Pásový opar nová vakcína

Na jaře letošního roku byla v Evropě registrována nová vakcína pro pásovému oparu - Shingrix (HZ/su) od výrobce GSK. Sice registrace v Evropské regionu nebyla tou první, nicméně se očekává, že tato vakcína bude mít dokonce vyšší dopad v obecné populaci starších 50 let než stávající živá vakcína Zostavax od společnosti MSD, neboť klinická data tomu nasvědčují. Základní rozdíl spočívá v konstrukci této nové vakcíny, která je založena na glykoproteinu E tvořící obálku varicelového viru. Díky přídavným imunozesilovačům vakcína stimuluje nejen humorální imunitu (v podobě specifických protilátek) ale i buněčnou a to dominantně paměťovou. Díky tomu byla potvrzena relativně vysoká postvakcinační ochrana vůči pásovému oparu, která je vyšší než 90 % u starších 50 let, kteří zpravidla již mívají obecně sníženou imunitu. Dílčí daň si toto očkování vybírá v podobně snížené tolerance, která i tak zůstává stále akceptovatelnou. 
Zatímco očkování se živou vakcínou se provádí podáním pouze jedné dávky, kompletní imunizace s novou subjednotkovou vakcínou vyžaduje podání celkem 2 dávek v minimálně dvou-měsíčním intervalu.

Vakcína HZ/su (Shingrix)
Vakcína Shingrix je konstruována z rekombinantního glykoproteinu E (gE), který tvoří významnou část virové obálky, a kompozitního adjuvans označovaného jako AS01B. Rekombinantní glykoprotein se během kultivace vaječníkových buněk čínských křečků, které nesou jeho gen, secernuje do kultivačního média, odkud se dále izoluje a purifikuje do konečné podoby účinné vakcinační složky. Jedna dávka vakcíny o velikosti 0,5 ml obsahuje celkem 50 mcg glykoproteinu gE, který je v konečné podobě vakcíny  jako lyofilizát (tj. prášek). Molekulární velikost gE se pohybuje kolem 67-68 kDa. Tento protein se považuje za rozhodující pro vstup viru varicely do hostitelské buňky a jeho dalšího šíření mezi hostitelskými buňkami.
Před aplikací se vakcína musí rekonstituovat v roztoku, který tvoří dvě pomocné složky. Ty mají funkci zesilovače imunizačního účinku. Jednou z nich je saponin získaný jako rostlinný extrakt z Quillaja saponaria Molina (mydlokoru tupolistého), a protože se používá 21. frakce, je tento imunozesilovač označován jako QS-21. Druhou složku tvoří monofosforyl-lipid A (MLP) izolovaný ze Salmonella minnesota (kmene R595). Protože se jedná o sloučeniny ve vodě nerozpustné jsou zakomponovány do lipozomů, jako nosičů tvořených dioleoyl-fosfatidylcholinem (kolfosceril-oleát) a cholesterolem. Každý z imunozesilovačů je zastoupen 50 mcg/dávka. Účinná látka (gE v prášku) je stabilizována v sacharóze a obsahuje zbytkové množství polysorbátu 80 (smáčedlo) a soli: dihydrogenfosforečnan sodný a fosforečnan draselný z výroby. Rozpouštědlo tvořené imunozesilovači obsahuje jako pomocné látky sole: chlorid sodný, fosforečnan sodný, dihydrogenfosforečnan draselný a vodu na injekce.

Složení vakcíny

Imunogenita
Imunitní odpověď byla studijně měřena na základě postvakcinačních protilátek specifických vůči glykoproteinu E. Současně bylo potvrzeno, že existuje poměrně dobrá korelace těchto protilátek s protilátkami specifickými vůči varicela viru (anti-VZV). Pearsonův korelát mezi oběma typy protilátek byl blízký hodnotě 1 (tj. r = 0,92). Právě anti-VZV protilátky byly použity jako jeden z ukazatelů imunitní odpovědi po očkování živou VZL vakcínou (Zostavax). 
Kromě toho byla rovněž prokázána docela dobrá korelace mezi anti-gE protilátkami a virus neutralizačními protilátkami vůči VZV (Pearson korelační koeficient byl 0,72). Proto jako reprezentativní protilátky byly zvoleny anti-gE.

