvává minimálně po dobu prvních dvou let.
Vyšší geometrické průměry titrů sérových IgA (197,2 U/ml) a sérokonverze (86,5%) byly pozorovány u evropských dětí očkovaných ve věku 2-5 měsíců na rozdíl od jihoamerických dětí (GMT 102,6 U/ml, 76,8% sérokonverze) očkovaných ve věku 2-4 měsíců. 

Protektivní účinnost obsah

Studijně se protektivní účinnost očkování hodnotila v různých systémech skórování akutní rotavirové gastroenteritidy, např. Vesikuriho nebo Clarkovo. Nejvyšší skóre přiřazené závažným diaroickým onemocněním se vztahovalo k délce doby trvání průjmu (déle než 3, 6 nebo 8 dní) nebo zvracení (déle než 2-3 dny, případně 6 dní), v četnosti stolice během 24 hodin (četnost vyšší než 5, 6 nebo 8krát denně), dehydrataci, zvýšené teplotě (vyšší než 38,6-38,9 °C), potřeby lékařské pomoci (pohotovost nebo hospitalizace). Každý případ rotavirové gastroenteritidy musel být laboratorně potvrzen přítomností rotavirů ve stolici. Délka doby sledování incidence akutní gastroenteritidy očkovaných a neočkovaných dětí nebyla delší než dva roky...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled dvouleté protektivní účinnosti očkování komerčními vakcínami

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence obsah

Perzistence protektivní účinnosti očkování současnou zvířecí přetříděnou WC3-PV nebo lidskou RIX4414 vakcínou byla sledována výhradně jen ve dvou rotavirových sezónách, tj. dva roky po kompletní imunizaci. Přestože se ve druhé sezóně postvakcinační ochrana vůči jakýmkoli rotavirovým nákazám snížila o 10-20 %, dvouletá incidence těžkých rotavirových gastroenteritid zůstala nízká...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Kontraindikace obsah  

Děti s akutním horečnatým onemocněním by neměly být očkovány minimálně do dvou týdnů po úplném vyléčení. Existuje-li přecitlivělost alespoň na jednu ze složek vakcíny (antibiotika), nebo intolerance fruktózy, malabsorpce glukózy a galaktózy případně sacharidová insuficience (vakcíny mohou obsahovat sacharózu a sorbitol), očkování je kontraindikované.
Pokud po očkování dojde ke vzniku komplikací, pak další podání dávky je kontraindikováno do té doby, dokud nejsou vyjasněny příčiny této komplikace.
Akutní průjmové onemocnění nebo zvracení představuje dočasnou kontraindikaci a očkování se odkládá do doby stabilizace zdravotního stavu.
Intususcepce v anamnéze, vrozená malformace gastrointestinálního traktu, která by mohla být predisponována ke vzniku intususcepce, se považují za kontraindikaci.
Novorozencům a kojencům se změněnou imunitou, např. SCID, primární imunodeficience, transplantace jater nebo ledvin, imunosupresivní léčba, leukémie, lymfomy nebo jiné neoplazie, postihující kostní dřeň nebo lymfatický systém, HIV pozitivita nebo případně HIV negativita u HIV pozitivních matek, je očkování proti rotavirovým nákazám kontraindikováno.
Neúplně očkované děti starší osmi měsíců nelze dále očkovat, neboť schází klinické údaje o jeho bezpečnosti a existuje minimálně teoretické riziko vzniku závažných nežádoucích účinků (především zvýšená četnost postvakcinační horečky).
Dětem starším 8 měsíců a dospělým se toto očkování nedoporučuje, neboť schází klinické údaje.

Upozornění obsah  

Před očkováním se doporučuje zhodnotit zdravotní stav očkovaného dítěte. Je-li třeba, očkování se odloží do té doby, dokud to jeho zdravotní stav neumožní.
Očkování proti rotavirovým nákazám nechrání vůči gastroenteritidám způsobenými jinými patogeny, než jsou rotaviry.
Postexpoziční rotavirové očkování nebylo klinicky hodnoceno.
Zda očkovat děti s chronickými gastroenteritidami nebo poruchou růstu se klinicky nehodnotilo. V těchto situacích by se mělo očkování provádět výhradně jen tehdy, je-li jeho prospěch významně vyšší než riziko postvakcinačních nežádoucích účinků nebo komplikací akutní rotavirové gastroenteritidy.
Celé schéma očkování se musí provádět výhradně jednou zvolenou vakcínou, nedoporučuje se zaměňovat obě komerčně dostupné vakcíny, neboť nejsou k dispozici klinické údaje kombinovaného schématu očkování.
Přestože se pozorovala interference mateřských protilátek s tvorbou protilátek specifických vůči vakcinačním rotavirům, účinnost kompletního očkování zůstává vysoká.
Nedonošené děti, narozené mezi 25. až 36. týdnem těhotenství, lze očkovat proti rotavirovým nákazám shodně jako ostatní novorozence, tzn. první dávku lze podat nejpozději do 15. týdne věku. Přestože nemusí být postvakcinační humorální imunitní odpověď ve shodě s ostatními novorozenci...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Interakce obsah  

