Očkování a alergie II

Jak postupovat v očkování u osob se známou (případně i neznámou) přecitlivělostí na některou ze složek vakcíny? V předchozím díle (Očkování a alergie) byly vyjmenovány všechny potenciální alergeny ve vakcínách a složky s reaktogenním potenciálem. V tomto díle se zaměříme na možnosti minimalizovat nežádoucí účinky u osob s přecitlivělostí.

Diagnostika těžkých postvakcinačních reakcí
Jedním z významných ukazatelů anafylaktické reakce je hladina MCT (tj. sérová hladina mastocytové tryptázy) [Michalska-Krzanowska 2012]. Bohužel stále schází prediktivní hodnota sérové MCT, která by určila riziko vzniku anafylaktické reakce po očkování. Autoři původního článku [Nilsson 2017] doporučují stanovit sérovou MCT během 2 hodin po vzniku systémové postvakcinační reakce a následně minimálně po 48 hodinách. Dojde-li k významnému nárůstu, pak lze předpokládat hypersenzitivní reakci zprostředkovanou mastocyty (neboli žírnými buňkami). 
Existuje-li podezření, že jedinec má přecitlivělost na některou ze složek vakcíny, je vhodné identifikovat příslušný alergen. Stávající poznatky jsou dosud velmi omezené a testování alergie před očkováním (jako použití kožních testů nebo specifických sérologických stanovení IgE) nepomáhají spolehlivě určit či vyloučit alergickou reakci na příslušné očkování. Proto se obecně nedoporučují. Objeví-li se však postvakcinační reakce, je vhodné se soustředit na stanovení specifických IgE vůči ovalbuminu (vaječným proteinům), želatině, latexu nebo kvasinkovým proteinům. V takovém případě je vhodné provést i kožní test. Je však třeba upozornit na limity kožního testu, neboť schází údaje o citlivosti a specifičnosti kožního testu na vakcíny s ohledem na aplikovanou koncentraci. Leckdy se tak odpověď kožního testu stává nespolehlivá [Kelso 2013].

Schéma - kožní test přecitlivělosti na některou ze složek vakcíny
 

Lokální reakci ne-bezprostředního charakteru, včetně kontaktní dermatitidy nebo podkožních uzlíků, jako hypersenzitivity 4. typu vůči konzervans, hlinitým minerálům nebo antibiotikům lze hodnotit pomocí náplastí. I když toto testování není pro další postup očkování rozhodující, může případně přispět k volbě alternativních vakcín, jsou-li k dispozici. K tomu byly navrženy náplasťové testy s 2% hexahydrátem chloridu hlinitého a elementárním hliníkem [Bruze 2008]. Odpověď by se měla odečítat po 3 nebo 4 dnech a po jednom týdnu [Netterlid 2009].
Kontaktní hypersenzitivita vůči hlinitým solím byla potvrzena u 77 % dětí, které měly po dětském očkování podkožní uzlíky [Bergfors 2003]. Podkožní uzlíky mohou perzistovat u některých jedinců po dobu několika měsíců až let, než kompletně vymizí [Bergfors 2013].

Jak očkovat osoby se známou přecitlivělostí?
Pacienti, kteří měli anafylaxi nebo jinou závažnou nežádoucí příhodu po očkování, by neměli být dále očkováni stejnou vakcínou do té doby, než bude objasněna příčina této příhody. Nicméně chybnými kontraindikacemi se stává:

1. lokální reakce na antibiotika
2. opožděné reakce na thiomersal nebo hlinité soli
3. atopie
4. rodinná anamnéza alergie nebo astmatu

V případě očkování osob s relativně vzácným onemocnění - mastocytóza - se dle autorů článku doporučuje provádět pouze oddělené očkování, tj. podávat jen jednu vakcínu v jeden den (nikoli souběžné očkování více než dvěma vakcínami) a následně sledovat stav alespoň prvních 30 minut po očkování.
Je-li třeba očkovat jedince se známou závažnou reakcí či anafylaxí na některou ze složek vakcíny, lze využít dvou pragmatických postupů (i bez dostatečného jednoznačného důkazu o lepší bezpečnosti a účinnosti).
První postup je splitové nebo také frakcionované očkování. Tento postup vychází z předpokladu, že menší dávka může být jedincem lépe tolerována než plná dávka. Nebyla-li kožním testem prokázána pozitivita na vakcínu, pak se nejprve podá jedna desetina dávka a po následujících 30 minutách se podá zbývající část dávky (tj. 90 %).
Druhý postup je tzv. rychlá desenzibilizace, neboli očkování založené na podávání postupně se zvyšujících dávek. Princip tohoto postupu vychází z toho, že jedinec s přecitlivělostí má šanci si vytvořit určitou toleranci k příslušnému alergenu díky postupně se zvyšující dávce. Každá dávka se podává v intervalu 15-30 minut, přičemž se zahajuje s dávkou 0,05 ml ředěnou v poměru 1:10. Následují dávky 0,05 ml, 0,1 ml 0,15 ml a 0,2 ml neředěné vakcíny [Kelso 2012]. Postup rychlé desenzibilizace se musí provádět při krátkodobé hospitalizaci.

Literatura

Další informace najdete v prémiovém obsahu