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Perzistence imunogenity
Dlouhodobé sledování postvakcinačních protilátek specifických vůči glykoproteinu E varicelového viru stejně jako buněčná imunita reprezentovaná CD4+ T-lymfocyty s minimálně 2 aktivačními znaky bylo vedeno u 119-129 starších 60 let (s převahou starších 70 let) po dobu 6 let [Chlíbek 2016, GSK 1437173A]. 
Sledování prokázalo relativně dobrou setrvalost, neboť ještě 6 let po aplikaci první dávky HZ/su byla průměrná hladina anti-gE protilátek minimálně 6krát vyšší než před očkováním. Také buněčná imunita dosahovala téměř 3násobné frekvence specifických CD4+ T-lymfocytů oproti jejich frekvenci před očkováním. I když byl zjištěn dílčí rozdíl mezi mladšími a staršími 70 let, nebyl nikterak podstatný a věk lze tak považovat za nevýznamný v setrvalosti jak humorální tak buněčné postvakcinační imunity. 
Tyto imunologické charakteristiky jsou jakýmsi příslibem ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Graf: Perzistence humorální a buněčné imunity (9 let)

Imunogenita s ohledem na věkovou skupinu
Sérokonverze určená k séropozitivní mezi stanovené hodnotou 97 mIU/mL sérových protilátek specifických vůči gE ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Míra vakcinační odpovědi měřená jak protilátkami tak T-lymfocyty potvrdila očekávaný jev, tj. s časem proporce jedinců se 4-násobným nárůstem protilátek nebo s 2-násobným nárůstem četnosti CD4+[2] T-lymfocytů oproti stavu před očkováním postupně klesala a nejnižší byla po více jak 3 letech. Humorální VRR byla vyšší než buněčná. Buněčná VRR prozradila, že jedinci starší 70 let ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Graf: Vývoj míry vakcinační odpovědi (VRR) v závislosti na věkové skupině a délce doby po očkování

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita subkutánní a intramuskulární aplikace
I když výrobcem doporučený způsob podání je intramuskulární aplikace, v malé klinické studii byla ověřována také imunitní odpověď po subkutánním podání vakcíny HZ/su [Vink 2017]. Celkem 60 osobám starším 50 let byla vakcína HZ/su aplikována buď intramuskulárně nebo subkutánně ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita různá schémata 0-2, 0-6 a 0-12
Zda může být imunitní odpověď očkování s HZ/su vakcínou závislá na délce intervalu mezi oběma dávkami se pokusila objasnit studie vedená u 343 dospělých starších 50 let [Lal 2018]. Základní 2měsíční interval byl konfrontován s prodlouženým na 6 a 12 měsíců. Všechny tři skupiny subjektů byly rovnoměrně rozděleny do přibližně stejných skupin (v poměru 1:1:1)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita po předešlém očkování se živou VZL vakcínou
Imunitní odpověď dvou-dávkového očkování s vakcínou HZ/su byla ověřována u osob starších 65 let, které byly dříve (déle než před 5 lety) očkovány živou vakcínou proti pásovému oparu (ZVL). Tato odpověď byla srovnávána s nově očkovanými [Grupping 2017]...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita u jedinců s předešlým HZ
Ukázalo se, že i jedinci, kteří měli v minulosti pásový opar mohou dobře odpovídat na nové očkování s vakcínou HZ/su [GSK ZOSTER-033 2014]. Geometrický průměr koncentrací protilátek specifických vůči gE stoupl 1 měsíc po očkování zhruba 25,6krát ...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita u mladších (18-30 let)
Imunitní odpověď vakcíny HZ/su byla ověřována na malém souboru 20 jedinců ve věku 18-30 let a 50-69 let v poměru 1:1...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Imunogenita souběžného očkování
Současné podávání první dávky HZ/su s polysacharidovou pneumokokovou vakcínou vyvolalo srovnatelnou humorální imunitní odpověď jak vůči glykoproteinu E tak vůči 12 vybraným pneumokokovým sérotypům (měřenou opsonofagocytární aktivitou)...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Rozdílná imunita subjednotkové HZ/su a živé VZL vakcíny
Imunitní odpověď po očkování se živou vakcínou ZVL a subjednotkovou vakcínou HZ/su byla sledována u 160 očkovaných ve věku 50-85 let...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Protektivní účinnost
Byly provedeny dvě velké klinické studie, ve kterých byly zařazeny subjekty starší 50 let, případně starší 70 let. Studie označená ZOE-50 zahrnovala subjekty starší 50 let [Lal 2015], zatímco studie ZOE-70 výhradně jen starší 70 let [Cunningham 2016]. Obě studie byly prováděny metodologicky stejně, proto výsledky byl možné sloučit do jediného závěru...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Charakteristika obou studií