Česká legislativa umožňuje očkovat proti rotavirovým nákazám souběžně s jiným očkováním. V některých situacích může být prospěšnější oddělené očkování (zejména tehdy, očekává-li se snížená postvakcinační imunitní odpověď zdravotně stigmatizovaného jedince) s minimálními intervaly dvou týdnů, případně čtyř týdnů po očkování živými vakcínami. Nesmí se míchat s jinými léčivy nebo vakcínami v jedné injekční stříkačce.
Očkování proti rotavirovým nákazám by se nemělo provádět dříve než 42 dní po podání krevního derivátu nebo imunoglobulinů. Tento interval lze zkrátit tak, aby první vakcinační dávka byla podána nejpozději do 15. týdne věku, případně maximálního věku deklarovaného výrobcem příslušné vakcíny. Podává-li se vakcína společně s imunoglobulinem nebo krevním derivátem v jeden den, může dojít ke snížené imunitní odpovědi a nejisté postvakcinační ochraně.

Těhotenství a laktace obsah  

Očkování proti rotavirovým nákazám není určeno pro dospělé osoby, proto nejsou žádné klinické údaje o očkování těhotných nebo kojících žen.

Zdravotně stigmatizované osoby obsah

Další informace najdete v prémiovém obsahu 

Nežádoucí účinky obsah  

Před registrací první komerční vakcíny RRV-TV (Rotashield) byla v klinických studiích výjimečně pozorována intususcepce, tj. u pěti z celkového počtu 11 000 zařazených kompletně očkovaných dětí. Navíc výskyt nebyl významně vyšší než u dětí, kterým se podávalo placebo (1/4 500 dětí). Intususcepce byla pozorována výhradně do sedmi dní po podání druhé nebo třetí dávky. Po roční plošné imunizaci asi jednoho milionu amerických dětí bylo v systému hlášení nežádoucích účinků registrováno 15 případů postvakcinační intususcepce. Vzhledem k tomu, že se tento počet hodnotil jako neobvykle vysoký, byla v té době distribuce vakcíny pozastavena do vyjasnění relativního rizika intususcepce ve vztahu k očkování proti rotavirovým nákazám.
Studie případů a kontrol prokázala relativně vysoké riziko vzniku intususcepce ve vysoce pravděpodobném vztahu s očkováním dětí první dávkou a v silném vztahu s druhou dávkou rotavirové vakcíny. Riziko intususcepce klesá s postvakcinačním časem, tj. nejvyšší bylo pozorováno do 7 dní a nízké maximálně 15 dní po očkování. Odhadovalo se, že postvakcinační intususcepce se objevuje s četností jeden případ na 5 000-10 000 očkovaných dětí...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Doba použitelnosti a skladování obsah

Lyofilizovaná rotavirová vakcína RIX4414 má dobu použitelnosti 36 měsíců, zatímco tekutá vakcína WC3-PV 24 měsíců, je-li skladována v lednici v neporušeném obalu při teplotě od +2 °C do +8 °C. Vakcínu RIX4414 lze používat ještě jeden týden za podmínek skladování při teplotě do 37 °C. Po rozpuštění ve vhodném rozpouštědle (dodávaném výrobcem) vznikne bílá suspenze. Rekonstituovaná vakcína by se sice měla spotřebovat bezprostředně, ne však později než 24 hodin po rekonstituci, není-li uchovávána při teplotě vyšší než 25 °C.
Vakcína WC3-PV se používá bezprostředně po otevření vnitřního obalu.

Literatura obsah  

Zdroj: Petráš M, Lesná IK. Manuál očkování 2010, 3.vydání, leden 2010 ©Marek Petráš, pp 497-522

Kompletní literární odkazy jsou v prémiovém obsahu.

Další informace najdete v prémiovém obsahu