Obě studie byly dvojitě zaslepené a randomizované. Jako placebo se požíval fyziologický roztok (NaCl), který byl ale od vakcíny odlišitelný. Zaslepení se tedy provedlo jiným lékařem, který jen vakcínu aplikoval, ale nebyl zkoušejícím lékařem, který hodnotil výskyt pásového oparu.
Základním ukazatelem účinnosti vakcíny byl výskyt pásového oparu. Ten se hodnotil klinicky, jako podezření (s projevy unilaterální vyrážky doprovázené bolestivostí - allodynie, puritus nebo jiná citlivost). Každý takový případ podezření se potvrzoval laboratorně metodou PCR s limitem detekovatelnosti >10 kopií VZV DNA. V případě, že scházel vzorek k laboratornímu průkazu, případ podezření byl podstoupen odborné komisi (HZAC - HZ Adjudication Committee), která rozhodla o tom, zda bude případ klasifikován jako prokázaný či nikoli. Prokázaný případ byl jen ten, pokud o něm bylo jednomyslně rozhodnuto celou komisí skládající se ze 3-5 členů...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled výsledků účinnosti očkování vůči PHN v závislosti na věku očkovance

*) poolovaná data (ZOE-50 a ZOE-70)

Zda první dávka může být dostatečně ochranná vůči vzniku pásového oparu není z dostupných dat zcela zřejmé. Malá analýza naznačila, že během období mezi oběma dávkami (tj. po aplikaci první dávky) jen 2 očkovaní onemocněli, zatímco mezi neočkovanými jich bylo 20. Účinnost tak dosahovala 90,8 % (62,1-99,0 %). Je však třeba podotknout, že během 76 dní bylo ve skupině neočkovaných asi 1,4 krát více případů HZ než odpovídalo průměrnému výskytu ve stejné skupině během celého období sledování. Proto odhadovaná účinnost jedné dávky HZ/su nemusí odpovídat skutečnosti...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Účinnost u jedinců s předešlým HZ
Během sledování výskytu pásového oparu se během 14 měsíců objevilo 9 případů u 6 očkovaných z celkového počtu 96 (tj. 6,3 %), což byl významně vyšší výskyt než bylo dosud publikováno (tj. 6,2 % rekurencí během 7,3 let). Toto zjištění nelze zatím dostatečně dobře interpretovat, neboť nebylo prováděno laboratorní potvrzení zjištěných klinicky diagnostikovaných případů a scházela kontrolní skupina pro ověření [GSK ZOSTER-033 2014].

Epidemiologická účinnost 
Dosud schází vakcinační účinnost stanovená z epidemiologických dat v obecné populaci. Z dostupných dat získaných z klinických studií lze odhadnout účinnost na základě tzv. klinicky potvrzených případů pásového oparu bez laboratorního nebo “komisního” ověření, tj. odhad účinnosti na základě tzv. možných případů. Ve studii ZOE-50 bylo potvrzeno pouze 6 případů pásového oparu z celkem 78 případů podezření a ve studii ZOE-70 23 případů ze 72 případů podezření. I přes vyšší počet případů podezření u neočkovaných v obou studiích, klesla účinnost očkování z 97 % (94-99 %) na 76 % (70-81 %) u starších 50 let a z 90 % (84-93 %) na 77 % (70-82 %) u starších 70 let. Odhad byl proveden z hrubého poměru šancí případů v očkované a neočkované skupině za předpokladu, že všichni byli sledováni stejnou dobu. I přes pokles protektivní účinnosti, lze stále očekávat velmi dobrý dopad očkování s vakcínou HZ/su v obecné populaci. 

Očkování stigmatizovaných

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Nežádoucí účinky po očkování
Ve studiích bylo očkováno celkem 17.204 jedinců a bylo podáno celkem 30.234 dávek.
Nejčastěji byla zaznamenávána bolest v místě vpichu (78 % očkovaných). Ze systémových reakcí očkovaní zaznamenávali nejčastěji bolest svalů (myalgii) - 45 %, únavu - 45 % a bolest hlavy - 38 %. Ukázalo se, že druhá dávka bývá o něco málo reaktogennější než první dávka. Dokonce druhá dávka vykazovala četnější výskyt nežádoucích účinků těžší intenzity (14 % očkovaných) než první dávka (12 %) u mladších 70 let. Naopak nižší četnost jakýchkoli nežádoucích příhod se pozorovala u starších 70 let oproti mladším a to zejména ve výskytu celkových reakcí, tj. 43 % u starších 70 let a 59 % u mladších 70 let.
Oproti placebu očkování s vakcínou HZ/su vykazovali více než 2x vyšší výskyt svědění v místě vpichu, malátnost, bolest, lokální teplot v místě vpichu. Výskyt reakcí byl zpravidla časný a obvykle do 3 dní vymizel.
Očkování osob, které měly v minulosti pásový opar, bylo dobře tolerováno a nebyl zjištěn zvýšený výskyt nežádoucích účinků jakékoli intenzity či závažnosti [GSK ZOSTER-033 2014]...

Další informace najdete v prémiovém obsahu

Tabulka: Přehled postvakcinačních nežádoucích účinků

Literatura

Další informace najdete v prémiovém obsahu